学术讨论—肠内营养科会.ppt

领导领导(ln do)先进医学先进医学营养营养推动疾病完美治疗推动疾病完美治疗李彤李彤 18710129006 第一页，共四十二页。纽迪希亚纽迪希亚-百年企业，领导先进医学百年企业，领导先进医学(yxu)(yxu)营养营养重症患者营养重症患者营养(YNGYNG)筛查及相关指南筛查及相关指南肠内营养制剂选择肠内营养制剂比较第二页，共四十二页。为什么重症患者需要早期为什么重症患者需要早期(zoq)(zoq)肠内营养？肠内营养？ASPEN指南：肠内营养应在入院后24-48小时内给予。ESPEN指南：血流动力学稳定(wndng)，有胃肠功能的危重症病人，应在24小时内给予适量的喂养。动物实验发现：缺血-再灌注损伤6小时(xiosh)后即出现肠粘膜屏障功能损伤肠粘膜70%营养来源于肠道内的营养底物黎介寿.首选肠内营养的合理性 肠外与肠内营养杂志 2013,20（6）：321-322第三页，共四十二页。开始开始(kish)(kish)肠内营养之前，先评估胃肠功能肠内营养之前，先评估胃肠功能第四页，共四十二页。黎介寿.首选肠内营养(yngyng)的合理性 肠外与肠内营养(yngyng)杂志 2013,20（6）：321-322滋养肠道，维护肠屏障(pngzhng)，减少肠源性感染促进肠道功能恢复代谢支持和代谢调理重症患者：重症患者：肠内营养的治疗肠内营养的治疗(zhlio)(zhlio)作用作用第五页，共四十二页。纽迪希亚纽迪希亚-百年企业，领导先进百年企业，领导先进(xinjn)(xinjn)医学营养医学营养第六页，共四十二页。药 品Drug 能全力 百普力/素 康全甘 康全力医疗输注设备CASFlocare range复尔凯肠内营养输注系统纽迪希亚系列产品满足患者不同纽迪希亚系列产品满足患者不同(b tn)(b tn)疾病和时期疾病和时期的个体化营养支持需要的个体化营养支持需要三重机制三重机制(jzh)力稳血糖力稳血糖第七页，共四十二页。中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition(Amino Acid)口服散剂口服散剂短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂（百普力（百普力/素）素）Enteral Nutrition(Short Peptide)口服散剂、口服液体剂（百口服散剂、口服液体剂（百普素普素/百普力百普力）整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂(能全力）能全力）Enteral Nutrition(Intracted-Protein)口服散剂、口服液体剂口服散剂、口服液体剂（能全力（能全力/能全素）能全素）疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂（康全力）（康全力）Enteral Nutrition(Disease Specific)口服散剂、口服液体剂口服散剂、口服液体剂（康全力康全力，康全甘康全甘）肠内营养制剂(zhj)的分类第八页，共四十二页。早期早期(zoq)(zoq)肠内营养肠内营养 从短肽开始从短肽开始短肽直接吸收，滋养肠道、维护肠屏障胃排空快，减少反流误吸风险吸收利用率高、营养指标(zhbio)改善快ICU第九页，共四十二页。百普力百普力更好地满足胃肠功能损伤患者的营养更好地满足胃肠功能损伤患者的营养(yngyng)(yngyng)需求需求80%短肽+15%氨基酸直接吸收，滋养肠道，维护(wih)肠屏障低脂肪胃排空快，减少(jinsho)返流误吸风险短肽型预消化配方吸收利用率高，营养指标改善快三大物质供能比第十页，共四十二页。短肽是人体吸收蛋白短肽是人体吸收蛋白(dnbi)(dnbi)的主要形式的主要形式蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)，其次为游离(yul)氨基酸(33%)，而非仅仅游离(yul)氨基酸。