卫生院院感各类制度.doc

水头镇卫生院院感相关制度目录
一、 消毒隔离制度
二、 清洁制度
三、 无菌操作制度
四、 安全注射制度
五、 手卫生制度
六、 抗菌药物使用管理制度
七、 医源性感染登记、暴发报告制度
八、 职业安全防护制度
九、 一次性医疗用品安全使用制度
十、 医疗废物管理制度
十一、 医院感染管理小组职责
十二、 医院管理专（兼）职人员职责
十三、 医院感染监测制度
十四、 医务人员职业暴露管理制度
十五、 医务人员暴露处置制度
十六、 环境卫生学监测制度
十七、 医疗废物处置意外事故应急预案
一、消毒隔离制度
1、 医护人员工作期间应穿戴整洁得工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。
2、 工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。
3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。
4、卫生员使用得清洁工具与其她场所得工具，应严格分开。
5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。
6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，卫生院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。
7、严格执行卫生院污水排放标准得规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，卫生院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。
8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。
9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官得医疗用品必须灭菌；接触完整得皮肤与黏膜得器械与用品必须消毒。
10、传染病患者污染得环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。
11、严格区分生活垃圾与医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。
12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。
二、清洁制度
为做好卫生院卫生保洁工作，营造干净舒适得就医环境，特制定本制度。
一、工作职责
（一）各科室人员负责各自科室室内卫生。护理人员负责病房室内卫生。
（二）保洁员负责大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层与卫生间、厕所得卫生保洁工作。
二、各场所卫生尺度及要求
（一）各科室每天打扫一次，门窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保证室内地面干净整洁；门窗玻璃窗敞亮洁净；桌椅无积灰、无污迹，房间内无蜘蛛网等。
（二）大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层与卫生间、厕所由保洁员每天下午下班后全面打扫一次。早晨与中午各巡回打扫一次。要求：1、医技楼大厅、走廊、楼梯、卫生间地面每天拖一次；卫生间水箱清洁无污物、地面无积水、便池无尿渍与堵塞、垃圾桶及时清理；厕所内无纸片与杂物。2、及时清理各科室打扫出来得垃圾；大院、病房走廊、公共走道内地面光洁，无污迹、污水、纸屑；门诊楼一二层走廊、楼梯、扶手与栏杆无积灰与垃圾。3、平时注意巡回，发现有污物与不清洁得地方随时打扫。
（三）病房每天早晚各打扫一次。病床、床头柜、输液架与其她治疗护理设备摆放整齐有序，床单被罩干净整洁。　　　　　　　　
三、无菌操作制度
一、在执行无菌操作时，必须明确物品得无菌区与非无菌区。
二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气与环境清洁。
三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
四、进行无菌操作时，凡未经消毒得手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。
五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物与有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。
六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查就是否过期失效。
七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面得污染。
八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。
九、注射室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。
十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用得棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。
十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。
四、安全注射制度
一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂得不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。
二、注射应按处方与医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前得过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。
三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。
四、对准备注射得药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散得凝块或异物等现象得，一律不得使用。
五、严格执行无菌操作规程，使用合格得一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。
六、密切观察患者注射中与注射后得反应情况，发生过敏反应或其她异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。
七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救得位置，并定
期检查，及时调整补充。
八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。
五、手卫生制度
一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体得污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人得血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医护人员得手有可见得污染物或者被病人得血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物得部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净得手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水得肥皂盒中。
四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下得病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房与传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性得血液、体液与分泌物以及被传染性致病微生物污染得物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
六、抗菌药物使用管理制度
一、坚持合理应用抗菌药物得原则
1、严格掌握抗菌药物使用得适应症、禁忌症，密切观察药物效果与不良反应，合理使用抗菌药物。
2、严格掌握抗菌药物联合应用与预防应用得指征。
3、制订个体化得给药方案，注射剂量、疗程与合理给药方法、间隔时间、途径等。
4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物得应用。
5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物得费用支出。
二、各临床医生应掌握抗菌药物得有关知识，坚持遵循“三先三后”得原则，既先用“一线”抗菌药物，后用“二、三线”抗菌药物；先选常用、普通得抗菌药物，后选取不常用、昂贵得抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药，结合病情，合理用药。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细分析记录。
三、护士应熟悉了解各种抗菌药物得药理作用与配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后得反应，并及时记录及报告医生。
四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物得信息。每月统计抗感染药物消耗量，计算抗感染药物使用率，用率，每月公布抗菌药物总统计分析，指导合理应用抗生素。同时，对所有数据上报医院公共卫生科。
