精神疾病合并糖尿病患者的护理观察.doc

一、 糖尿病定义：
糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。
二、糖尿病分类：
1型糖尿病
有明显的“三多”临床症状，易发生酮症酸中毒。
2型糖尿病
常无典型的“三多”症状。较少发生酮症酸中毒
其他类型糖尿病如妊娠期糖尿病
1、2型糖尿病的区别

1型
2型
发病原因
免疫与遗传
遗传与生活方式
发病年龄
青少年
中老年
发病方式
急
缓慢或无症状
体重情况
多偏瘦
多偏胖
胰岛素分泌
绝对缺乏
相对缺乏
酮症酸中毒
易发生
不易发生
一般治疗
注射胰岛素
口服降糖药
三、糖尿病临床表现
典型症状--“三多一少”即多尿、多饮、多食和消瘦
非典型症状：
疲乏、劳累；视力下降、视物不清；皮肤瘙痒；手、足经常感到麻木或者刺痛。
伤口愈合非常缓慢；经常或者反复发生感染，如泌尿系感染、疖肿及霉菌感染。
男性发生阳痿，女性发生阴道异常干燥，易饥饿，恶心、呕吐。
四、糖尿病常见并发症预防及处理
主要特点是血糖增高，开始一般无明显症状，在体检时发现。其危害性从远期效果来看，全身大小动脉硬化，如神经系统、肾脏、脑血管、心血管病变
急性并发症---Ⅰ型糖尿病人多见，糖尿病酮症酸中毒，呼气时有烂苹果味，另有恶心、呕吐表现
慢性并发症---全身大小动脉硬化，是糖尿病人致死和致残的主要原因
（一）低血糖
低血糖——血糖低于3.0mmol/L时
症状：
轻者——心慌、发抖、饥饿感、四脚无力、出冷汗、面色苍白、头晕等；
重者——昏迷、甚至死亡。
处理——口服15g碳水化合物或口服糖类，或静脉注射葡萄糖
预防——指导病人了解低血糖症状，药物加量时应谨慎调整
（二）酮症酸中毒预防
症状——烦渴、多尿加重 ，极度乏力、恶心呕吐、呼气带有烂苹果味
重者——意识障碍、循环衰竭
处理——应立即急诊就医或拨打120 ，并寻求医护人员帮助迅速建立静脉通道，即使补液；持续静脉滴注短效胰岛素
预防——进行病人健康教育，加强病人的有关糖尿病的相关知识，做好居家自我管理；坚持合理规律生活；坚持终身非药物和药物治疗。
（三）糖尿病足
症状——
1 皮肤瘙痒、无汗、肢端刺痛、麻木、
2 皮肤溃疡、鸭步、间歇跛行和足部坏疽，创口久不愈合，严重时截肢。
分类：
临床分类：溃疡（深浅、感染）、坏疽（局部、整个）
病因分类：神经性、缺血性和混合性。
病情严重程度分级（Wagner分级法）
0级：有溃疡危险，目前无溃疡
1级：表面溃疡，临床无感染
2级：较深的溃疡，合并炎症，无脓肿或骨的感染
3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎
4级：缺血性溃疡，局部性坏疽，坏死组织可合并感染，合并神经病变。
5级：全足坏死
糖尿病人肢端检查方法---西门士—威斯顿单丝触觉测量工具
糖尿病足的护理
1每天检查双脚—注意观察有无发红、水泡，特别是注意观察缝隙间隙
2鞋袜舒适；
3每天用温水洗脚，用柔软的毛巾擦干，并进行检查，
4再涂抹油脂类。
5避免使用碘酒等刺激性消毒剂；
6不要赤足走路；
7不要使用腐蚀性药膏涂抹鸡眼等，以免发生皮肤溃疡。
8若伤口2-3天不能愈合，应尽早就医。
五、糖尿病诊断
（一）、诊断依据：
以血糖异常升高作为诊断依据，单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时作负荷试验(如OGTT)。在糖尿病诊断时：应考虑是否符合诊断标准、原发性或继发性、分类、有无并发症和伴发病、或加重糖尿病的因素存在。
（二）、诊断标准
1.空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：
＜6.0mmol/L（110mg/dl）为正常，
≥6.0～＜7.0mmol/L（≥110～＜126mg/dl)为空腹血糖过高(IFG)，
≥7.0mmol/L（126mg/dl）为糖尿病（需另一天再次证实）。（空腹的定义是至少8小时没有热量的摄入）
2.OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类：
＜7.8mmol/L（140mg/dl）为正常，
≥7.8～＜11.1mmol/L(≥140～＜200mg/dl)为糖耐量减低(IGT),
≥11.1mmol/L(200mg/dl)考虑为糖尿病（需另一天再次证实）。
3.糖尿病的诊断标准 ：
症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），
