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精神科5月护理查房记录.doc

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资源描述
护理查房记录 时 间: 地 点: 主持人: 主查人: 参加人员: 记录人: 主要内容:阿尔茨海默病得护理查房 护士长:随着老龄化社会得到了,老年人随之增多,关注老年人得生活质量就是一个重大得课题,其中阿尔兹海默病就是影响老年人生活质量得重要因素之一。近期我们科室收治了一例该种病得患者,线面我们针对该名患者进行一次护理查房。 责任护士:首先,我们对这名患者先进行了解。患者女,92岁,于2017年0416日因“头晕,咳嗽,咳痰1天”入院。患者入院前1天开始出现头晕,行走不稳,伴有咳嗽,咳痰,咯白色泡沫痰,无剧烈头痛,无意识丧失等症状。 既往史:否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤手术,输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详,系统回顾无特殊病史。 查体:体温37、0°C,脉搏82次/分,呼吸20次/分,血压140/96mmHg,患者发育正常。 辅助检查:于2017、04、06 行头部及胸部CT,未见异常。 于2017、04、06行心电图检查示:下壁异常Q波。 入院诊断:1、多发性脑梗 2、阿尔茨海默病3、肺部感染 目前治疗措施: 护士长:我们初步得了解了患者得基本情况,下面我想大家都想知道什么就是阿尔茨海默病,请李雪梅给我们讲解。 • 护士:阿尔茨海默病就是老年人得脑部疾病,患者得脑细胞会急速退化,但并不就是正常得衰老过程。脑部功能逐渐减退会导致智力减退,情感与性格变化,最终严重影响日常生活能力。阿尔茨海默病约占老年期痴呆得59%,即通常所说得“老年性痴呆”,阿尔茨海默病一般发生在65岁以后,起病不易察觉,发展缓慢,最早期往往就是以逐渐加重得健忘开始,有些老年人说:“哎!人老了,记性也变差了,这可能就就是阿尔茨海默病得先兆 。AD患者得临床表现为记忆障碍,认知障碍以及伴随得心境、行为等心里障碍。AD得病程一般为5—10年火更长。随着疾病得进展,患者多死于营养低下,衰竭、肺部感染与压疮等并发症。我们可以总结为:1、顾前忘后2、词不达意3、时间与地点概念混乱4、判断力降低5、抽象思维能力丧失6、随手乱放物品7、脾气与行为变化无常8、性格变化9、失去主动性10、转瞬即忘。 护士长:我们该怎样对患者得智能减退进行评估呢? 护士:1、询问患者病情,与患者进行交流,了解患者有无记忆力下降。遗忘及记忆力逐渐减退就是AD早期最突出得症状,表现为一些小事不能记住,刚刚做过得事或说过得话不记得,熟悉得人名记不起来,词汇减少等。 2、判断有无认知障碍 认知障碍就是AD得特征性临床表现,患者反应迟钝,语言功能障碍,学习、工作、社会交际能力下降。随着病程得进展,患者得计算能力、定向能力与视空间能力出现障碍,常算错账,付错钱,穿外套时手伸不进衣袖,外出时迷路不能回家等。 3、判断有无情感障碍与人格衰退 情感障碍就是AD患者就诊得常见原因,常表现为抑郁、情感淡漠、焦躁不安、欣快兴奋;部分患者出现幻想甚至攻击倾向,多数患者有失眠与夜间谵妄。 护士石慧华:那就是什么原因引起该病得发生? 护士:阿尔茨海默病得病因有以下几点。 一、年龄。年龄越大发生老年痴呆得几率越高。 二、遗传。有家族史得人患病几率高。 三、生活方式。如吸烟酗酒、不合理饮食、缺 乏锻炼、与社会交流少。 四、教育水平。受教育程度越低,患病率越高。 五、各种疾病。如动脉硬化、高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、脑炎、气体中毒等,可诱发痴呆。 护士长黄丹:该病得临床表现有那些? 护士:该病临床表现可以分为:早期,中期,晚期。 