五、医院医务科、质控科要定期组织业务学习，以提高医生合理
抗菌水平。
七、医源性感染登记、暴发报告制度
1、 全院医务人员应认真执行《卫生院感染管理办法》、《中华人民共与国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规得规定。
2、 各科室要认真执行本院制定得《卫生院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、卫生院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。
3、 当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径得感染病例），应在2小时内报告卫生院感染管理科或主管院长。
4、 卫生院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及卫生院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。
5、 当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报卫生院感染管理科，卫生院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。
6、 当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体得医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果得医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。卫生院医务科、护理部、卫生院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》得要求进行报告、调查、控制等。
7、 当科室或个人发现存在卫生院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意她人瞒报、缓报与谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。
八、职业安全防护制度
一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人得血液、体液及被血液、体液污染得物品均视为具有传染性得病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。
（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员得面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能得口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员得身体时，还应当穿戴具有防渗透性能得隔离衣或者围裙。
（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液得诊疗与护理操作时必须戴双层手套。
三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足得光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
四、使用后得锐器应当直接放入耐刺、防渗漏得利器盒，也可使用具有安全性能得注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后得一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后得针头、刀片等锐器。
五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。
七、压力蒸汽灭菌设备得具体操作步骤、常规保养与检查措施应按厂方说明书得要求严格执行。
八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。
九、一次性医疗用品安全使用制度
一、 卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入与试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、 感染管理科（办公室）认真履行对一次性使用无菌医疗用品得采购管理、临床应用与回收处理得监督检查职责。
三、 卫生院使用得一次性无菌医疗用品（三类）或进口得一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁布得《医疗器械产品注册证》。
四、 卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布得《医疗器械生产 企业许可证》、《医疗器械产品注册证》与具有卫生行政部门颁布了备案凭证得生产企业或取得《医疗器械经营许可证》得经营企业购进合格得产品，专管人员必须齐全、资料存档备查。
五、 卫生院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以下四个环节 进行验收： （1） 订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业与经营企业相一致， 查验每箱 （包）产品得检验合格证。 （2） 产品得内外包装应完好无损。 （3） 包装标识应符合国家标准《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、 《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》 （4） 进口产品应有中文标识。
六、 卫生院建立一次性使用无菌医疗用品得采购登记制度，记录产品名称、型 号、规格、 数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、 卫生许可证号、每次订货与到货得时间、供需双方经办人签名，发到科室与领物人双方签字使用后按规定处理并做备查记录。
七、 一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好得物架上，距地 面≥20— 25cm；距天花板50cm；距墙壁≥5cm；按失效期得先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、辱变得产品发放到临床使用。
八、 临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识就是否符合标准， 小包装有无破损、失效、与产品有无不洁等产品质量与安全性方面得问题，发现问题及时向卫生院感染管理部门与采购部门报告。
九、 使用中如发生热原现反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用， 并按规定详细记录现场情况，同时报告卫生院感染管理科（办公室）、药剂科与采购部门。
十、 卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告 当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。
十一、 使用后得一次性医疗用品须进行无害化处理，单独存放，按国家主管部 门得规定暂存、转运与最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。
十、医疗废物管理制度
1、 各科室使用医疗废物包装袋、利器盒得标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。
2、 各科室使用后得一次性医疗用品，医疗废物均按照卫生院医疗废物产生及处理程序进行处置。
3、 感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量得药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。
4、 医疗废物中病原体得培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、 各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室与个人转让、买卖医疗废物。
6、 隔离传染病人或疑似传染病人产生得医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。
7、 各科室产生得医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定得时间、污染物行走路线，将各科室收集得医疗废弃物密闭运送到卫生院暂存点，转运工具与容器使用后应及时进行消毒与清洁。
8、 为从事医疗废物得收集、运送、转运、贮存等工作人员与管理人员配备必要得防护用品，在接触与处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗与消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。
9、 运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其她废物与生活垃圾。
10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显得警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
11、在医疗废物暂存点得贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒与清洗。
12、设置两种以上得污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。
13、病理性废物应低温贮存，手术切除得残肢器官、感染性病人得胎盘作为病理性废物收集。手术取出得内固定装置按感染性废物处置。
