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肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)相关相关问题探讨问题探讨2013.6第一页，共五十三页。主要主要(zh(zhyo)yo)内容：内容：1.肠内营养的给入途径(tjng)选择。2.肠内营养的相关并发症。第二页，共五十三页。一一.肠内内营养养(yngy(yngyng)ng)的的给入途入途径径选择第三页，共五十三页。管饲管饲途径的选择途径的选择(xunz)原则原则 应满足肠内营养的需要应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单置管方式应尽量简单(jindn)(jindn)、方便、方便 尽量减少对病人损害尽量减少对病人损害 病人舒适病人舒适 有利于病人长期带管有利于病人长期带管第四页，共五十三页。pptppt宝藏宝藏(b(bo zng)o zng)_提供提供第五页，共五十三页。有/无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠(sh rzhchng)/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养(wiyng)胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠空肠(kngchng)喂养喂养空肠造口喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短短期期鼻 饲 管经 皮 导 管第六页，共五十三页。推荐推荐(tujin)(tujin)意意见见：1.鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于23w的患者；管饲时，头部抬高30 45可以减少吸入性肺炎的发生。（C）2.接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。(C)3.当施行了近端胃肠道的吻合(wnh)后，通过放置在吻合(wnh)口远端的空肠营养管进行肠内营养。（B）4.非腹部手术患者，若需要接受大于23w的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）是首选的管饲途径。（C）第七页，共五十三页。常用(chn yn)输注途径无无创置管技置管技术（鼻胃（鼻胃/肠管管(chnggun)）1.鼻胃管：鼻胃管：2.鼻十二指鼻十二指肠管：螺旋管，重力管管：螺旋管，重力管3.鼻空鼻空肠管：管：单腔、多腔腔、多腔第八页，共五十三页。2.2.鼻十二指肠鼻十二指肠(sh rzh(sh rzhchng)chng)管：螺旋管，重管：螺旋管，重力管力管第九页，共五十三页。3.3.鼻空鼻空肠管管(chnggu(chnggun)n)置入技置入技术：（1）X线下置入：第十页，共五十三页。3.3.鼻空鼻空肠管管(chnggu(chnggun)n)置入技置入技术：（2）胃镜下置入：第十一页，共五十三页。3.3.鼻空鼻空肠管管(chnggu(chnggun)n)置入技置入技术：（3)术中置入：第十二页，共五十三页。有有创置管技置管技术(jsh)(jsh)1.微微创（内内镜下）消化道造口技下）消化道造口技术(jsh)a.胃造口（含胃造口（含经胃造口空胃造口空肠置管）置管）PEGb.十二指十二指肠造口造口c.空空肠造口造口 PEJ第十三页，共五十三页。1.1.肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)3.3.胆汁胆汁胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)回回回回输输输输2.2.胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压(jin(jin y)y)经皮皮内内镜下胃造口下胃造口术（PEGPEG）第十四页，共五十三页。PEG操作步骤术前准备术前准备选择腹壁穿刺点：（上腹肋缘下中线外选择腹壁穿刺点：（上腹肋缘下中线外3-5cm3-5cm处，常处，常相对应于于胃体前壁中下部）相对应于于胃体前壁中下部）消毒消毒(xio d)(xio d)、铺巾、铺巾局麻、穿刺胃并导入导线局麻、穿刺胃并导入导线造瘘管与导线连接造瘘管与导线连接放置胃造瘘管放置胃造瘘管固定造瘘管及连接头固定造瘘管及连接头必要时置入空肠营养管必要时置入空肠营养管（PEG-JPEG-J）第十五页，共五十三页。主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)步骤步骤第十六页，共五十三页。PEG术后注意事项PEGPEG术后术后612h612h方可行胃内管饲方可行胃内管饲PEG-JPEG-J术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲管饲时抬高床头管饲时抬高床头管饲制剂管饲制剂(zhj)(zhj)、速度、量应个体化、速度、量应个体化防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位第十七页，共五十三页。PEG管饲营养(yngyng)的优点减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会减少患者减少患者(hunzh)(hunzh)鼻咽不适鼻咽不适维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊可以在家中管饲可以在家中管饲第十八页，共五十三页。有有创置管技置管技术(jsh)(jsh)2.手手术(shush)造口技造口技术a.胃造口胃造口b.