学术讨论—胆管良性狭窄内镜处理亚太共识.pptx

2017胆管良性狭窄胆管良性狭窄(xizhi)(xizhi)内镜处理亚太共内镜处理亚太共识识第一页，共三十九页。共识(n sh)制定背景良性胆道狭窄（benign biliary stricture，BBS）的主要治疗目标是缓解胆道梗阻、保持长期胆管通畅及维护肝脏功能。内镜下治疗已成为大多数BBS的一线(yxin)治疗方法，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）扩张胆管狭窄段并联合胆道支架置入治疗可起到较好的胆道引流效果。内镜下干预的有效性、治疗成功率及后果与BBS的特异病因、是否选用了恰当的内镜治疗技术、附件和支架有关；一些新技术也被开发出来以进一步提高内镜治疗的疗效。为此，亚太ERCP联盟（APEC）制订了这一共识意见与指南（以下简称为“共识意见”），旨在为BBS的内镜下处理提供更好的临床决策支持并规范相关的内镜诊疗技术。第二页，共三十九页。内容(nirng)诊断治疗原则(yunz)共识细则第三页，共三十九页。病因学1.BBS的病因众多，最常见的是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄的病因众多，最常见的是外科术后胆管损伤与慢性炎性狭窄（2+，B）。BBS的病因不同，常由胆道外科术后损伤、慢性胰腺炎和慢性胆管病变(bngbin)（如原发性或继发性硬化性胆管炎等）所引起。第四页，共三十九页。第五页，共三十九页。诊断(zhndun)（2）BBS的诊断需慎重结合的诊断需慎重结合(jih)(jih)病史回顾、断层影像学及内镜检查病史回顾、断层影像学及内镜检查结果进行综合判断，推荐行胆管细胞学检查或活组织检查并结合结果进行综合判断，推荐行胆管细胞学检查或活组织检查并结合(jih)(jih)长期临床随访加以确诊（，）。长期临床随访加以确诊（，）。第六页，共三十九页。确诊需要(xyo)结合病史回顾、实验室检查、腹部断层影像学检查及其他先进的胆管影像检查技术。详尽的病史回顾有助于对胆管狭窄的鉴别诊断。断层影像学检查与超声内镜是胆道狭窄首选的初诊检查方法，而ERCP下组织获取和超声内镜引导下细针抽吸活组织检查是唯一可提供细胞组织学诊断的途径。ERCP胆管细胞刷检和（或）经乳头胆管活组织检查诊断胆道狭窄的特异度较高，而敏感度却较低。第七页，共三十九页。当刷检细胞学检查和经乳头胆管活组织检查结果不明确时，需应用其他技术（包括荧光原位杂交、超声内镜引导下细针抽吸活组织检查、胆管内超声、经口胆道镜和共聚焦显微内镜等）以提高诊断率。另外，还需要临床随访至少个月以上(yshng)且无恶性进展证据以支持良性狭窄的诊断。第八页，共三十九页。（）（）ERCP术前需行非侵入性影像术前需行非侵入性影像(yn xin)(yn xin)检查检查MRCP和和CT，其可在其可在ERCP术前提供有用的诊疗路径及明确诊疗计划（术前提供有用的诊疗路径及明确诊疗计划（+，）。，）。第九页，共三十九页。MRCP作为一种非侵入性检查方法，能提供如同胆管造影一样的高质量胆管成像，已被越来越多地应用(yngyng)于胆道狭窄的ERCP术前评估。BBS在MRCP上通常表现为规则、对称的短节段性狭窄，而恶性狭窄通常表现为不规则、非对称的长节段性狭窄（尤其14mm时）。荟萃分析表明MRCP评估肝移植术后胆道狭窄具有较高的敏感度和特异度。第十页，共三十九页。内镜治疗(zhlio)的作用（4）对于大多数内镜可到达十二指肠主乳头的）对于大多数内镜可到达十二指肠主乳头的BBS患者患者(hunzh)(hunzh)而言，而言，ERCP是首选的介入治疗方法（，）。是首选的介入治疗方法（，）。第十一页，共三十九页。长期随访研究显示内镜治疗BBS安全、有效、微创且可重复进行，在大多数BBS中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案。