肠痈.ppt

中西医结合(jih)(jih)诊治肠痈第一(dy)(dy)临床医学院 陈德轩第一页，共五十四页。l概念l解剖与生理l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查l诊断(z zh h n nd du u n n)及鉴别诊断(z zh h n nd du u n n)l治疗l临床总体诊治思路第二页，共五十四页。l肠痈肠痈是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎。性阑尾炎。l中医源流：中医源流：l最早见于最早见于黄帝内经黄帝内经。素问素问厥论厥论：“少阳厥少阳厥逆，机关不利逆，机关不利 发肠痈。发肠痈。”l金匮要略金匮要略：“肠痈者，少腹肿痞，按之既痛肠痈者，少腹肿痞，按之既痛如淋，小便自调，时时发热如淋，小便自调，时时发热(f r)(f r)自汗出，复恶寒，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脏未成，可下之，当有血；脉洪数其脉迟紧者，脏未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。”第三页，共五十四页。l l概念(g g i in ni i n n)l解剖与生理l l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查l l诊断及鉴别诊断l l治疗l l临床总体诊治思路第四页，共五十四页。l l【解剖与生理解剖与生理】阑尾是位于盲肠阑尾是位于盲肠内后方的蚯蚓状盲管，内后方的蚯蚓状盲管，可分为可分为基底、体、尖基底、体、尖端端3 3部分。部分。其尖端指向常见的其尖端指向常见的有回肠有回肠(huchng)(huchng)(huchng)(huchng)后位、后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠后位、盆腔位、盲肠内侧位等。盲肠内侧位等。第五页，共五十四页。2003 By Default!A Free sample background from 第六页，共五十四页。2003 By Default!A Free sample background from Through LaparoscopyThrough Laparoscopy 第七页，共五十四页。2003 By Default!A Free sample background from Slide 8 第八页，共五十四页。l l阑尾切除后对人体并阑尾切除后对人体并无明显影响。阑尾在腹无明显影响。阑尾在腹壁上的投影是在右侧髂壁上的投影是在右侧髂前上棘与脐部连线前上棘与脐部连线(lin(lin(lin(lin xin)xin)xin)xin)的中、外的中、外1 13 3交点处，交点处，临床上称之为阑尾点或临床上称之为阑尾点或麦氏（麦氏（McBurneyMcBurney）点。）点。第九页，共五十四页。l l阑尾阑尾动脉动脉是回结肠是回结肠动脉的终末分支易造成动脉的终末分支易造成血运障碍血运障碍(zhng i)(zhng i)(zhng i)(zhng i)。l l阑尾阑尾静脉静脉回流入回结回流入回结肠静脉，最终入门静肠静脉，最终入门静脉，因此阑尾有化脓脉，因此阑尾有化脓性炎时性炎时,易发门静脉炎易发门静脉炎和肝脓肿。和肝脓肿。第十页，共五十四页。概念解剖与生理病因病理（病机）临床表现实验室检查诊断及鉴别诊断治疗临床(l l n n c ch hu u n n)总体诊治思路第十一页，共五十四页。l西医病因病理西医病因病理l l病因病因 急性阑尾炎发病急性阑尾炎发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)三种学说三种学说 l l、神经反射学说、神经反射学说 2 2阑尾腔梗阻学说阑尾腔梗阻学说 3 3、细菌感染学说、细菌感染学说第十二页，共五十四页。l l病理病理 急性阑尾炎的病理变化，可归纳为急性阑尾炎的病理变化，可归纳为四种类型：四种类型：l l急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎l l化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎l l坏疽坏疽(huij)(huij)(huij)(huij)或穿孔性阑尾炎或穿孔性阑尾炎l l阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿第十三页，共五十四页。中医中医(zhngy)(zhngy)病因病机病因病机饮食饮食饮食饮食(ynsh)(ynsh)不不不不节节节节 脾胃脾胃脾胃脾胃(pwi)(pwi)受损，肠道失受损，肠道失受损，肠道失受损，肠道失调调调调糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热气血瘀滞气血瘀滞气血瘀滞气血瘀滞积于肠道积于肠道积于肠道积于肠道寒温不适寒温不适寒温不适寒温不适 外邪侵入肠中外邪侵入肠中经络阻塞经络阻塞经络阻塞经络阻塞气血凝滞气血凝滞气血凝滞气血凝滞郁久化热郁久化热 情志不畅情志不畅情志不畅情志不畅肝气郁结肝气郁结肝气郁结肝气郁结传化失职传化失职食积痰凝瘀积食积痰凝瘀积暴急奔走暴急奔走暴急奔走暴急奔走 跌补损伤跌补损伤跌补损伤跌补损伤气血不和气血不和败血浊气败血浊气败血浊气败血浊气壅遏肠中壅遏肠中壅遏肠中壅遏肠中肠肠痈痈第十四页，共五十四页。