空空肠造口造口c.腹腔腹腔镜下空下空肠造口造口第十九页，共五十三页。胃造口：胃造口：第二十页，共五十三页。胃造口：胃造口：开腹PEJ置入术，输注2周瑞能行肠内营养营养状态改善(gishn)后拔除内管变为胃造瘘行胃肠营养出院第二十一页，共五十三页。空空肠(kngchng)(kngchng)造口：造口：我院胃癌术中均置入空肠造瘘管空肠造瘘的优势：1早期拔出胃管，或不插胃管，减少老年病人的肺部感染。2长期应用肠内营养，耐受性好。3早期治疗性营养支持，化疗(hu lio)期间营养支持治疗。4胃瘫，消化道瘘等并发症的最佳治疗。第二十二页，共五十三页。空肠造瘘穿刺(chunc)套装第二十三页，共五十三页。第二十四页，共五十三页。第二十五页，共五十三页。操作(cozu)简便，省时。第二十六页，共五十三页。术后早期(zoq)肠内营养治疗第二十七页，共五十三页。术术后化后化疗疗(hu lio)(hu lio)期期间继续营间继续营养养肠肠内内营营养养第二十八页，共五十三页。a 空肠造瘘管可长期留置，必要时更换。b 肿瘤病人围手术期的肠内营养(yngyng)治疗作用更重要。c 化疗期间肿瘤病人的营养支持更有利于病人的身体机能恢复。第二十九页，共五十三页。本人(bnrn)认为：建立(jinl)一条好的肠内营养通路，不仅是危重病人的一条生路，更是外科医生的一条后路。第三十页，共五十三页。2.2.肠内内营养养(yngy(yngyng)ng)的相的相关并关并发症症第三十一页，共五十三页。第三十二页，共五十三页。肠内营养(yngyng)并发症代谢并发症代谢并发症 水电平衡、酸碱平衡水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏(quf)(quf)高血糖高血糖 低磷血症低磷血症再喂养综合症再喂养综合症胃肠并发症胃肠并发症 恶心、呕吐恶心、呕吐 消化吸收异常消化吸收异常 腹胀腹胀 腹泻腹泻(fxi)(fxi)便秘便秘机械并发症机械并发症 置管置管 喂养管喂养管 管道阻塞管道阻塞 误吸误吸第三十三页，共五十三页。患者(hunzh)为什么会发生腹泻？occupiedoccupied原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)？第三十四页，共五十三页。开始开始开始开始(kish)(kish)(kish)(kish)喂养速度太快？喂养速度太快？喂养速度太快？喂养速度太快？无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始(q sh)(q sh)(q sh)(q sh)喂养速喂养速喂养速喂养速度应更慢度应更慢度应更慢度应更慢例如：长期肠外营养治疗患者例如：长期肠外营养治疗患者例如：长期肠外营养治疗患者例如：长期肠外营养治疗患者应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！应采用喂养泵持续喂养！为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？第三十五页，共五十三页。食物食物食物食物(shw)(shw)(shw)(shw)的组成？的组成？的组成？的组成？采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！采用含膳食纤维肠内营养！长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方采用正常或低脂肪含量的膳食配方 n n 膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？膳食不耐受？改变改变改变改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)处方组成处方组成处方组成处方组成 膳食中脂肪膳食中脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)含量过高？含量过高？为什么患者会发生腹泻？为什么患者会发生腹泻？第三十六页，共五十三页。喂养喂养喂养喂养(wiyng)(wiyng)(wiyng)(wiyng)速度太快速度太快速度太快速度太快?降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！降低喂养速率！改变喂养类型改变喂养类型改变喂养类型改变喂养类型(从重力输注改为喂养泵输注从重力输注改为喂养泵输注从重力输注改为喂养泵输注从重力输注改为喂养泵输注)减少总液体量减少总液体量减少总液体量减少总液体量 建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间建议降低输注速率，输注时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)12-2012-2012-2012-20小时以小时以小时以小时以上上上上为什么患者会发生为什么患者会发生(fshng)(fshng)腹泻？腹泻？第三十七页，共五十三页。血糖血糖血糖血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)控制不良的糖尿病患者控制不良的糖尿病患者控制不良的糖尿病患者控制不良的糖尿病患者:优化血糖浓度优化血糖浓度优化血糖浓度优化血糖浓度!采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养采用喂养泵持续喂养!采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方采用糖尿病配方!