标准的内镜治疗技术包括采用气囊或探条扩张狭窄段胆管并继以置入多根塑料支架，但塑料支架需定期更换，疗程长达12个月以维持(wich)胆管通畅。全覆膜自膨胀式金属支架（FCSEMS）的安全性和成功率高、置入方便且内镜治疗次数较少。第十二页，共三十九页。经皮胆道介入(jir)适用于手术后胃肠解剖结构改变或内镜无法到达十二指肠乳头（如RouXen胃旁路手术和胆肠吻合术史者）而无法行内镜治疗者;手术治疗则可用于胆管完全截断或内镜和经皮介入失败者。第十三页，共三十九页。术前准备(zhnbi)（）术前预防性抗生素治疗应有选择的用于部分患者，如复（）术前预防性抗生素治疗应有选择的用于部分患者，如复杂的肝门部胆管杂的肝门部胆管(dngun)(dngun)狭窄、肝移植术后和原发性硬化性胆管狭窄、肝移植术后和原发性硬化性胆管(dngun)(dngun)炎（炎（PSC）患者（，）。）患者（，）。第十四页，共三十九页。早期一篇纳入了项RCT研究的荟萃分析显示，ERCP术前预防性抗生素治疗并不能显著降低胆管炎和菌血症的发生率。不推荐于ERCP术前常规应用抗生素。胆管引流不完全与ERCP术后感染风险的增加相关，常见于存在复杂(fz)的、胆管多发性狭窄的情况下（如肝移植术后胆道狭窄和PSC）。由于长时间的器械交换操作（如刷检细胞学、活组织检查、气囊扩张、胆道镜和胆管内超声检查），PSC患者较非PSC患者ERCP术后胆管炎的发生率更高。第十五页，共三十九页。对胆道梗阻进行充分引流是降低(jingd)ERCP术后胆管炎的根本。因而，对胆道梗阻且预期胆管引流不充分者推荐预防性抗生素治疗；抗菌谱应覆盖胆道菌群，如肠道革兰阴性菌、肠球菌和假单胞菌。第十六页，共三十九页。胆管(dngun)插管（6）以导丝超选并通过胆管狭窄需要内镜操作医师及其助）以导丝超选并通过胆管狭窄需要内镜操作医师及其助手具备手具备(jbi)(jbi)一定的操作技巧并选用合适的导管及导丝（，一定的操作技巧并选用合适的导管及导丝（，）。）。第十七页，共三十九页。在尝试以导丝通过狭窄段时最常用的仍然(rngrn)是标准的0.035英寸亲水导丝;对严重和复杂的胆管狭窄则可能需选用直径更细、操作性更佳（如0.025、0.021和0.018英寸）、先端部成角或直头的导丝；辅助方法：如球囊充盈后拖曳法、Spyglass胆道镜辅助的导丝插入法。第十八页，共三十九页。狭窄(xizhi)扩张（7）在处理严重的）在处理严重的BBS时常需要以柱状气囊时常需要以柱状气囊(qnng)(qnng)或探条逐级或探条逐级递增式扩张，但在胆管外科术后早期阶段行扩张时应极其谨慎递增式扩张，但在胆管外科术后早期阶段行扩张时应极其谨慎（，）。（，）。第十九页，共三十九页。扩张气囊在线透视及导丝引导下置于狭窄段后，建议维持充分扩张30-60S或直至线透视下狭窄段的腰部消失。对胆管外科术后早期（周以内(y ni)）出现的胆管狭窄应避免行强力扩张以减少胆管撕裂和继发胆漏的风险。第二十页，共三十九页。（8）BBS单行柱状气囊扩张而不继以后续支架单行柱状气囊扩张而不继以后续支架(zhji)(zhji)置入治疗置入治疗与狭窄的高复发率相关（，）。与狭窄的高复发率相关（，）。第二十一页，共三十九页。支架(zhji)置入（9）并列放置多根塑料支架最长至年、采用逐次递增置入的支架）并列放置多根塑料支架最长至年、采用逐次递增置入的支架数量或一次性置入尽可能多数量的支架，已成为目前大多数数量或一次性置入尽可能多数量的支架，已成为目前大多数BBS的标的标准治疗准治疗(zhlio)(zhlio)方案（，）方案（，）。适用于非肝门部的肝外胆管良性狭窄、内镜能到达十二指肠乳头且愿意接受多次内镜治疗的患者。第二十二页，共三十九页。（10）非覆膜自膨胀式金属支架不应被用于治疗）非覆膜自膨胀式金属支架不应被用于治疗BBS或不明性质的胆或不明性质的胆道狭窄（，）。道狭窄（，）。相较于FCSEMS而言，非覆膜或部分覆膜自膨胀式金属支架在放置一定时间后，活性组织可通过网眼长入支架腔内并可能(knng)导致支架被包埋，从而使其无法经内镜下拔除；不推荐应用非覆膜自膨胀式金属支架治疗BBS或不明性质的胆道狭窄。