Zaloga GP et al,Nutrition in Clinical Practice 1990;5:231-237.第十一页，共四十二页。百普力百普力/百普素：三个层面的价值百普素：三个层面的价值(jizh)(jizh)胃：排空快减少腹胀、反流、误吸风险肠：无需消化直接吸收快速维护肠屏障减少肠源性感染发生率全身：高效补充蛋白质第十二页，共四十二页。早期早期(zoq)中期中期(zhngq)后期后期(huq)应激状态基本恢复胃肠功能部分恢复，但尚未正常从早期滋养肠道到后期营养达标，从早期滋养肠道到后期营养达标，百普力百普力 更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求应激状态逐渐改善胃肠功能开始恢复百普力的价值：滋养肠道，有效维护肠屏障胃排空快，降低返流误吸风险严重应激状态急性胃肠损伤百普力的价值：吸收利用率高，营养改善快早期EN:滋养肠道，逐步增加剂量营养达标第十三页，共四十二页。百普适应症（摘自说明书）百普适应症（摘自说明书）代谢性胃肠道功能障碍代谢性胃肠道功能障碍 -胰腺炎胰腺炎 -肠道炎性疾病 -放射性肠炎和化疗 -肠瘘肠瘘 -短肠综合征短肠综合征 -艾滋病病毒/艾滋病危重疾病危重疾病 -大面积烧伤 -创伤 -脓毒血症 -大手术后的恢复期营养不良病人的手术前喂养营养不良病人的手术前喂养肠道准备肠道准备第十四页，共四十二页。全面均衡营养全面均衡营养 促进促进(cjn)(cjn)疾病健疾病健康康经典标准配方，营养(yngyng)全面均衡专利混合膳食纤维MF6，保护肠屏障，激活肠道动力富含单不饱和脂肪酸和抗氧化营养素，缓解氧化应激降低炎性反应高能能全力：满足高代谢需求，减少液体入量ICU第十五页，共四十二页。全面均衡营养(yngyng)，能全力金标准能全力是：经典标准配方的整蛋白型肠内营养制剂(zhj)，适合绝大多数病人第十六页，共四十二页。营养配比均衡，符合营养配比均衡，符合ASPE/CSPEN指南推荐指南推荐较低碳水化合物总量，减少对血糖影响较低碳水化合物总量，减少对血糖影响富含单不饱和脂肪酸富含单不饱和脂肪酸MUFA，降低炎性反应，降低炎性反应专利膳食纤维组合专利膳食纤维组合MF6，全面保护肠道，全面保护肠道100%酪蛋白，生物利用度高酪蛋白，生物利用度高充足的矿物质、维生素和微量元素，全面保障充足的矿物质、维生素和微量元素，全面保障生理需求生理需求能全力能全力经典配方，营养全面经典配方，营养全面(qunmin)(qunmin)均衡均衡1.5 高能配方(pi fng)，适合液体受限患者第十七页，共四十二页。高能(gonng)能全力：适合体液限制的病人液体摄入量受限高代谢状态高代谢状态24小时持续喂养小时持续喂养低蛋白血症低蛋白血症减少心肺(xn fi)负担减轻脑水肿减轻(jinqng)高分解代谢减轻氧化应激压力改善肠道耐受性纠正低蛋白血症第十八页，共四十二页。含膳食纤维优化组合专利(zhunl)配方-MF6uMF6（Multi-Fibre 6）纽迪希亚公司于1998年前后分别在美国、欧洲、澳大利亚获得了关于可应用于肠内营养制剂的采用六种不同膳食(shnsh)纤维组成的膳食(shnsh)纤维优化组合配方的专利。uMF6可溶性膳食纤维(xinwi)（低聚果糖、菊粉、阿拉伯胶）不溶性膳食纤维（大豆纤维、耐消化淀粉、纤维素）第十九页，共四十二页。不同类型膳食纤维(xinwi)的生理功效1 Schweizer TF.中国临床营养杂志.2000;8(1):46-72 胡青钢,郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人(bngrn)术后肠粘膜屏障的影响.2002;9(1):1-43 Green CJ.Fibre in enteral nutrition.2001;20(suppl1):23-394 Wolever TMS,Jenkins DJA.In:Spiller DA ed.CRC handbook of dietary fiber in human Nutrition.2nd ed.Boca Raton,FL:CRC;1993:111-52可溶性膳食纤维可溶性膳食纤维低聚果糖（FOS)u在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能。