胆道外科Cho.ppt

1/95第一节第一节 概述概述(i sh)解剖生理特解剖生理特点点1、胆管、胆管(dngun)：分为肝内、肝外。分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管肝内：毛细胆管 小叶间小叶间肝段肝段 肝叶肝叶左右肝管左右肝管第一页，共六十页。Common hepatic ductCommon bile ductLHDRHDCholecystAmpulla of Vater2.54 40.3cm0.3cm13 335cm0.40.6cm79cm0.60.8cm直径直径(zhjng)0.9cm79cmX 2.53.5cmHartmannHeister24cm第二页，共六十页。3/952、胆囊、胆囊(dnnng)胆胆囊囊动动脉脉来来自自(li z)右右肝肝动动脉脉，静静脉脉入入肝肝内门内门V。胆胆囊囊三三角角由由胆胆囊囊管管、肝肝总总管管及及肝肝脏脏脏脏面面下下缘缘所所形形成成(Calot三三角角)，其其中中有有胆胆囊囊淋淋巴巴结结、胆胆囊囊动动脉脉通过。通过。胆囊胆囊胆囊管胆囊管第三页，共六十页。4/953、胆囊、胆囊(dnnng)的生理的生理 浓缩功能浓缩功能:浓缩胆汁浓缩胆汁510倍。倍。v分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白主要是粘蛋白排出胆汁排出胆汁:v食物的种类和量食物的种类和量v胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)v迷走神经兴奋迷走神经兴奋v交感神经交感神经(jiogn-shnjng)抑制抑制第四页，共六十页。5/954、胆管、胆管(dngun)生理生理 输送胆汁输送胆汁:v胆管有蠕动作用胆管有蠕动作用4次次/min 贮存与浓缩胆汁贮存与浓缩胆汁:v易渗透易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，参与胆汁的吸收，v主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 易受利胆剂刺激易受利胆剂刺激(利胆利胆)v尤在胆囊切除后表现尤在胆囊切除后表现(bioxin)出明显的代偿出明显的代偿分泌粘液分泌粘液v保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。第五页，共六十页。6/955、胆汁、胆汁(dnzh)成分成分:v水水(97%)，胆盐，胆色素，脂质，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸脂肪酸)，蛋白质和电解质。，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 胆汁的分泌胆汁的分泌:v肝脏分泌肝脏分泌8001200ml/dv迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进血管活性肽促进(cjn)胆汁分泌。胆汁分泌。胆汁的作用胆汁的作用:v乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收v刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁v抑制肠道内细菌和内毒素生成抑制肠道内细菌和内毒素生成v中和胃酸中和胃酸第六页，共六十页。7/95胆道疾病胆道疾病(jbng)特殊检查特殊检查:B超超B超超型超声波检查型超声波检查(jinch):首选，首选，准确率为准确率为9298%第七页，共六十页。8/95口服口服(kuf)法胆囊造影法胆囊造影口口服服碘碘番番酸酸片片，脂脂肪肪餐餐后后可可观观察察胆胆囊囊的的收收缩缩情情况。况。适适应应症症:慢慢性性(mn xng)胆胆囊囊炎炎、结结石石、息息肉肉、肿瘤肿瘤第八页，共六十页。9/95静脉静脉(jngmi)法胆道造影法胆道造影适应症适应症:v胆管疾病、口服胆囊胆管疾病、口服胆囊(dnnng)造影失败、胆囊造影失败、胆囊(dnnng)已切除者已切除者高高脂脂餐餐、缓缓泻泻剂剂、碘碘过过敏敏试试验。验。