第二十三页，共三十九页。（11）在）在BBS（如肝移植术后胆管吻合口狭窄）的治疗中，置入（如肝移植术后胆管吻合口狭窄）的治疗中，置入FCSEMS与置入多根塑料支架相比，疗效相似，但所需的治疗次数更与置入多根塑料支架相比，疗效相似，但所需的治疗次数更少，支架所需留置的时间更短（，）。少，支架所需留置的时间更短（，）。由于肝门部狭窄对内镜下支架治疗的反应相对较差，且覆膜自膨胀式金属支架越过肝门部胆管分叉时可能会妨碍未置入支架的对侧胆管的引流，故建议覆膜自膨胀式金属支架仅适用于非肝门部BBS。最近发表的研究(ynji)结果显示在肝移植术后胆管吻合口狭窄中置入FCSEMS约个月可达到理想的疗效，而慢性胰腺炎或胆囊切除术后引起的胆管狭窄则支架需要留置的时间更长。第二十四页，共三十九页。（12）为提高）为提高FCSEMS的疗效，应尽可能采取措施预防支架移位（的疗效，应尽可能采取措施预防支架移位（，）。，）。研究显示FCSEMS内置入双猪尾塑料支架进行锚定，相对(xingdu)于单纯置入FCSEMS而言是一种简单、安全、有效的治疗策略，可显著降低支架移位率并延长支架在位时间。第二十五页，共三十九页。经皮介入(jir)（13）ERCP失败后需采用经皮胆管穿刺行失败后需采用经皮胆管穿刺行“对接对接”技术或胃肠改道技术或胃肠改道术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮胆道引流可能是有用的方法术后内镜无法到达十二指肠乳头时，经皮胆道引流可能是有用的方法（，）。（，）。适用于胃流出道梗阻、十二指肠支架在位或手术(shush)解剖结构改变者（如RouXenY肝空肠吻合术），内镜常无法到达主乳头。第二十六页，共三十九页。外科手术（14）在胆管完全截断或被结扎而）在胆管完全截断或被结扎而ERCP治疗失败的部分病例中，治疗失败的部分病例中，外科手术是一种有效的治疗选择（，）。外科手术是一种有效的治疗选择（，）。当胆道完全梗阻或被结扎时，内镜或经皮治疗不能有效地重建生理性胆汁引流，需采用手术进行修复。手术干预亦适用于内镜处理无效的或难治性BBS患者，尤其是慢性胰腺炎或肝移植术后非吻合口狭窄者。一项前瞻性的随访研究发现，慢性胰腺炎伴胰头实质钙化(gihu)者采用标准内镜治疗的失败风险较其他慢性胰腺炎患者增加了17倍。第二十七页，共三十九页。创新(chungxn)技术（15）一些）一些(yxi)(yxi)新技术（如磁铁压迫胆管再通术、胆管射频消融新技术（如磁铁压迫胆管再通术、胆管射频消融术和胆管内生物可降解支架置入术）在部分经传统内镜或经皮介术和胆管内生物可降解支架置入术）在部分经传统内镜或经皮介入治疗失败者中可能具有潜在的应用价值（，）。入治疗失败者中可能具有潜在的应用价值（，）。第二十八页，共三十九页。特殊病因(bngyn)导致的BBS肝移植术后（16）ERCP治疗是胆管吻合口狭窄和局灶性非吻合口胆管狭治疗是胆管吻合口狭窄和局灶性非吻合口胆管狭窄患者的一线治疗方法，尽早采取内镜下治疗效果窄患者的一线治疗方法，尽早采取内镜下治疗效果(xiogu)(xiogu)更更佳（，）。佳（，）。局灶性非吻合口胆管狭窄位于吻合口近端至少5mm以上，特征性地表现为肝内外胆管多发性狭窄，常反复形成胆泥或胆栓。相对于较早期发生的局灶性非吻合口胆管狭窄（肝移植术后年内发生），迟发性局灶性非吻合口胆管狭窄（肝移植术后超过年发生的）更多见于外周胆管分支。第二十九页，共三十九页。外科手术损伤(snshng)（17）内镜下胆道支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效）内镜下胆道支架置入是治疗外科术后胆管狭窄的有效(yuxio)(yuxio)方法，远期疗效满意且与外科修复的疗效具有可比性方法，远期疗效满意且与外科修复的疗效具有可比性（，）。（，）。