l概念l解剖与生理l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查(j ji i n nc ch h)l诊断及鉴别诊断l治疗l临床总体诊治思路第十五页，共五十四页。l l症状症状 （一）转移性右下腹疼痛。（一）转移性右下腹疼痛。（二）胃肠道症状（二）胃肠道症状 恶心、呕吐，伴有使秘、恶心、呕吐，伴有使秘、食欲减退、腹泻、里急后重。食欲减退、腹泻、里急后重。（三）全身症状（三）全身症状 可有头晕、头痛、乏力、可有头晕、头痛、乏力、汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升汗出、口干、尿黄、脉数等症状。当体温升高至高至38383939，应注意阑尾化脓、坏疽穿孔，应注意阑尾化脓、坏疽穿孔(chunkng)(chunkng)(chunkng)(chunkng)的可能。的可能。第十六页，共五十四页。l体征体征 （一）右下腹局限性压痛（一）右下腹局限性压痛是阑尾炎最重要是阑尾炎最重要的特征。的特征。（二）反跳痛（二）反跳痛（BlumbergBlumberg征）征）为炎症波及腹为炎症波及腹膜膜(fm)(fm)(fm)(fm)时的表现。时的表现。（三）腹肌紧张（三）腹肌紧张 腹膜壁层受到刺激后的防腹膜壁层受到刺激后的防御性反应，其程度及范围大小是区别各型阑御性反应，其程度及范围大小是区别各型阑尾炎的重要依据。尾炎的重要依据。第十七页，共五十四页。（四）（四）可协助阑尾炎的定性、定位可协助阑尾炎的定性、定位(dngwi)(dngwi)(dngwi)(dngwi)诊断诊断的体征：的体征：l l结肠充气试验（结肠充气试验（R0vSingR0vSing征）征）阑尾炎阑尾炎第十八页，共五十四页。l l腰大肌试验腰大肌试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)盲肠后位阑尾炎盲肠后位阑尾炎第十九页，共五十四页。l l闭孔内肌试验闭孔内肌试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)盆腔位阑尾炎盆腔位阑尾炎第二十页，共五十四页。l l经穴触诊阑尾经穴触诊阑尾(lnwi)(lnwi)(lnwi)(lnwi)穴压痛穴压痛第二十一页，共五十四页。急性(jxng)(jxng)阑尾炎的变证l l慢性肠痈慢性肠痈l l腹部包块腹部包块l l湿热黄疸湿热黄疸l l内外内外(niwi)(niwi)瘘形成瘘形成第二十二页，共五十四页。l概念l解剖与生理l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查(j ji i n nc ch h)l诊断及鉴别诊断l治疗l临床总体诊治思路第二十三页，共五十四页。l l实验室检查实验室检查 血常规血常规 多数病人白细胞升高，中性多数病人白细胞升高，中性粒细胞比例粒细胞比例(bl)(bl)(bl)(bl)升高。升高。尿常规尿常规 由于阑尾炎刺激输尿管、膀由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在原尿中出现少量红、胱，部分患者可在原尿中出现少量红、白细胞，应与泌尿系疾病相鉴别。白细胞，应与泌尿系疾病相鉴别。第二十四页，共五十四页。l概念l解剖与生理l病因(b b n ng gy y n n)病理（病机）l临床表现l实验室检查l诊断及鉴别诊断l治疗l临床总体诊治思路第二十五页，共五十四页。l l【诊断诊断】一、辨病要点一、辨病要点(yodin)(yodin)(yodin)(yodin)（一）（一）转移性右下腹疼痛。转移性右下腹疼痛。（二）（二）右下腹部固定性明显压痛。右下腹部固定性明显压痛。（三）（三）白细胞总数及中性粒细胞比例升高。白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（四）（四）结肠充气试验、腰大肌试验阳性等辅助结肠充气试验、腰大肌试验阳性等辅助检查有助诊断。检查有助诊断。第二十六页，共五十四页。l l（五）（五）注意注意(zh y)(zh y)(zh y)(zh y)以下特殊类型急性阑尾炎以下特殊类型急性阑尾炎的诊断：的诊断：1 1、小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 指年龄在指年龄在1212周岁周岁以下的病人。以下的病人。2 2、老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎 指年龄在指年龄在6060岁岁以上之患者。以上之患者。3 3、妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 4 4、异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎第二十七页，共五十四页。