或 FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），
或 OGTT中 2HPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次OGTT。随机是指一天当中的任意时间而不管上次进餐的时间。
六、糖尿病治疗
（一）治疗原则：
早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。
（二）治疗目标：
1.血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状。
2.防止或延缓、并发症，维持良好健康和劳动能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。
1.饮食治疗：是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。
2.体育锻炼：年龄、性别、体力、病情及有无并发症等不同条件，循序渐进和长期坚持。体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长,对2型糖尿病运动提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。
（三）药物治疗
1、口服降糖药指导
1）、磺脲类降糖类药物
服药时间：宜在进餐前半小时口服
不良反应：低血糖、胃肠道不适、肝肾副作用、皮疹等
2）、双胍类降糖类药物
服药时间：应与饭同服或饭后服用
不良反应：消化道反应、乳酸性酸中毒等
2、胰岛素治疗
剂型：长、中、短效 最长作用时间分别为5~8、12~14、24~36，严格遵守作用时间，以保证治疗效果
胰岛素注射笔：随身携带、有刻度、容易调节
时间：餐前20~30分钟皮下注射 ，45~60 度角度
注射部位： 前臂、大腿前外侧、臀部、腹部前外侧
注意事项：有效期；低温保存，避光；注射严格无菌操作，并随时变换注射部位，在一天内不要同一个地方注射，间隔1.5~2cm ，防止脂肪组织萎缩和增生；指导观察用药后的反应，防止低血糖的发生。
七、糖尿病病人的护理：
[常用护理诊断]
1.营养失调，低于机体需要量或高于机体需要量——与糖尿病病人胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。
2.有感染的危险——与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。
3.潜在并发症——酮症酸中毒、高渗性昏迷。
4.有体液不足的危险——与血糖升高致渗透性利尿有关。
5.活动无耐力——与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。
6.自理缺陷——与视力障碍有关。
7.焦虑——与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关。
8.知识缺乏——缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。
[护理措施及依据]
（一）、饮食疗法及护理：
1.制订总热量：
成年人休息状态：105~125kJ/日/公斤体重；轻体力劳动125~146kJ；中度体力劳动125~146kJ，重体力劳动>167kJ
2.碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配：
碳水化合物约占饮食总热量的50-60%、蛋白质约占饮食总热量的15%，脂肪约占饮食总热量的30%。
3.每餐热量合理分配：1/5、2/5、2/5和1/3、1/3、1/3。
4.糖尿病病人饮食注意事项
（1）严格定时进食；
（2）控制饮食的关键在于控制总热量；
（3）严格限制各种甜食；
（4）进行体育锻炼时不宜空腹；
（5）保持大便通畅，多食含纤维素高的食物
（6）每周定期测量体重一次。
（二）、休息与运动
1.运动锻炼的方式：最好做有氧运动。
2.运动的注意事项
（三）、口服降糖药物护理
（四）、胰岛素治疗的护理
1.注射前查尿糖、血糖。
2.用1ml空针抽吸药液。
3.注射时间应准确。
4.抽吸药液时，先抽短效，后抽中、长效，摇匀
5.注射后督促病人进餐，以防发生低血糖
6.采用皮下注射法， 注射部位要经常更换，防止局部硬结和脂肪萎缩。
