肠内营养制剂的应用.ppt

肠内营养制剂肠内营养制剂(zhj)的应用的应用第一页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)n肠内营养（Enteral Nutrition,EN）是经胃肠道口服或管饲来提供(tgng)代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选应首选(shu xun)(shu xun)肠内营养。肠内营养。第二页，共三十七页。蛋白质蛋白质碳水化合物（糖）碳水化合物（糖）脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)矿物质矿物质维生素维生素水水人体每日所需六大人体每日所需六大(li d)(li d)(li d)(li d)营养营养第三页，共三十七页。肠粘膜肠粘膜(zhn m)屏障屏障n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；肠粘膜表面的粘液；n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；n生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的、肠道相关的 淋巴组织淋巴组织(zzh)(zzh)和和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。第四页，共三十七页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障(pngzhng)(pngzhng)（对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg20 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T第五页，共三十七页。EN维护肠屏障功能维护肠屏障功能(gngnng)的机制的机制n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；n维持肠道固有维持肠道固有(gyu)菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；n有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。促使胃肠道激素的分泌。n研究发现研究发现,只要提供不低于总热量只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。道的菌群易位。第六页，共三十七页。肠内营养肠内营养(yngyng)制剂的分类制剂的分类肠内营养(yngyng)制剂成分(chng fn)型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【中国国家处方集】，2009年版。年版。第七页，共三十七页。氨基酸型氨基酸型肠内营养肠内营养(yngyng)制剂的制剂的特点特点n低脂的粉剂；n较少影响胰腺外分泌系统；n较少刺激(cj)消化液分泌；n无渣；n不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。第八页，共三十七页。短肽型短肽型肠内营养肠内营养(yngyng)制剂的特制剂的特点点n有乳剂、混悬剂和粉剂；n容易(rngy)被机体利用；n具有低渣；n仅需少量消化液和排粪便量少的特点；n所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液。第九页，共三十七页。整蛋白整蛋白(dnbi)型型肠内营养制剂的特肠内营养制剂的特点点n有乳剂(rj)、混悬液和粉剂三种，n可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；n可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；n可为减少液体量而提高能量密度；n可添加膳食纤维以改善胃肠道功能第十页，共三十七页。EN EN 适应适应(shyng)(shyng)证证 1 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱中枢神经系统紊乱(wnlun)(wnlun)，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。丧失而不能吞咽者。第十一页，共三十七页。EN 适应适应(shyng)证证2 2、胃肠道疾病、胃肠道疾病(jbng)(jbng)。胃肠道瘘：胃肠道瘘：炎性肠道疾病炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病溃疡性结肠炎与克罗恩病););短肠综合征短肠综合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。第十二页，共三十七页。EN 适应适应(shyng)证证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗、肿瘤患者辅助放、化疗(hu lio);7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；、围手术期营养支持；第十三页，共三十七页。EN 适应适应(shyng)证证9 9、小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养应用儿童或新生儿适用的肠内营养(yngyng)(yngyng)制剂制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的 营养不良。营养不良。