30胆胆影影葡葡胺胺20ml于于10分分钟钟内内静静脉脉均均匀匀、缓缓慢慢注注入入，注注入入后后20、40、60、120分分钟钟分分别别拍拍片片。显显影影后后进进食食脂脂肪肪餐餐，餐餐后后30-60分钟拍片分钟拍片。第九页，共六十页。1095经皮肝穿刺经皮肝穿刺(chunc)胆管造影胆管造影（PTC）目的目的:了解胆道梗阻及病变了解胆道梗阻及病变部位部位(bwi)，必要时，必要时PTCD。适应症适应症:梗阻性黄疸梗阻性黄疸ERCP失失败、术后黄疸疑残石或胆管败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、狭窄、B超肝内胆管扩张。超肝内胆管扩张。第十页，共六十页。1195内窥镜逆行内窥镜逆行(nxng)胰胆管造影胰胆管造影（ERCP）目的目的:诊断胆胰疾病、诊断胆胰疾病、活检活检(hu jin)、取石、取石。适应症适应症:黄疸、疑胆黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰源性胰腺炎、胆胰癌、或癌、或oddi括约肌括约肌切开、套石。切开、套石。第十一页，共六十页。1295胆道特殊胆道特殊(tsh)检查检查-ERCP 第十二页，共六十页。CT与与MRI检查检查(jinch)1395可显示肝内可显示肝内外胆管的扩外胆管的扩张张(kuzhng)、结石大小、结石大小、分布等分布等第十三页，共六十页。术中术后胆道造影术中术后胆道造影(zoyng)检查检查1495可以确定有无可以确定有无结石和胆管狭结石和胆管狭窄、是否窄、是否(sh fu)可以拔除引流可以拔除引流管。管。第十四页，共六十页。1595术中胆道镜术中胆道镜适用于适用于:v术前诊断不明术前诊断不明v术中与术前诊断不术中与术前诊断不符符(bf)v胆囊造瘘取石术后胆囊造瘘取石术后v腹腔镜取石术后腹腔镜取石术后第十五页，共六十页。1695术后胆道镜术后胆道镜适用于适用于:v胆道术后残余结胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、石、蛔虫、狭窄、肿瘤肿瘤v胆道出血胆道出血单纯检查单纯检查(jinch)于于术后术后4周、取石于周、取石于术后术后6周进行周进行第十六页，共六十页。一、胆石病概述一、胆石病概述(i sh)cholelithiasis漯河医专第三漯河医专第三(d sn)附属医院附属医院 孟凡勇孟凡勇第十七页，共六十页。18951.流行病学流行病学(li xn bn xu)五十年代以前：五十年代以前：胆色素胆色素50%八十年代八十年代(19831985)胆囊结石胆囊结石(52.8%):胆管胆管(dngun)结石结石(36.2%)1.5 :1九十年代（九十年代（1992）胆囊结石（胆囊结石（80）：胆管结石（）：胆管结石（10.8%）7.36 ：1女性，女性，40岁，肥胖者多见岁，肥胖者多见v3F征征:Female、Forty、Fat 自然人群发病率自然人群发病率10%第十八页，共六十页。19952.胆石的分类胆石的分类(fn li)（1）胆固醇结石胆固醇结石:v80%位于胆囊位于胆囊(dnnng)。胆色素结石胆色素结石:v75%位于胆管。位于胆管。混合性结石混合性结石:v。、混合混合结石结石胆色素结石胆色素结石胆固醇结石胆固醇结石第十九页，共六十页。2.胆石的分类胆石的分类(fn li)（2）胆囊结石胆囊结石肝肝外外胆胆管管(dngun)结石结石 肝内胆管结石肝内胆管结石第二十页，共六十页。3.胆石的影响胆石的影响(yngxing)胆道感染胆道感染(gnrn)AOSCSIRSMODS第二十一页，共六十页。二、急性二、急性(jxng)结石性胆囊结石性胆囊炎炎急急腹腹症症中中仅仅次次于于阑阑尾尾炎炎、肠肠梗梗阻阻居居第第三三位。位。胆囊炎与胆石症常合并胆囊炎与胆石症常合并(hbng)存在。存在。90以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。第二十二页，共六十页。23951.病因病因(bngyn)胆胆汁汁成成分分和和理理化化性性质改变质改变 促促成成核核因因子子粘粘液液糖蛋白及成石因子糖蛋白及成石因子胆胆囊囊收收缩缩(shu su)能能力力降降低低，胆胆汁汁淤淤滞滞第二十三页，共六十页。24952.