（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）（如瑞代）(低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维低碳水化合物，高膳食纤维)甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者甲状腺疾病患者:基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病治疗基础疾病治疗!采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养采用含膳食纤维肠内营养!为什么患者为什么患者(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)紊乱？紊乱？紊乱？紊乱？第三十八页，共五十三页。低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症低白蛋白血症(3.(3.(3.(3.g/dl):g/dl):g/dl):g/dl):营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生营养不良患者经常发生!采用高蛋白肠内营养采用高蛋白肠内营养采用高蛋白肠内营养采用高蛋白肠内营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)配方配方配方配方!（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）（如瑞高）采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养采用喂养泵进行持续肠内喂养为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？实验室指标实验室指标实验室指标实验室指标(zhbio)(zhbio)(zhbio)(zhbio)？第三十九页，共五十三页。排泄药物排泄药物排泄药物排泄药物(部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求部分是出自于患者本身要求)抗生素抗生素抗生素抗生素(肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调)使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维使用益生菌，增加膳食纤维(xinwi)(xinwi)(xinwi)(xinwi)(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),(e.g.pectine.),如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养!-如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物如果可能，请不要使用以下药物:山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖山梨醇乳糖 或或或或 高渗透压高渗透压高渗透压高渗透压 药物药物药物药物充分稀释药物充分稀释药物充分稀释药物充分稀释药物!药物药物药物药物(yow)(yow)(yow)(yow)治疗所致？治疗所致？治疗所致？治疗所致？为什么患者为什么患者(hunzh)(hunzh)会发生腹泻？会发生腹泻？第四十页，共五十三页。腹泻(fxi)的对策减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压降低渗透压降低渗透压降低渗透压(选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）选择低渗透压的产品）建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度检查血白蛋白浓度 检查食物温度检查食物温度检查食物温度检查食物温度 抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎(chngyn)(chngyn)(chngyn)(chngyn)？X-rayX-rayX-rayX-ray肠炎？肠炎？肠炎？肠炎？卫生？卫生？卫生？卫生？(操作系统，食物，水操作系统，食物，水操作系统，食物，水操作系统，食物，水)第四十一页，共五十三页。原因原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)？为什么患者有饱胀(bo zhn)感,恶心感与呕吐感？第四十二页，共五十三页。容量容量(rngling)(rngling)(rngling)(rngling)超载超载?减低减低减低减低(jind)(jind)(jind)(jind)输注速率输注速率输注速率输注速率!减少总液体量减少总液体量减少总液体量减少总液体量!改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养改用输注泵控制的连续管饲喂养减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注减少一次性入量，改成缓慢滴注!为什么患者(hunzh)有饱胀感,恶心感与呕吐感？第四十三页，共五十三页。胃排空胃排空(pi kn)(pi kn)(pi kn)(pi kn)延迟延迟?小肠营养小肠营养小肠营养小肠营养(e.g.(e.g.(e.g.(e.g.十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠-空肠喂养管空肠喂养管空肠喂养管空肠喂养管)-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG,PEJ-PEG(-PEG(-PEG(-PEG(胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压)-空肠造口空肠造口空肠造口空肠造口(NCJ)(NCJ)(NCJ)(NCJ)使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物使用胃肠道动力促进药物!