（机械/化学/免疫屏障）u刺激益生菌生长，维护正常菌群平衡，保护肠粘膜屏障（生物屏障）u减少腹泻u减缓血糖升高，维护血糖平稳菊粉阿拉伯胶不溶性膳食纤维不溶性膳食纤维大豆纤维u增加粪便体积和水分u促进肠道运动，减少肠道转运时间，防止细菌易位，保护肠粘膜屏障（生物屏障）u减少便秘耐消化淀粉纤维素益生元益生元第二十页，共四十二页。专利膳食纤维 配方：保护(boh)肠粘膜屏障胡青钢胡青钢,郑启昌郑启昌.肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜肠内营养对肝功能受损病人术后肠粘膜(zhn m)屏障的影响屏障的影响J.肠外与肠内营养肠外与肠内营养.2002;9(1):1-4 目的：观察含膳食纤维的肠内营养(yngyng)（能全力）对术后患者肠粘膜屏障的影响方法：肝功能受损的成年病人56例，随机分组能全力组（n=30）：术后第3天起EN对照组（n26）：术后第1天起TPN0.0230.0240.0250.0260.0270.0280.0290.0300.0310.032MF6组对照组L/M10%0.0310.028L/M:尿乳果糖/甘露醇比例,用于衡量手术前后肠粘膜通透性的指标可见：MF6组术后肠粘膜通透性显著低于对照组第二十一页，共四十二页。专利膳食纤维(xinwi)配方：促进胃肠道动力Silk DBA et al.The effect of a polymeric enteral formula supplemented with a mixture of six fibres on normal human bowel function and colonic motilityJ.Clin Nutr.2001;20:49-58 目的：观察富含膳食纤维的能全力对胃肠道功能的影响方法(fngf)：10例健康志愿者随机服用以下三种饮食中的一种：自选饮食、无膳食纤维的能全素或含膳食纤维的能全力，服用7天并经过7天以上的洗脱期后，再换用另一种饮食7天，然后在又一个洗脱期后换用最后一种饮食024681012MF6组（n=2）无膳食(shnsh)纤维组 （n=3）45.6%116腹胀评分总值（1=轻微,4=严重）可见：MF6组显著降低了腹胀发生率和严重程度第二十二页，共四十二页。能全力(qunl)耐受性良好u易消化，保护(boh)肠道功能酪蛋白、麦芽糖糊精、植物脂肪易消化，减轻胃肠负担u对血糖影响小高MUFA、低SFA、高膳食纤维，适合糖尿病病人碳水化合物供能比例较低，血糖负荷较低u肠道耐受性好渗透压低250mOsm/L，不产生渗透性脱水u保护肠屏障，促进肠道动力恢复，减少腹泻便秘专利的混合型膳食纤维MF6，帮助解决肠道菌群平衡和动力问题第二十三页，共四十二页。康康全全力力(qunl)Nutrison DM营营养养且且平平稳稳血血糖糖 短短期期长长期期皆皆获获益益R第二十四页，共四十二页。高血糖配方(pi fng)的基本原理糖尿病专用(zhunyng)肠内营养配方应包括：降低碳水化合物总量，改变其来源，有利于避免餐后血糖高峰增加单不饱和脂肪酸（MUFA），有利于提高胰岛素的敏感性和心血管的脂肪组成（更高的MUFA，低饱和脂肪酸，不含反式脂肪）增加可溶性膳食纤维的比例，有利于延缓碳水化合物在肠道的吸收，并且维护胃肠道的健康第二十五页，共四十二页。合理(hl)配方，满足高血糖患者肠内营养需求低碳水化合物,调节血糖,减少(jinsho)波动44.6%第二十六页，共四十二页。合理配方，满足高血糖患者(hunzh)肠内营养需求高单不饱和脂肪酸调节(tioji)血酯,改善胰岛素敏感性26%第二十七页，共四十二页。