内镜下行胆管狭窄扩张、继以置入多根大管径塑料支架（每个月更换次直至年）已成为一种手术的替代疗法。第三十页，共三十九页。慢性(mn xng)胰腺炎（18）采用）采用FCSEMS治疗慢性胰腺炎相关性治疗慢性胰腺炎相关性BBS可获得较好的狭窄可获得较好的狭窄缓解率（，）。缓解率（，）。内镜下治疗慢性胰腺炎相关性胆总管狭窄较治疗其他类型的BBS更为困难，尤其当存在慢性胰腺炎合并胰腺组织钙化时。胆管内多根塑料支架置入被推荐用于解除胆道梗阻，而覆膜自膨胀(png zhng)式金属支架由于其直径较大，治疗所需次数更少而越来越多地被应用于治疗慢性胰腺炎相关性远端胆管狭窄。第三十一页，共三十九页。原发性硬化性胆管炎(PSC)（19）在）在PSC患者中，对良性狭窄与胆管癌进行鉴别诊断极为患者中，对良性狭窄与胆管癌进行鉴别诊断极为重要但具有挑战性（，）重要但具有挑战性（，）PSC是胆管癌的危险因素之一。荟萃分析显示，在PSC患者中内镜下胆管细胞刷检发现胆管癌的特异度高达97，但敏感度仅为43；胆道镜下活组织检查、刷检细胞学的原位荧光杂交检测和探头式的共聚焦激光显微(xin wi)内镜已被应用于临床，可能会提高胆管恶性病变的诊断敏感度。第三十二页，共三十九页。（20）对有症状的且存在胆管主要节段狭窄的）对有症状的且存在胆管主要节段狭窄的PSC患者，建议行患者，建议行ERCP 胆管狭窄柱状气囊或探条扩张治疗，也可同时行短期支架置入胆管狭窄柱状气囊或探条扩张治疗，也可同时行短期支架置入治疗（，）。治疗（，）。PSC特征性地表现为胆管进行性纤维化改变伴胆管多发性狭窄，可导致(dozh)黄疸、胆管炎、肝功能恶化和长期生存率降低。越来越多的证据支持对有症状的PSC患者行内镜治疗可有效解除梗阻并维护肝功能。有限的研究数据提示，PSC患者经内镜下对胆管主要节段狭窄行重复治疗后其生存期要长于预期。第三十三页，共三十九页。IgG4相关(xinggun)硬化性胆管炎（21）对）对I gG4相关性胆管狭窄患者而言，相关性胆管狭窄患者而言，ERCP胆道支架置入术胆道支架置入术可能是非必须的，除非出现严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎可能是非必须的，除非出现严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎（，）。（，）。对已确诊或高度怀疑IgG 4相关硬化性胆管炎的患者而言，皮质(pzh)类固醇是目前主要的治疗用药且在多数患者中达到了较好的疗效，免疫调节剂和生物治疗亦被报道有效。胆管引流仅适用于存在严重的梗阻性黄疸或急性胆管炎等部分患者，作为皮质类固醇治疗起效前的一种过渡治疗。第三十四页，共三十九页。胆肠吻合(wnh)口狭窄（22）在有经验的医生中，采用气囊小肠镜辅助行）在有经验的医生中，采用气囊小肠镜辅助行ERCP在治疗外科胃肠改道在治疗外科胃肠改道(gi do)(gi do)术后的良性胆管狭窄术后的良性胆管狭窄方面具有可接受的治疗成功率和并发症发生率（方面具有可接受的治疗成功率和并发症发生率（，）。，）。内镜下治疗手术后胃肠结构改变（如RouX-en-Y胃旁路手术、胆管空肠吻合术和胰十二指肠切除术）的BBS无疑是一个挑战。过去的10年间，单气囊和双气囊小肠镜的应用克服了胆管与胃肠吻合口之间距离所带来的问题。缩短型双气囊小肠镜的工作长度仅为152cm且与多数ERCP导管兼容，从而更适用于治疗这类患者。第三十五页，共三十九页。谢谢(xi xie)第三十六页，共三十九页。第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结2017胆管良性狭窄内镜处理亚太共识。长期随访研究(ynji)显示内镜治疗BBS安全、有效、微创且可重复进行，在大多数BBS中是缓解胆道梗阻的首选治疗方案。对严重和复杂的胆管狭窄则可能需选用直径更细、操作性更佳（如0.025、0.021和0.018英寸）、先端部成角或直头的导丝第三十九页，共三十九页。