7.观察低血糖反应：头晕、心悸、多汗、饥饿、昏迷；处理-进食含糖食物、静注50%葡萄糖。
8.观察胰岛素过敏反应：注射部位瘙痒、全身性荨麻疹；处理-更换胰岛素制剂种类，使用抗组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法。
（五）、皮肤护理
（六）、呼吸道、口鼻腔的护理
（七）、泌尿道的护理
（八）、足部护理：
1.足部观察与检查：每天检查双足一次
2.促进肢体的血液循环：
（1）冬天注意足部的保暖；
（2）经常按摩足部；
（3）每天进行适度的运动；
（4）积极戒烟
3.选择合适的鞋袜，避免足部受压。
4.保持足部清洁，避免感染。
5.预防外伤。
八、精神科糖尿病病人的护理
（一）、预防及早期发现糖尿病
近期报道氯氮平可致糖尿病的危险因素有：年龄、种族、糖尿病家族史、肥胖、饮食因素、体育活动减少、氯氮平日剂量。因此对服用氯氮平治疗的患者，护理上要防止病人肥胖，注意饮食，增加体育活动，以减少氯氮平导致糖尿病的发生。措施有：适当调整饮食谱，减少高热卡的食物摄人量，采用低脂、低糖、高纤维的食物，则可减少体内脂肪的堆积，防止肥胖。在住院期间应运用行为疗法的理论，用适当的奖励调动病人参加运动的兴趣，培养运动的爱好与习惯，以增加体育活动。增加体育活动可以改善病人对胰岛素抵抗、促进葡萄糖利用。定期监测精神病患者血糖及尿糖，尤其某些患者夜间小便次数较平常增多，应及时报告医生查找原因，以早期发现糖尿病。
（二）、对患者躯体症状多加观察
某些精神病人，由于精神症状的影响，即使躯体已出现异常，但病人也不主动诉说，尤其衰退型精神分裂症患者，思维贫乏，情感迟钝，社会表现不佳，当躯体不适时，主诉能力更差，但糖尿病的慢性并发症可遍及全身各重要器官，如动脉粥样硬化性的心、脑血管疾患，糖尿病性肾病变，眼部病变，神经病变等，所以护理人员对精神病人的躯体症状应多加观察，发现异常及时处理。我院曾有一例精神分裂症合并糖尿病的病人，已经脂肪肝晚期，而病者说腹部只有一点不舒服，没什么大事，即使在临死前，他还是说没什么不舒服，我们根据观察、及时做辅助检查，发现病者有肝脏疾患，并给予对症治疗及护理，加强临终关怀，改善其临终生活质量，让患者安祥辞世。
（三）、饮食护理
1、收缴患者入院时随身携带的零食及家属探视时给病人带来的含糖较高的食品；
2、为病人制定合理的营养食谱，并且监督病人饮食，防止其携带过多的食物回病室食用；
3、护理人员在控制饮食时，要循序渐进，逐渐控制，当病人出现饥饿感时，要鼓励病人参加一些娱乐活动，分散其注意力。
4、必要时在两餐之间，适当加食以防止引起患者低血糖。
（四）、药物的护理
精神病人大多无自知力，不承认自己有病，因此拒绝服药，患者经常藏药，这给精神病的治疗带来了困难，甚至无法正常进行，血糖经常反复。且糖尿病患者的药物服用时间不一，有饭前服用，有饭后服用，每餐开始前有专门护士负责糖尿病病人的发药。
（五）、预防感染
1、协助料理个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，保持床褥干燥，经常检查皮肤有元擦伤、感染，一经发现随时向医生汇报，并作详细记录。
2、加强口腔护理，预防口腔感染。
3、肌肉注射和静脉穿刺，应严格无菌操作，防止发生感染。
4、预防糖尿病足。糖尿病易并发皮肤小动脉病变、致局部供血不足使神经营养不良可引起营养不良性皮肤溃疡，好发于足部。糖尿病人的蛋白质代谢紊乱，呈负氮平衡，机体抵抗力差，使伤口不易愈合。因此应对精神病合并糖尿病患者每日进行足部皮肤的清洗和按摩，修剪指甲略成弧形，与脚趾等缘，鞋袜平整、宽松等。并且应动态观察足部末梢循环的状况和足部皮肤的感觉，以及时发现病情。
（六）、心理护理
15％一20％的糖尿病患者严重抑郁。抑郁症与糖尿病患者的血糖控制不良，并发大、小血管病变增多以及糖尿病治疗依从性差等有关。认知疗法合并支持性的糖尿病教育有利于治疗糖尿病的重性抑郁，并改善血糖控制b]。对精神病恢复期间患有糖尿病者的询问，不能作简单回答，因患者自知力已恢复，知道自己既患有精神疾患，又有躯体疾患，心理负担相当沉重。如患者询问糖尿病能否治好，不能简单地回答“治不好了，还得吃一辈子药。”我们要学会一种说话的技巧，对这种提问，首先给他慰藉，并表示同情，但糖尿病并不可怕，只要积极配合治疗，病情就能得到控制。同时要让病人正视现实，面对困难，长期服药也没什么了不起，服一种药也是服，再加上一种抗糖尿病药也没有什么可怕的，这样，病人就增强了战胜疾病的信心。