康全力康全力(qunl)小结小结低碳水化合物 45%高单不饱和脂肪酸 26%高膳食纤维，可溶性纤维80%，14g/1000ml适用于糖尿病及应激性高血糖患者，三重机制营养稳糖短期平稳血糖波动，长期(chngq)降低HbA1c第二十八页，共四十二页。分型分型商品名称商品名称国内剂型国内剂型预消化型氨基酸型维沃粉剂短肽型百普力、百普素 粉剂、混悬剂整蛋白型通用型能全素、能全力瑞 素、瑞先粉剂、混悬剂、乳剂疾病特异型康全力、瑞代 康全甘、瑞能混悬剂、乳剂肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂分类制剂分类国家医保药物目录(ml)：氨基酸型、短肽型、整蛋白型、疾病特异型第二十九页，共四十二页。分型分型商品名称商品名称国内剂型国内剂型预消化型氨基酸型维沃粉剂短肽型百普力、百普素 粉剂、混悬剂整蛋白型通用型能全素、能全力瑞 素、瑞先粉剂、混悬剂、乳剂疾病特异型康全力、瑞代 康全甘、瑞能混悬剂、乳剂肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂分类制剂分类国家医保药物目录：氨基酸型、短肽型、整蛋白型、疾病(jbng)特异型第三十页，共四十二页。第三十一页，共四十二页。第三十二页，共四十二页。第三十三页，共四十二页。第三十四页，共四十二页。第三十五页，共四十二页。呕吐、腹胀腹泻（稀便3次/d或稀便量200ml/d）便秘(bin m)（0次/3d）消化道出血胃潴留（胃排空延迟）临床床(ln chun)常常见并并发症及症及处理理第三十六页，共四十二页。腹泻腹泻的的处理处理（一）（一）：1、对症(du zhng)治疗：维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官（纠正低血容量防止肾功能损害）(1D)。同时，积极寻找并尽可能终止（如通便药物、山梨醇、乳果糖、抗生素等）或纠正（如吸收不良、炎性肠病等）发病因素。2012重症患者(hunzh)的胃肠功能-ESICM推荐意见第三十七页，共四十二页。腹泻腹泻的的处理处理（二）（二）：减慢减慢喂养速度、喂养速度、稀释稀释(xsh)营养配方营养配方 或者或者调整调整EN配方配方 2016美国重症营养(yngyng)指南建议对持续性腹泻、怀疑吸收不良的患者使用短肽制剂；E4b对于喂养不耐受的中重度急性胰腺炎患者,：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。L4持续腹泻的患者，可以考虑使用混合型膳食纤维混合型膳食纤维E4b第三十八页，共四十二页。混合型膳食纤维，首选(s h u x u n)康全力/能全力6种膳食(shnsh)纤维15g/L康全力(qunl)能全力瑞代瑞能6种膳食纤维15g/L大豆纤维15g/L（94%不可溶）大豆纤维13g/L（94%不可溶）80%47%6%6%可溶纤维不可溶纤维可溶性膳食纤维比例高，符合指南推荐！可溶性膳食纤维比例高，符合指南推荐！2000ml 康全力，提供24g可溶纤维2000ml 能全力，提供14g可溶纤维 第三十九页，共四十二页。腹泻腹泻的的处理处理（三）（三）：严重或反复发作(fzu)的艰难梭状杆菌引起的腹泻首选 口服万古霉素，而非甲硝哒唑(2C)。2012重症患者的胃肠功能-ESICM推荐(tujin)意见第四十页，共四十二页。医药(yyo)沟通专员：李彤 TEL:[phone]第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结领导先进医学营养。肠粘膜70%营养来源于肠道内的营养底物。代谢(dixi)支持和代谢(dixi)调理。口服散剂、口服液体剂（百普素/百普力）。（能全力/能全素）。9(1):1-4。减缓血糖升高，维护血糖平稳。腹胀评分总值（1=轻微,4=严重）。碳水化合物供能比例较低，血糖负荷较低。低碳水化合物,调节血糖,减少波动。能全素、能全力。胃潴留（胃排空延迟）。2012重症患者的胃肠功能-ESICM推荐意见。混合型膳食纤维，首选康全力/能全力第四十二页，共四十二页。