l l二、辨证要点二、辨证要点 （一）瘀滞型（一）瘀滞型（急性单纯性阑尾炎、轻型（急性单纯性阑尾炎、轻型化脓性阑尾炎、阑尾周围化脓性阑尾炎、阑尾周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)脓肿消散后脓肿消散后期）期）主证主证 初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，初为脘腹闷胀，随后转至右下腹，痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶痛处拒按，按之痛剧，或可扪及包块，恶心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，心欲呕，微寒热，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦紧。脉弦紧。第二十八页，共五十四页。l l（二）湿热型（二）湿热型（相当于急性化脓性阑尾炎、急性（相当于急性化脓性阑尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围阑尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)脓肿）脓肿）l l 主证主证 腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛腹痛较剧，右下腹硬满，腹皮挛急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小急，高热口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。便短赤，舌红，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。第二十九页，共五十四页。l l（三）热毒型（三）热毒型（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）l l 主证主证 腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮挛急、腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，腹胀拒按。壮热恶寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出现便秘或腹泻，小便短少，甚可出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)汗出肢汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细冷、舌红绛，苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉细数。数。第三十页，共五十四页。l l【鉴别诊断鉴别诊断】需与急性需与急性(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)阑尾炎相鉴别的疾病主要有：阑尾炎相鉴别的疾病主要有：（一）（一）急性胃肠炎急性胃肠炎 （二）（二）胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 （三）（三）急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 （四）（四）右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎第三十一页，共五十四页。（五）（五）急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 （六）（六）右侧输尿管结石右侧输尿管结石 （七）（七）急性附件炎急性附件炎 （八）（八）宫外孕破裂宫外孕破裂(pli)(pli)(pli)(pli)（九）（九）卵巢滤泡或黄体破裂和出血卵巢滤泡或黄体破裂和出血 （十）（十）卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转第三十二页，共五十四页。l概念l解剖(j ji i p p u u)与生理l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查l诊断及鉴别诊断l治疗l临床总体诊治思路第三十三页，共五十四页。l l一、治疗原则一、治疗原则一、治疗原则一、治疗原则 中医：中医：中医：中医：六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的六腑以通为用，通腑泻热是治疗肠痈的关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗关键。清热解毒、活血化瘀法及早应用可以缩短疗程。程。程。程。l l 西医：西医：西医：西医：以消炎止痛，手术切除阑尾，预防以消炎止痛，手术切除阑尾，预防以消炎止痛，手术切除阑尾，预防以消炎止痛，手术切除阑尾，预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)并并并并发症的发生。发症的发生。发症的发生。发症的发生。第三十四页，共五十四页。