病理病理(bngl)胆囊炎病因胆囊炎病因：梗阻和感染因素：梗阻和感染因素v高高浓浓度度胆胆汁汁酸酸损损害害(snhi)细细胞胞；结结石石压压迫迫损损伤伤；大大肠杆菌。肠杆菌。病理类型病理类型:v急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎v急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎v急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎v急性穿孔性胆囊炎急性穿孔性胆囊炎其他其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。第二十四页，共六十页。25953.临床表现临床表现胆绞痛胆绞痛:v脂餐诱发、睡眠时脂餐诱发、睡眠时胃肠道症状胃肠道症状:v腹胀、恶心腹胀、恶心(xn)、嗳气、嗳气继发性病变继发性病变:vMirizzi综合征综合征:v胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状感染中毒症状:v中毒性休克。中毒性休克。T、P、WBCv胆囊坏疽、穿孔，胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3第二十五页，共六十页。2695体征体征Murphy征阳性征阳性腹膜刺激征。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊可扪及肿大胆囊(dnnng)。黄疸。黄疸。第二十六页，共六十页。2795B超超B超超:光团和声影光团和声影(shn yn)。准确率准确率96%以上。以上。术中术中B超超胆囊胆囊(dnnng)造影造影第二十七页，共六十页。28953.诊断诊断(zhndun)病史和体检病史和体检(tjin)。影像学检查影像学检查首选首选B超超CT或或MRI第二十八页，共六十页。29954.治疗治疗(zhlio)非手术治疗非手术治疗:v禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全身支持。身支持。手术治疗手术治疗:v开腹手术开腹手术:v腹腔镜手术腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性(mn xng)胆囊炎胆囊炎其他：其他：胆囊造瘘、溶石、排石。胆囊造瘘、溶石、排石。第二十九页，共六十页。3095胆囊胆囊(dnnng)切除术切除术适应症适应症：有症状的胆囊结石；无症状者但合：有症状的胆囊结石；无症状者但合并急慢性胆囊炎、结石并急慢性胆囊炎、结石2cm、曾发生胆源性、曾发生胆源性胰腺炎。胰腺炎。胆囊胆囊(dnnng)切除后，胆管代偿性扩大。切除后，胆管代偿性扩大。手术方法手术方法:vOC术术vLC术术第三十页，共六十页。3195胆囊胆囊(dnnng)切除术（切除术（OC术）术）第三十一页，共六十页。laparoscopic holecystectomy,LC第三十二页，共六十页。腹腔镜胆囊(dnnng)(dnnng)切除术第三十三页，共六十页。第三十四页，共六十页。第三十五页，共六十页。3695胆囊胆囊(dnnng)造瘘术造瘘术 仅适用于胆囊周仅适用于胆囊周围炎性水肿、粘围炎性水肿、粘连严重；病情危连严重；病情危重不能耐受胆囊重不能耐受胆囊切除术者。切除术者。目的目的:切开减压引切开减压引流流(ynli)、取出结石，、取出结石，3月后再酌情行胆月后再酌情行胆囊切除术。囊切除术。第三十六页，共六十页。胆管结石胆管结石(jish)choledocholithiasis急性胆管炎急性胆管炎acute cholangitis原发性胆管结石原发性胆管结石:胆管内形成，与肝内感染胆管内形成，与肝内感染(gnrn)、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。继发性胆管结石继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。来于胆囊，胆固醇结石为主。肝外胆管结石、肝内胆管结石肝外胆管结石、肝内胆管结石第三十七页，共六十页。