1111、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。1212、肝肾功能衰竭；、肝肾功能衰竭；1313、先天性氨基酸代谢缺陷病。、先天性氨基酸代谢缺陷病。第十四页，共三十七页。EN 禁忌证禁忌证 1、小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空肠瘘；和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱(shuiru)的患者；的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄、年龄 3 个月的婴儿。个月的婴儿。第十五页，共三十七页。EN管饲途径管饲途径(tjng)分类分类无创置管技术无创置管技术(jsh)（鼻鼻-胃管、鼻胃管、鼻-十二指肠管十二指肠管）有创置管技术（有创置管技术（经皮内镜下胃造口术等）经皮内镜下胃造口术等）第十六页，共三十七页。鼻胃鼻胃/肠管肠管 短期短期(dun q)(dun q)EN的首选的首选第十七页，共三十七页。经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术第十八页，共三十七页。我院临床我院临床(ln chun)目前应用的肠内营养制剂目前应用的肠内营养制剂简介简介第十九页，共三十七页。成分(chng fn)列表名称氮源能量密度蛋白质脂肪碳水化合物MCTGln渗 透压NaPro:Fat:Car膳食纤维乳糖特点瑞代整蛋白0.9Kcal/ml500ml/瓶3.4g/100ml大豆蛋白必需AA 1.83g/100ml非必需AA1.72g/100ml3.2 g/100ml大豆油无312 g/100ml缓释淀粉70%；果糖30%（-）0.61g/100ml320Na63mg/100 ml、K107mg/100ml15：32：53NPC：N=165：11.5g/100ml(-)高血糖患者首选瑞能整蛋白1.3Kcal/ml200ml/瓶5.85g/100ml酪蛋白7.2g/100ml植物油(MCT)、鱼油，3 0.3g/100ml，6：3=2.5：110.4g/100ml麦芽糖糊精、膳食纤维2.3g/100ml提供16%能量0.4g/100ml350Na80mg/100 ml、K172mg/100ml18：50：32NPC：N=139：11.3g/100 ml0.1 g/100 ml肿瘤及肺部疾病病人首选瑞先整蛋白1.5 Kcal/ml500ml/瓶5.6g/100ml牛奶蛋白、大豆蛋白5.8g/100ml葵花籽油、椰子油(MCT)、菜籽油SFA：MUFA：PUFA=1:1:16：3=4.918.8g/100ml麦芽糊精、玉米淀粉、改良膳食纤维系统（菊粉/燕麦纤维/抗性淀粉）1.9g/100ml0.62g/100 ml310Na100mg/100 ml、K207mg/100ml15：35：50NPC：N=167：12g/100 ml 0.04 g/100 ml高能，长期使用不影响血脂瑞素整蛋白1 Kcal/ml500ml/瓶3.8g/100ml酪蛋白88%+大豆蛋白12%3.4g/100ml大豆油、椰子油（MCT）6：3=6.5必需FA37%13.8g/100ml麦芽糊精1.2 g/100ml占 脂 肪 24%、0.44 g/100ml250Na75mg/100 ml、K125mg/100ml15：30：55NPC：N=184：1(-)0.02 g/100 ml围手术期使用，经济，无渣瑞高整蛋白1.5Kcal/ml500ml/瓶7.5g/100ml酪蛋白5.8g/100ml大豆油、椰子油(MCT)6：3=817g/100ml麦芽糊精3.3g/100ml1.44 g/100ml300Na120mg/100 ml、K234mg/100ml20：35：45NPC：N=125：1(-)(-)低蛋白血症患者首选第二十页，共三十七页。标准型营养配方，性价比高，适用标准型营养配方，性价比高，适用于有胃肠功能的营养不良或摄入障于有胃肠功能的营养不良或摄入障碍的患者碍的患者无膳食纤维，营养完全吸收，无无膳食纤维，营养完全吸收，无残留，适用于术前营养支持残留，适用于术前营养支持(zhch)(zhch)含动植物双蛋白，可完善氨基酸组含动植物双蛋白，可完善氨基酸组合，提高蛋白质生物学效价合，提高蛋白质生物学效价21TPTP （total protein total protein ）第二十一页，共三十七页。第一个获得第一个获得SFDASFDA批准的批准的糖尿病专糖尿病专用型用型营养配方营养配方(pi fng)(pi fng)符合符合ADAADA（美国糖尿病学会）推（美国糖尿病学会）推荐标准荐标准改良的碳水化合物系统，平稳血改良的碳水化合物系统，平稳血糖、经典安全糖、经典安全TPF-D （total protein fiber-Diabetes）第二十二页，共三十七页。瑞代中碳水化合物的消化吸收明显(mngxin)延迟 瑞代瑞代 平稳血糖平稳血糖 -不同于通用型肠内营不同于通用型肠内营养养(yngyng)(yngyng)制剂的消化吸收过程制剂的消化吸收过程麦芽糖糊精麦芽糖糊精(h jn)葡萄糖葡萄糖麦芽糖糊精麦芽糖糊精葡萄糖葡萄糖缓释淀粉缓释淀粉普通肠内营养制剂第二十三页，共三十七页。瑞代和普通肠内营养制剂相比，瑞代和普通肠内营养制剂相比，平稳平稳(pngwn)餐后血糖餐后血糖第二十四页，共三十七页。唯一获得唯一获得SFDASFDA批准的批准的肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)专用型专用型营养配方营养配方富含富含 -3-3脂肪酸，延缓恶液质进脂肪酸，延缓恶液质进展展高脂低糖、营养机体、抗击肿瘤高脂低糖、营养机体、抗击肿瘤瑞能：为肿瘤病人肿瘤病人设计的肠内营养制剂.