(e.g.!(e.g.!(e.g.!(e.g.吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利吗丁啉，西沙比利)始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小!右侧右侧右侧右侧(yu c)(yu c)(yu c)(yu c)体位有利于胃内容物通过幽门体位有利于胃内容物通过幽门体位有利于胃内容物通过幽门体位有利于胃内容物通过幽门为什么患者有饱胀(bo zhn)感,恶心感与呕吐感？第四十四页，共五十三页。卧床卧床卧床卧床(w chun)(w chun)(w chun)(w chun)患者？患者？患者？患者？如有可能如有可能如有可能如有可能(knng)(knng)(knng)(knng)，增加运动，增加运动，增加运动，增加运动 !患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)体位体位体位体位?抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位!(!(!(!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持持续喂养过程中，或推注后保持3060306030603060分钟分钟分钟分钟为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感？第四十五页，共五十三页。.原原 因？因？为什么患者(hunzh)会发生误吸？第四十六页，共五十三页。吞咽困难吞咽困难吞咽困难吞咽困难?抬高抬高抬高抬高(ti o)(ti o)(ti o)(ti o)床头部位床头部位床头部位床头部位!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续持续喂养过程中或推注后持续3060306030603060分钟分钟分钟分钟正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除正常唾液的吸除!口腔清洁口腔清洁口腔清洁口腔清洁!患者什么时候(sh hou)会发生误吸？第四十七页，共五十三页。意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍?抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位抬高床头部位!(约约约约 30 45)30 45)30 45)30 45)采用泵动力采用泵动力采用泵动力采用泵动力(dngl)(dngl)(dngl)(dngl)输注的连续管饲喂养方式输注的连续管饲喂养方式输注的连续管饲喂养方式输注的连续管饲喂养方式!采用空肠喂养管采用空肠喂养管采用空肠喂养管采用空肠喂养管!e e e e.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(.g.Jet PEG(空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压空肠喂养同时胃肠减压)定期对护理队伍及家庭成员的培训定期对护理队伍及家庭成员的培训定期对护理队伍及家庭成员的培训定期对护理队伍及家庭成员的培训!患者什么(shn me)时候会发生误吸？第四十八页，共五十三页。管道管道管道管道(gundo)(gundo)(gundo)(gundo)移位移位移位移位?(常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管常发生于鼻胃管-太粗？太粗？太粗？太粗？)鼻管鼻管鼻管鼻管:定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置定期检查鼻管位置!PEG:PEG:PEG:PEG:仔细移动喂养管仔细移动喂养管仔细移动喂养管仔细移动喂养管!切勿发生扭转切勿发生扭转切勿发生扭转切勿发生扭转!患者什么(shn me)时候会发生误吸？第四十九页，共五十三页。第五十页，共五十三页。中心法则(zhn xn f z)如果如果(rgu(rgu)肠道功能正常就道功能正常就应该使用使用肠道道如果有一段如果有一段肠道功能正常，就利用道功能正常，就利用这一段一段肠道道 -给予途予途径径的的艺术如果如果肠道有一部分消化功能，就利用道有一部分消化功能，就利用这一部分一部分 消化功能消化功能-肠道道营养养的配方的配方如果一段如果一段肠道有部分功能，也要使用道有部分功能，也要使用这一段有一段有 部分功能的部分功能的肠道道-给予途予途径与径与配方的完美配方的完美结合合第五十一页，共五十三页。第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结肠内营养相关(xinggun)问题探讨。管饲时，头部抬高30 45可以减少吸入性肺炎的发生。胃造口（含经胃造口空肠置管）PEG。管饲制剂、速度、量应个体化。微量元素、维生素、矿物质。建议降低输注速率，输注时间12-20小时以上。减慢输注速率，采用输注泵。降低渗透压(选择低渗透压的产品）。为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感。始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小。如果肠道功能正常就应该使用肠道。Thank You第五十三页，共五十三页。