3895肝外胆管肝外胆管(dngun)结石结石 原发性、继发性原发性、继发性病理病理(bngl):v胆管梗阻胆管梗阻v继发感染继发感染:脓毒症。脓毒症。感染与梗阻互为因果。并发胆感染与梗阻互为因果。并发胆道出血。道出血。v肝细胞损害肝细胞损害:肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬肝细胞坏死、肝脓肿、胆汁性肝硬化、门脉高压症。化、门脉高压症。v胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎:第三十八页，共六十页。3995肝内胆管肝内胆管(dngun)结石结石我国农村仍然较常见我国农村仍然较常见左侧右侧左侧右侧(yu c)常合并肝外肛管结石常合并肝外肛管结石病理改变病理改变:v具有肝外胆管结石的病理外，还有具有肝外胆管结石的病理外，还有v肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄v胆管炎胆管炎v肝胆管癌肝胆管癌第三十九页，共六十页。4095急性急性(jxng)胆管炎病理胆管炎病理病因病因:胆管梗阻、细菌感染胆管梗阻、细菌感染(gnrn)、胰液、胃液、胰液、胃液、浓缩胆汁刺激浓缩胆汁刺激病理病理:坏疽穿孔或萎缩坏疽穿孔或萎缩阻塞性黄疸阻塞性黄疸。胆道出血胆道出血。脓毒症、休克、脓毒症、休克、MODS。第四十页，共六十页。4195慢性慢性(mn xng)胆管炎病理胆管炎病理急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复急性期过后，胆管壁溃疡瘢痕修复(xif)，纤维，纤维增生增生狭窄狭窄近端扩张，壁增厚，腔内充满近端扩张，壁增厚，腔内充满结石。结石。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。管壁缺乏平滑肌，扩张后难以恢复正常管径。肝脏破坏、萎缩。肝脏破坏、萎缩。长期梗阻黄疸长期梗阻黄疸肠道缺乏胆盐，影响脂溶维肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素生素K吸收吸收凝血酶原合成减少凝血酶原合成减少出血倾向出血倾向。第四十一页，共六十页。4295肝脏肝脏(gnzng)的病理变化的病理变化 肝脓肿肝脓肿(胆源性胆源性)。肝功能衰竭肝功能衰竭(shuiji)。胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。胆汁性肝硬化、门脉高压，肝昏迷。第四十二页，共六十页。4395临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)肝外肝外:vCharcot三三联联征征:腹腹痛痛、寒寒战战高高热热和和黄黄疸疸(波波动动性性、梗梗阻阻性性黄黄疸疸)等等胆胆管管炎炎症症状状。右右上上腹腹和和剑剑突突下下深深压痛压痛。肝内肝内:v肝肝区区胀胀痛痛、发发热热、黄黄疸疸。并并发发肝肝脓脓肿肿(nngzhng)、胆胆汁汁性性肝肝硬硬化化、门门脉脉高高压压、肝肝胆胆管管癌癌。肝肝区区叩叩痛。痛。诊断检查诊断检查:vWBC、胆胆红红素素、ALT、AST、AKP和和GGT尿尿胆原、粪胆原胆原、粪胆原v超、超、PTC、ERCP、MRCP、CT诊断癌变诊断癌变第四十三页，共六十页。4495慢性胆管慢性胆管(dngun)炎与胆管炎与胆管(dngun)结石结石反反复复发发作作史史，有有吐吐虫虫史史、多多次次胆胆道道手手术术(shush)史。史。胆胆总总管管严严重重梗梗阻阻则则黄黄疸疸持持续续，感感染染不不重重可可无高热。无高热。可可仅仅表表现现为为长长期期反反复复发发作作的的不不规规则则性性发发冷冷发发热热、肝肝区区隐隐痛痛不不适适、转转氨氨酶酶不不规规则则升升高高，临临床床上上常常误误诊诊为为“慢慢性性肝肝炎炎”、“胆胆囊囊炎炎”等。等。第四十四页，共六十页。4595手术手术(shush)治疗治疗 原则原则:取尽结石、解除梗阻、通畅引流。取尽结石、解除梗阻、通畅引流。肝肝外外:胆胆总总管管切切开开取取石石加加管管引引流流术术、胆胆肠肠吻吻合合术术、内内窥窥镜镜下下括括约约肌肌切切开开取取石石术术(EST)。