14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单得记录。
十一、医院感染管理小组职责
组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。
一、在科主任领导下负责本科室医院感染管理得各项工作，根据本科室医院感染得特点，制定管理制度，并组织实施。
二、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。
三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
四、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本得送检率，根据细菌培养与药敏试验结果与抗菌药物得特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度与手卫生规范。
六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者得医院感染管理。
科室医院感染兼职监控医师职责：
一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测与医院感染调查。
二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识得培训。
三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。
四、经常督促本科室医师得无菌技术操作、消毒隔离制度得执行与手卫生规范。
五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源与感染途径治疗病人，并采取积极有效得预防控制措施。
科室医院感染兼职监控护士职责：
一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。
二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。
三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度与手卫生规范。
四、定期进行医院感染卫生学监测与紫外线监测，并做好登记留存备查。
五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源与感染途径并采用预防控制措施。
六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。
七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌与配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后得反应，配合医师做各种标本得留取与送检工作。
医务人员在医院感染管理中应履行得职责
一、严格执行无菌技术操作规程与手卫生规范等医院感染管理得各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》得规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识得培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤与锐器伤。
十二、医院感染管理专（兼）职人员职责
医院感染管理专职人员职责
1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理得各项工作。 2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。 
3、协助科长完成对医务人员预防控制医院感染知识与技能得培训与考核。 
4、对医院感染发病率、科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、各科抗菌药物使用与药敏情况、漏报率等进行监测。 
5、对科室开展空气、物体表面、消毒液及消毒灭菌效果检测工作进行检查监督。 
6、负责对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具得相关证明进行审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督。 
7、对传染病得医院感染控制工作提供指导。 
8、负责检查监督医务人员执行有关预防医院感染得职业卫生安全防护工作。 
9、对医院得清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、无菌物品、无菌溶液得储存、使用等工作进行监督指导。 
10、每月按时完成全院感染监测资料得收集、汇总上报等工作。 11、做好科室收发、接待来访及有关登记存档等工作。 
12、按时完成科主任交给得各项工作。努力学习有关医院感染得各项专业知识。 
13、收集与掌握全院各科医院感染信息，尤其要对重点科室、高危人群进行监测，严防医院感染暴发流行。
医院感染管理兼职人员相关制度 
医院感染兼职医师职责
1、在院领导及医院感染管理小组指导下，负责本院医院感染监测、控制计划得实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。 
2、监督与检查本院医师无菌操作、消毒隔离技术得应用与抗菌药物合理使用情况。 
3、对疑似与确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养与药敏试验。 
4、一旦发生医院感染暴发与流行苗头时，应立即通知科主任与医院感染管理小组或专（兼）职人员，积极协助专（兼）职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染得发展与蔓延。 
5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料得上报工作。 6、在医院感染管理小组领导下，组织开展预防、控制医院感染知识得培训。 
医院感染兼职护士职责
1、在院领导及医院感染管理小组指导下，监督、检查本院医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等得实施情况。 
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。 
3、做好高危、高敏病人得保护性隔离工作。 
4、监督、检查消毒药械配置与使用情况，及一次性医疗用品使用与管理情况。 
5、做好对医院相关工作人员及就诊患者进行卫生学管理与日常宣教工作。 
6、负责对本院病人有关医院感染知识得宣传，并组织护理人员参加有关医院感染培训。 
医院感染兼职检验人员职责
1、在院领导及医院感染管理小组领导下，负责医院感染得微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理专（兼）职人员，汇总全院医院感染监测信息，如发现特殊或有流行病学意义得微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理委员会或医院感染管理监控小组。 
2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断得准确性与药敏试验得可靠性、实用性。发现标本收集与运送不符合要求时，应通知或指导临床重新采集标本送检。 
3、协助医院感染管理专（兼）职人员做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。 
4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。 
5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤
其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染得发生。 
6、支持医院感染管理专（兼）职人员与临床各科针对“院感”得难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平与学术水平。
十三、医院感染监测制度
一、对住院病人进行全部监测
1、医院感染现患率得监测
2、感染部位得监测。
3、医院感染漏报监测。
4、无菌手术切口感染率得调查。
二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、 残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、 注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、 医院感染管理专职人员抽查）。
三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测与化学监测，每月一次生物学 监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。
四、目标性监测：妇科病房。
1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。
2、监测感染病例得细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。
3、每季度进行监测资料总分析。
五、医院感染微生物学监测
1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。
2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）发至临床各科室。
六、使用中消毒液监测
1、临床常用0、5%碘伏、2%碘酒、75%每周更换两次；并同时更换消毒容器。
2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每周监测一次。每月进行生物监测1次。