中西医结合治疗：中西医结合治疗：根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症类型、病人体质，以及病情变化类型、病人体质，以及病情变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)，严格掌握，严格掌握适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或适应症，选择性地采用中西医结合非手术治疗或手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识手术治疗，既重视非手术疗法，但也清楚地认识到不能一律取代手术治疗。到不能一律取代手术治疗。第三十五页，共五十四页。l l二、治疗方祛二、治疗方祛 （一）非手术疗法（一）非手术疗法 1 1、适应适应(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)证证l l（l l）急性单纯性阑尾炎（瘀滞型）急性单纯性阑尾炎（瘀滞型）l l（2 2）轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）。轻型化脓性阑尾炎（轻型蕴热型）。l l（3 3）阑尾周围脓肿（脓肿型）阑尾周围脓肿（脓肿型）第三十六页，共五十四页。l l2 2、方法方法 （1 1）一般治疗）一般治疗 应卧床休息，半卧位：静应卧床休息，半卧位：静脉补液纠正脉补液纠正(jizhng)(jizhng)(jizhng)(jizhng)水电解质平衡失调；根据腹膜水电解质平衡失调；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食，弥漫性腹膜炎伴有肠炎的轻重进食流质或禁食，弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应胃肠减压。严密观察病情变化，治疗麻痹者，应胃肠减压。严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术疗法。期间如病情加重，应改用手术疗法。第三十七页，共五十四页。（2 2）抗生素治疗）抗生素治疗 根据阑尾炎的临床根据阑尾炎的临床类型和全身情况类型和全身情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)选用有效的抗生选用有效的抗生素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选素。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰氏阴性杆菌和抗厌氧菌的药物。用抗革兰氏阴性杆菌和抗厌氧菌的药物。第三十八页，共五十四页。（3 3）中医分型治疗）中医分型治疗l l 瘀滞型瘀滞型 治法治法 行气活血，通腑泻热。行气活血，通腑泻热。代表方代表方 大黄牡丹汤合红藤煎加减大黄牡丹汤合红藤煎加减(ji jin)(ji jin)(ji jin)(ji jin)l l 蕴热型蕴热型 治法治法 通腑泻热、利湿解毒。通腑泻热、利湿解毒。代表方代表方 复方大柴胡汤加减复方大柴胡汤加减l l 热毒型（临床少用）热毒型（临床少用）治法治法 通腑排脓、养阴清热。通腑排脓、养阴清热。代表方代表方大黄牡丹汤合透脓散加减大黄牡丹汤合透脓散加减第三十九页，共五十四页。l l（4 4）外用药物治疗）外用药物治疗 双柏散以水蜜调热敷右下腹，每日双柏散以水蜜调热敷右下腹，每日 2 2次。次。或用消炎散黄酒或或用消炎散黄酒或7575酒精调成糊状，按酒精调成糊状，按照炎症范围照炎症范围(fnwi)(fnwi)(fnwi)(fnwi)大小敷右下腹，每日大小敷右下腹，每日2 2次。次。第四十页，共五十四页。l l （5 5）针刺）针刺 取足三里、上巨虚、阑尾取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合阿是穴，每日穴，配合阿是穴，每日2 2次，强刺激，每次留次，强刺激，每次留针针30306060分钟，加用电针可提高疗效。分钟，加用电针可提高疗效。l l （6 6）腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流）腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流 对对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，可进行脓较大和脓液多的阑尾周围脓肿，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管。肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管。l l （7 7）中药灌肠）中药灌肠 采用采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)通里攻下、通里攻下、清热化瘀的中草药煎剂清热化瘀的中草药煎剂250ml250ml保留灌肠，每日保留灌肠，每日2 2次。次。第四十一页，共五十四页。l l（二）手术疗法（二）手术疗法 1 1、适应症、适应症 （1 1）重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎。）重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎。（2 2）急性阑尾炎并发）急性阑尾炎并发(bngf)(bngf)(bngf)(bngf)弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎。（3 3）急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎）急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎 （4 4）小儿、妊娠、老年人化脓性成坏性阑尾）小儿、妊娠、老年人化脓性成坏性阑尾炎。炎。（5 5）慢性阑尾炎反复发作者。）慢性阑尾炎反复发作者。（6 6）急性阑尾炎经非手术治疗病情恶化。）急性阑尾炎经非手术治疗病情恶化。第四十二页，共五十四页。l l2 2、手术方式、手术方式(fngsh)(fngsh)(fngsh)(fngsh)ll主要方法是阑尾切除术。主要方法是阑尾切除术。主要方法是阑尾切除术。主要方法是阑尾切除术。ll对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；ll对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。开引流。ll近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。了经腹腔镜阑尾切除术。第四十三页，共五十四页。第四十四页，共五十四页。第四十五页，共五十四页。第四十六页，共五十四页。第四十七页，共五十四页。第四十八页，共五十四页。第四十九页，共五十四页。l概念l解剖与生理(s sh h n ng gl l)l病因病理（病机）l临床表现l实验室检查l诊断及鉴别诊断l治疗l临床总体诊治思路第五十页，共五十四页。l l【临床总体诊治思路临床总体诊治思路】l l 一、一、转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的转移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，约有特点，约有10102020的急性阑尾炎病人不具的急性阑尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。有典型的转移性疼痛的特点。l l 二、二、急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几急性阑尾炎在诊断时需注意对以下几个问题作出较准确的判断：个问题作出较准确的判断：炎症的类型；炎症的类型；腹膜炎的范围腹膜炎的范围(fnwi)(fnwi)(fnwi)(fnwi)；全身中毒症状的严重程全身中毒症状的严重程度；度；有否形成阑尾周围脓肿。有否形成阑尾周围脓肿。第五十一页，共五十四页。l l 三、三、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理损害程度不同，其激征，不同的个体，病理损害程度不同，其反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹反应有很大的差异。年轻力壮，病灶距前腹膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲膜近时反应重；小儿、年老体弱、孕妇、盲肠后位阑尾，反应轻或不明显。肠后位阑尾，反应轻或不明显。l l 四、四、严格掌握手术与非手术治疗及中转手术严格掌握手术与非手术治疗及中转手术的适应症。非手术治疗过程的适应症。非手术治疗过程(guchng)(guchng)(guchng)(guchng)中，应动态观中，应动态观察病人的病情变化，察病人的病情变化，作为判断炎症发展或消退作为判断炎症发展或消退的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。的参考，也可作为中转手术治疗的重要依据。第五十二页，共五十四页。l l 五、五、急性阑尾炎经中西医结合非手术治急性阑尾炎经中西医结合非手术治疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对疗炎症消退后，仍有较高复发率。因此，对诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手诊断明确的急性阑尾炎，原则上应强调以手术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全术治疗为主，早期的外科手术治疗，既安全又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今又可防止复发和预防并发症的发生，是迄今治疗急性阑尾炎最重要治疗急性阑尾炎最重要(zhngyo)(zhngyo)的手段之一。的手段之一。第五十三页，共五十四页。内容(nirng)总结中西医结合(jih)诊治肠痈。肠痈是指发生在肠道的痈肿，相当于西医的急性阑尾炎。阑尾是位于盲肠内后方的蚯蚓状盲管，可分为基底、体、尖端3部分。（四）可协助阑尾炎的定性、定位诊断的体征：。（四）结肠充气试验、腰大肌试验阳性等辅助检查有助诊断。1、小儿急性阑尾炎 指年龄在12周岁以下的病人。2、老年人急性阑尾炎 指年龄在60岁以上之患者。针对急性阑尾炎常见的致病菌多选用抗革兰氏阴性杆菌和抗厌氧菌的药物第五十四页，共五十四页。