肠内营养病例分享周海榆618简述.ppt

“双管齐下双管齐下(shung gun q xi)(shung gun q xi)”治疗食管癌纵治疗食管癌纵隔内瘘隔内瘘-肠内营养专题学习班病例分享（二）肠内营养专题学习班病例分享（二）2012-06-18 广州广东省人民广东省人民(rnmn)医院胸外科医院胸外科第一页，共二十五页。病史病史(bn sh)介绍介绍62岁，男性，职业：农民，入院(r yun)日期：2011-12-26主主 诉诉:进行性吞咽困难1月。进食全流质食物时出现，伴有呕吐进食食物，近期体重减轻约6斤。外院行胃镜检查提示：距门齿23-28cm食管中段癌，慢性浅表性胃炎。患者20余岁始反复出现晕厥，持续3-10余分钟不等，未行就诊或特殊处理，心电图显示为窦性心动过缓伴不齐，行24小时动态心电图提示窦性心动过缓，偶发室性早搏，偶发房性早搏。最慢38次/分，最快95次/分。心脏B超检查提示左房、右房扩大，轻度二尖瓣返流、轻度三尖瓣返流。第二页，共二十五页。入院后行血常规多次提示白细胞、血小板减少，请血液科会诊后行骨髓穿刺+活检术，考虑“骨髓增生异常综合症”，不排除(pich)肿瘤所致骨髓象改变可能，建议手术后复查进一步诊治。血液科会诊意见：可以耐受食管手术。心内科对症处理观察后，患者心率波动70-80次/分；心内科会诊意见：专科情况可以耐受食管手术。病史病史(bn sh)介绍介绍第三页，共二十五页。2011-12-29 食道(shdo)造影T4-T8胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜(zhn m)(zhn m)中断破坏。中断破坏。第四页，共二十五页。2011-12-27 胸部胸部(xin b)增强增强CT考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性(lin xn)(lin xn)，肉芽肿可能性大，建议复查。，肉芽肿可能性大，建议复查。第五页，共二十五页。目前处理(chl)方案选择？目前诊断：1、胸中段食管鳞癌（cT3N1M0）2、骨髓(su)增生异常综合症 3、窦性心动过缓 手术？放疗？新辅助化疗+手术？术前同期化放疗+手术？手术+辅助放化疗？第六页，共二十五页。对可切除的III期食管癌，术前化放疗加手术可能是合适(hsh)的方法。新辅助放化疗结合手术可提高新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。在某些晚年生存率并降低局部复发。在某些晚期不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。期不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。另一项meta分析结果显示：对于可行手术切除的食管癌患者，手术结合术后放化疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。第七页，共二十五页。手术(shush)情况2012-01-12行经右胸食管癌（三切口）根治术+淋巴结清扫术,行空肠造瘘。术后分期为pT3N1M0。术后第一天开始使用百普力从10ml/h开始，每天上下午各10ml递增，到术后第4天改能全力，从30ml/h开始递增，至手术后第七天完全达90ml/h，24小时肠内营养总量超过(chogu)2000ml。手术后第7天拔除胃管。第八页，共二十五页。术后第术后第7天：高热天：高热(gor)，体温最高达，体温最高达39.5。第九页，共二十五页。血白细胞血白细胞 中性中性(zhngxng)(zhngxng)粒粒细胞细胞第十页，共二十五页。术后第术后第2天床边胸片天床边胸片术后第术后第8天食管天食管(shgun)造影片造影片进一步诊治进一步诊治(zhnzh)？第十一页，共二十五页。进一步处理进一步处理(chl)？手术？手术？经颈部经颈部(jn b)(jn b)瘘口脓腔引流？瘘口脓腔引流？行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？抗感染？抗感染？营养支持：营养支持：EN？PN?EN+PN?食管癌术后纵隔食管癌术后纵隔(zngg)内内瘘瘘第十二页，共二十五页。处理(chl)01-20行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液100ml。经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液5-30ml/每每次，每天次，每天3次次空肠造瘘管空肠造瘘管(lugun)(lugun)：能全力：能全力90ml/h持续泵入持续泵入第十三页，共二十五页。体温逐渐下降体温逐渐下降(xijing)至恢复正常（引流第至恢复正常（引流第2天）天）第十四页，共二十五页。经鼻瘘口引流经鼻瘘口引流(ynli)后第后第16天天02-05经鼻瘘口引流经鼻瘘口引流(ynli)后第后第10天天01-30第十五页，共二十五页。2-12日拔除引流日拔除引流(ynli)管后复查食管造影管后复查食管造影第十六页，共二十五页。治疗过程肠内营养治疗过程肠内营养(yngyng)发挥了什么作用？发挥了什么作用？“双管齐下双管齐下(shung gun q xi)(shung gun q xi)”治疗食管治疗食管癌纵隔内瘘癌纵隔内瘘第十七页，共二十五页。术后血浆(xujing)白蛋白第十八页，共二十五页。术后血Hgb状况(zhungkung)第十九页，共二十五页。血电解质变化血电解质变化(binhu)情况（情况（CL,Na,K,Ca）第二十页，共二十五页。血糖(xutng)变化第二十一页，共二十五页。血ALT变化(binhu)第二十二页，共二十五页。肠内营养(yngyng)支持支持有效有效安全安全(nqun)(nqun)方便方便“双管齐下双管齐下(shung gun q xi)(shung gun q xi)”治疗食管治疗食管癌纵隔内瘘癌纵隔内瘘第二十三页，共二十五页。谢谢 谢！谢！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结“双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘-肠内营养专题学习班病例分享（二）。最慢38次/分，最快95次/分。心脏B超检查提示左房、右房扩大，轻度二尖瓣返流、轻度三尖瓣返流。2011-12-29 食道造影。对可切除的III期食管癌，术前化放疗加手术可能是合适的方法。在某些晚期(wnq)不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。“双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘第二十五页，共二十五页。