肝内肝内:肝叶切除、胆管肝叶切除、胆管(dngun)切开取石、整形、切开取石、整形、胆肠引流术、胆道镜取石术。胆肠引流术、胆道镜取石术。第四十五页，共六十页。4695胆总管探查胆总管探查(tn ch)引流术引流术 指征指征:梗阻性黄疸史梗阻性黄疸史扩张扩张1.0cm 以上以上有结石、蛔虫、肿有结石、蛔虫、肿瘤等瘤等穿刺出混浊、脓性胆汁穿刺出混浊、脓性胆汁反复发作胆源性胰腺炎反复发作胆源性胰腺炎注意注意:配合配合(pih)术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。第四十六页，共六十页。4795胆管胆管(dngun)空肠空肠Roux-en-y吻合吻合优点优点:减少了上行感减少了上行感染；吻合口无张力、染；吻合口无张力、吻合口大，避免吻合口大，避免(bmin)再狭窄。再狭窄。适应证适应证:胆总管胆总管2.5cm 胆道下端胆道下端梗阻而上端通畅。梗阻而上端通畅。第四十七页，共六十页。4895胆肠内引流术胆肠内引流术 胆总管十二指肠吻合术胆总管十二指肠吻合术:v分侧侧吻合与端侧吻合。分侧侧吻合与端侧吻合。v指指征征:缩缩窄窄性性十十二二指指肠肠乳乳头头炎炎、胆胆总总管管明明显显(mngxin)增增粗粗，直直径径在在1.52.0cm以以上上者者；慢慢性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。性胰腺炎所致胆总管下端狭窄与梗阻。Oddi括约肌切开成形术括约肌切开成形术:v胆胆总总管管直直径径在在1.52.0cm以以内内，胆胆总总管管下下端端结结石石嵌嵌顿顿、其其下下端端狭狭窄窄范范围围短短、合合并并胰胰管管开开口口狭狭窄。窄。第四十八页，共六十页。4995胆总管十二指肠胆总管十二指肠(sh rzhchng)吻吻合术合术 第四十九页，共六十页。5095十二指肠十二指肠(sh rzhchng)乳头切开成乳头切开成形术形术第五十页，共六十页。5195肝叶切除术肝叶切除术适用适用:v肝内胆管结石肝内胆管结石(jish)多多v局限于一侧肝叶局限于一侧肝叶(段段)内内v肝组织有萎缩肝组织有萎缩第五十一页，共六十页。5295术后有关术后有关(yugun)处理处理 半卧位半卧位禁食禁食(jn sh)胆肠吻合持续胃肠减压胆肠吻合持续胃肠减压抗生素用到体温正常为止抗生素用到体温正常为止静脉补液，必要时输血静脉补液，必要时输血杜冷丁阿托品止痛。杜冷丁阿托品止痛。腹腹腔腔引引流流:可可在在48小小时时拔拔除除，胆胆汁汁量量不不减减少少应应查明原因。查明原因。第五十二页，共六十页。5395T管处理管处理(chl)要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。要妥为固定，防止受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，记录胆汁量(一般一般300500ml/日，过多过少均提示存在问题日，过多过少均提示存在问题)。放置时间一般两周放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少半年。，如为了支撑吻合口，至少半年。需要需要(xyo)时应予以冲洗。时应予以冲洗。拔拔T管指征管指征:时间在时间在2周左右周左右胆管与十二指肠完全通胆管与十二指肠完全通畅，包括畅，包括:胆汁引流量日渐减少，粪便色正常胆汁引流量日渐减少，粪便色正常血清胆血清胆红质趋向正常红质趋向正常抬高或夹闭抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发管，病人无腹胀、腹痛、发热、黄疸加重等，热、黄疸加重等，经经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石间通畅、无残余结石胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫胆汁检查清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。卵等。第五十三页，共六十页。5495非手术治疗非手术治疗 卧床休息、禁食输液卧床休息、禁食输液(shy)抗休克、胃肠抗休克、胃肠减压减压解痉止痛解痉止痛:同时用杜冷丁和阿托品。同时用杜冷丁和阿托品。