根据肿瘤患者的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能；而肿瘤组织主要依靠无氧糖酵解供能，对脂肪利用较差的特点(tdin)，给予高脂肪、低碳水化合物、高蛋白配方。同时配方中富含免疫增强剂n-3脂肪酸，增强机体免疫，此外，富含维生素A、C、E能帮助机体清除氧自由基。TPF-TTPF-T（total protein fiber total protein fiber TumerTumer）第二十五页，共三十七页。瑞能瑞能 中中-3-3脂肪酸含量最高脂肪酸含量最高,抑制抑制(yzh)(yzh)肿瘤细胞生长肿瘤细胞生长第二十六页，共三十七页。瑞能瑞能 中中-6-6/-3-3比例最低比例最低2.5:12.5:1抑制抑制(yzh)(yzh)肿瘤细胞生长肿瘤细胞生长-Artimis P.Simopoulos Omega-6/Omega-3 Essential Fatty Acid Ratio and Chronic Disease FOOD REVIEWS INTERNATIONAL 2004 vol.20,No.1 PP.77-90 Gastroenteroly.1993 Nov:105(5):1317-22 Eur J Cancer Prev 1995,4:231-237 A.P.Simopoulos L.G.Cleland World Review of Nutrition and Dietetes:Vol.92.P148第二十七页，共三十七页。-3-3脂肪酸显著脂肪酸显著(xinzh)(xinzh)降低炎性因子的产生降低炎性因子的产生第二十八页，共三十七页。瑞能显著瑞能显著(xinzh)(xinzh)改善机体免疫功改善机体免疫功能能血清前白蛋白浓度血清前白蛋白浓度 显著显著(xinzh)(xinzh)上升上升P0.05P0.05血清血清(xuqng)(xuqng)CDCD4 4/CDCD8 8比比 值值显著上升显著上升血清血清 浓浓 度显度显著下降著下降P0.05P0.05P0.01P0.01P0.05P0.05P0.01P0.01第二十九页，共三十七页。浓缩型高蛋白、高能量浓缩型高蛋白、高能量(1.5kcal/ml)(1.5kcal/ml)营营养配方，减少输注时间和液体量，适养配方，减少输注时间和液体量，适用于液体摄入受限的患者用于液体摄入受限的患者含有膳食纤维，可溶性：不溶性含有膳食纤维，可溶性：不溶性=2:1=2:1，适用于长期肠内营养支持的患者适用于长期肠内营养支持的患者优化脂肪优化脂肪(zhfng)(zhfng)配方，高配方，高MCTMCT含量含量(19g/L),SFA:MUFA:PUFA=1:1:1(19g/L),SFA:MUFA:PUFA=1:1:1，适，适用于血脂代谢异常且营养不良的患者用于血脂代谢异常且营养不良的患者TPF TPF（total protein fiber total protein fiber）第三十页，共三十七页。高能量密度高能量密度(md)(md)，满足入量受限患者的需求，满足入量受限患者的需求n高能量密度高能量密度 1.5kcal/ml 提供1500kcal能量(nngling)只需入液1000ml-两瓶n高蛋白含量高蛋白含量 56g/1000ml 及时补充机体消耗的瘦组织n高MCT含量 19g/1000ml 快速吸收、快速供能 第三十一页，共三十七页。关于关于(guny)(guny)中链脂肪酸的一些数据中链脂肪酸的一些数据MCTMCT从肠内水解吸收到从肠内水解吸收到血液只需血液只需30 min,2.5 30 min,2.5 hr hr 达到高峰达到高峰LCTLCT达到高峰需要达到高峰需要5hr5hr第三十二页，共三十七页。高能高能(gonng)(gonng)优脂，血脂异常、长期管饲患者首优脂，血脂异常、长期管饲患者首选选n新型改良脂肪供能结构新型改良脂肪供能结构 SFA:MUFA:PUFA=1SFA:MUFA:PUFA=1：1 1：1 1 有效的改善长期管饲患者脂代谢问题 n优化的膳食纤维系统优化的膳食纤维系统(xtng)(xtng)可溶性：不可溶性可溶性：不可溶性=2=2：1 1 调节肠道功能，改善肠道菌群结构n富含谷氨酰胺富含谷氨酰胺 9.3g/1500ml 维持肠粘膜屏障，防止肠道菌群易位 第三十三页，共三十七页。高蛋白、高能、高高蛋白、高能、高MCT营养配方营养配方热氮比热氮比100:1100:1，更易达到，更易达到(d do)(d do)氮平氮平衡衡有效预防及有助于纠正低蛋白血症有效预防及有助于纠正低蛋白血症34瑞高：专为高代谢病人高代谢病人设计的肠内营养制剂，应用于围手术期营养支持，严重烧伤的病人，各种危重病人的营养治疗等。能量密度高达1.5kcd/ml，与普通(ptng)配方相比，在热卡等量的前提下，减少1/3的输注量，蛋白质含量58/1000ml，是标准配方的2倍，满足高代谢病人对氮的需求。脂肪提供近20%的总能量，必须脂肪酸提供9%的能量。TP-HETP-HE（total protein total protein High EnergyHigh Energy）第三十四页，共三十七页。使用(shyng)过程中的一些注意事项n按患者体重和营养状况计算日给药剂量 n预防鼻饲管堵塞 n注意药物(yow)浓度和给药速度 n注意营养液的温度 n长期应用肠内营养剂的副作用第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结肠内营养制剂的应用。不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后。7、年龄 3 个月的婴儿。无创置管技术（鼻-胃管、鼻-十二指肠管）。Pro:Fat:Car。6：3=8。瑞能：为肿瘤病人设计的肠内营养制剂.根据肿瘤患者(hunzh)的正常组织通过脂肪动员、氧化而供能。瑞能中-6/-3比例最低2.5:1。血清 浓 度显著下降。调节肠道功能，改善肠道菌群结构第三十七页，共三十七页。