3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监测1次。
七、紫外线灯管进行日常监测与照射强度得监测。
1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。
2、使用中得紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于 70uw/c㎡
3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间与监测效果。
4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。酒精做皮肤消毒剂，
十四、医务人员职业暴露管理制度
      为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。 
1.  为了维护本院医务人员得职业安全，有效预防与处置医务人员在工作中发生职业暴露制定本管理制度。 
2、 医务人员从事治疗，护理以及工作人员清理医疗垃圾得过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒得血液体液等感染。 
3、 医务人员预防职业暴露得防护措施应当遵照标准预防原则，将所有病人得血液体液，分泌物排泄物，均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途经，建立隔离措施，其重点就是洗手与洗手时机。
4、 与锐器伤有关得操作应遵循以下原则：  （1） 严格按照医疗感染性锐器废弃物处理。 （2） 禁止手持针等锐器随意走动。  （3） 禁止将针等锐器徒手传递。 
（4） 禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。 
（5） 将使用后得注射器，针头，刀片等锐器物，放入耐刺防水得专用收集合内。  
十五、医务人员暴露处置制度
一、 暴露部位得处理原则： 
1、 用肥皂水与流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 
2、 如有伤口，应当在伤口旁轻挤压，尽可能挤出损伤处得血液，再用肥皂液与流
动水进行冲洗，禁止进行伤口得局部挤压。 
3、 受伤部位得伤口冲洗后，应用消毒液，如75%酒精或者、0、5%碘伏，或2%碘酊，
进行消毒，并包扎伤口，被暴露得粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。 4、 根据具体情况确定就是否需要采取暴露后预防。 
二、 暴露后得报告： 
1、 报告科室负责人（医生向科组长报告，护士或工勤人员向护士长报告）。 2、 填写《医务人员职业暴露登记表》，科室提出处理意见，后送交院感科。 
3、 院感科尽快到现场，做出初步评估情况，及处理意见，并进一步向院领导请示
下一步处理方案。  
追踪记录
1． 首先确定病人就是否具有血源性传染病，如（HIV  HBV  HCV及梅毒等），如未进行
检测应向患者进行检查。 
2． 院感科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，
并追踪确认化验结果。 
3． 医院与有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人得情
况。
十六、环境卫生学监测制度
为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果得准确性、真实性、可比性，特制定本制度： 
一、各科室（部门）要按照环境卫生学监测得要求认真开展监测项目，严格遵守规定得监测时限，真实规范采样，完整填写申请单
二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进得目得。 
三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。 
四、检验科（细菌室）应保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿得供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中与剂添加正确、报告结果规范。
五、院感科对全院重点科室（部门）得消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合。
六、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医务人员手监测。
1、院感科每季度抽查监测一次。
2、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
3、监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15980—1995）
（1）Ⅰ类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员得手≤5cfu/ cm2。
（2） Ⅱ类环境：（普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护室）空气≤200 cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员得手≤5cfu/ cm2。
 （3）Ⅲ类环境：（治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各类普通病房）空气≤500 cfu/m3，物体表面≤10cfu/ cm2，医务人员得手≤10cfu/ cm2。
（4）Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15cfu/ cm2，医务人员得手≤15cfu/ cm2。
以上不得检出致病性微生物。
十七、医疗废物处置意外事故应急预案
一、指导思想
为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责得态度，遵循预防为主、常备不懈得方针，贯彻落实《中华人民共与国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列法律法规文件，构建医疗废物得长效安全管理与应急处理机制，提高我院医务人员对意外事故得快速反应与控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处置。
二、医疗废物意外事故应急处理领导小组
组 长：陈绍球
副组长：林孔孝
组 员：魏君用 陈雪梅 温作很 郑炜
领导小组职责：指挥本单位医疗废物意外事故得应急处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在得问题；强化非常时期得责任制管理。在应急状态下，实行24小时值班制，其主要职责就是负责全院医疗废物得日常管理与意外事故得应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控与督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件得起草与文件发布工作；合理调配医院资源等。
三、预防控制措施
1、认真督导检查，防范意外事故发生：院感办、医务科等部门定期或不定期对医院日常医疗废物处理工作进行抽查，院感办坚持经常性得监督与检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处置过程中意外事故得发生。
2、强化培训，提高责任感：采取多种形式，加强医疗废物安全处理得宣传教育，定期考核，开展经常性演练等，以提高全院职工执行法律、法规与规章制度得自觉性。
3、控制措施
(1)发现包装袋破损发生泄漏时，应及时增加包装袋层数，若就是漏入储存桶内，必须到规定得地方对储存桶清洗并进行消毒处理，若就是漏入运送车内，必须将车推到规定得地方清洗并进行消毒处理。
（2）发现储存桶破损或车厢破损，应立即更换或修补。
（3）发现包装物或者容器得外表面被感染性废物污染，应立即增加包装层数或更换容器。
（4）发现医疗废物撒漏到地面，应先清除撒漏物，然后对地面进行清洁消毒。
（5）在进行泄漏事故处理时，工作人员应在加强做好卫生安全防护后进行事故处理。严禁工作人员用手直接接触医疗废物。
（6）对事故进行登记与报告制度。
4、报告流程
(1)发现医疗废物泄漏、流失、扩散与严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组与院感办、医务科。医疗废物应急处理领导小组立即报告上级卫生行政部门。
(2)院感办、医务科立即组织人员进行调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散得现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散得医疗废物得类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
(3) 保卫科立即组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散得现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防止扩大污染。
(4) 院感办、医务科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少污染对病人、医务人员及周围环境得影响。采取适当得安全处置措施，对泄漏物及污染得区域、物品进行消毒或其她无害化处理。
(5)对感染性废物污染得区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻向污染最严重区域进行，对可能被污染得所有使用过得工具也应进行消毒。
(7)处理工作结束后，医疗废物应急处理小组对事件得起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。
平阳县水头镇卫生院