抗生素、激素。抗生素、激素。急性期后急性期后46周，再行手术。周，再行手术。术后残石术后残石:经经T管窦道插入纤维胆道镜取管窦道插入纤维胆道镜取石或经石或经T管注药溶石。管注药溶石。中医药消炎利胆中医药消炎利胆:“总攻总攻”排石。排石。第五十四页，共六十页。5595胆道镜胆道镜第五十五页，共六十页。5695非手术治疗非手术治疗利胆剂利胆剂:去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸氧鹅胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸(UDCA)行行溶石治疗。溶石治疗。经皮肝穿刺经皮肝穿刺(chunc)胆道引流术胆道引流术(PTCD)对胆管对胆管严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行严重梗阻者或化脓性胆管炎者，可行PTCD术。术。内镜下十二指肠乳头切开术内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)适应于适应于直径直径3cm的胆总管结石，乳头狭窄经的胆总管结石，乳头狭窄经ERCP证实伴有胆总管扩张、淤胆等。证实伴有胆总管扩张、淤胆等。第五十六页，共六十页。急性急性(jxng)梗阻性化脓性胆管梗阻性化脓性胆管炎炎acute obstructive suppurative cholangitis,AOSCAOSC，1961年由年由Glenn命名，也称急性重命名，也称急性重症胆管炎症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)。Charcot三联征三联征血压下降血压下降(xijing)神志改变神志改变雷诺雷诺(Reynolds)氏五联征氏五联征。第五十七页，共六十页。5895病因病因(bngyn)病理病理病因病因:结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等胆肠吻合术后等)。病理病理:胆道梗阻、胆压升高胆道梗阻、胆压升高v胆压胆压20cmH2O，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。，胆血返流、细菌毒素渗入腹腔。v胆压胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、门静脉胆瘘毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血胆道出血细菌和毒素经肝静脉进入细菌和毒素经肝静脉进入(jnr)体循环体循环(肺胆沙样血栓肺胆沙样血栓)，引起脓毒症、引起脓毒症、MODS。第五十八页，共六十页。5995诊断诊断(zhndun)治疗治疗临床表现临床表现:vReynolds五联征五联征:腹痛、寒战高热腹痛、寒战高热39-40、黄疸、黄疸、休克休克P120、神志改变。神志改变。vWBC2万、血小板万、血小板凝血酶原时间延长。凝血酶原时间延长。治疗治疗:v原则原则:紧急手术、解除胆道、减压引流。紧急手术、解除胆道、减压引流。v准备准备(zhnbi):抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、抗炎、抗休克、纠酸、调管、激素、维维K、吸氧、降温吸氧、降温v手术手术:胆总管切开减压取石、管引流胆总管切开减压取石、管引流v非手术非手术:胆囊穿刺置管、胆囊穿刺置管、PTCD或或ENAD第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结1/95。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。浓缩功能:浓缩胆汁510倍。易受利胆剂刺激(利胆)。2.胆石的分类（2）。长期梗阻黄疸(hungdn)肠道缺乏胆盐，影响脂溶维生素K吸收凝血酶原合成减少出血倾向。反复发作史，有吐虫史、多次胆道手术史。胆管空肠Roux-en-y吻合。分侧侧吻合与端侧吻合。术后残石:经T管窦道插入纤维胆道镜取石或经T管注药溶石。非手术:胆囊穿刺置管、PTCD或ENAD第六十页，共六十页。