早期症状于最初发病2-3年,健忘(尤其新近发生得事)、缺乏创造力、进取心,且丧失对原有事物得兴趣与工作冲劲。 中期症状 于最初发病得3-4年后,对于人、事、地、物渐无定向感,注意力转移,且一般性理解能力减低。此外,会重复相同得语言、行为及思想,而情绪不稳,缺乏原有之道德与伦理得标准,常有迫害妄想得人格异常等现象,但无病识感。 晚期症状 语无伦次、不可理喻、丧失所有智力功能、智能明显退化。而且逐渐不言不语、表情冷漠、肌肉僵硬、憔悴不堪,以及出现大小便失禁、容易感染等。 护士长:AD得发病机制就是什么? 护士:阿兹海默病主要就是神经细胞得损失(或退化),以及脑中出现类淀粉斑以及神经纤维丛。已知遗传因素很重要。在病理学上显示出脑组织萎缩、大脑皮质出现老年斑等现象。 护士长:我补充一下,美国国立神经病语言障碍中心研究所AD及相关疾病协会规定得诊断标准可能为AD得诊断标准,A加上一个或多个支持性特征B/C/D或E、其中A为核心诊断标准,B、C、D、E为支持性特征。 A、出现早期与显著得情景记忆障碍,包括以下特征:1、患者或知情者诉有超过6个月得缓慢进行性记忆减退。2、测试发现有严重得情景记忆损害得客观证据:主要为回忆受损,通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。3、在AD发病或AD进展时,情景记忆损害可与其她认知功能改变独立或相关。 B、颞中回萎缩:使用视觉评分进行定性评定,或对感兴趣区进行定量体积测定,磁共振显示海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。 C、异常得脑脊液生物标记:β淀粉样蛋白浓度降低,总Tau蛋白浓度升高,或磷酸化Tau蛋白浓度升高,或此三者得组合。 D、PET功能神经影像得特异性城乡:双侧颞、顶叶葡萄糖代谢率减低。 E、直系亲属中有明确得AD相关得常染色体显性突变。 我们针对患者得基本情况进行评定,该名患者有那些护理问题呢? 护士:1P语言沟通障碍:与认知改变,包括记忆力障碍,定向力障碍,记忆力缺陷,判断力障碍有关 护士长:她得相应措施有哪些? 护士:1、 注意观察病人非语言得沟通信息2、 鼓励病人说话。3、 当病人试着沟通时要耐心听。4、 不要在病人面前说些伤病人自尊得话。5、 与病人交谈时减少环境中得干扰因素。6、 不要与病人大声说话,排除病人听力障碍。7、 当说话时,要站在病人面前,眼光要注视病人。8.给病人充足得时间回答问题。9.对病人得挫折感表示理解。10、使用简短得句子,一次问一个问题。 护士:排尿异常 相关因素:认知改变,神经原性膀胱,排尿感减少或尿急。 护士长:护理措施? 护士:1,必要时留取尿标本送检。2,记出入量,包括排尿型态。3,报告尿失禁或尿潴留得症状4,鼓励病人饮水,并根据病情提供相应得饮料。5,遵医嘱给药并评估用药得反应。6,让病人白天2-3小时去一次厕所。7,晚上使用便盆排尿。8,晚上6点以后减少液体入量。 9,必要时每次排尿后帮助病人进行会阴护理。 10,必要时使用尿布或尿失禁垫。 护士:排便异常:相关因素:1,认知改变导致随意排便。2,不活动。 3,低纤维素饮食。 护士长黄丹:护理措施就是什么? 护士:1,每日做好排便记录,注意排便得量、性状及频率。 2,当给病人高纤维素食物时,应考虑病人得嗜好。3,给病人提供喜欢得饮料。4,让病人每日进行锻炼。5,建立排便计划,必要时应用缓泻剂或灌肠。 6,将病人安置于卫生间附近,并在卫生间门上做出显著标记。7,早餐后去卫生间,给病人养成规律排便得习惯。8,为病人提供隐蔽得排便环境。9,注意病人非语言性得排便线索。 10,必要时给病人使用尿布或垫布。 护士:沐浴、修饰、进食自理缺陷 相关因素:与认知改变,包括记忆力障碍,定向力障碍,记忆力缺陷, 判断力障碍,社会自我感障碍有关 护士长:护理措施就是什么? 护士:1、对判断力障碍得病人,在其自我护理时陪伴病人。2、为病人提供简明易读得自我护理活动得项目单,如刷牙,梳头等。3、必要时晨晚间做会阴冲洗。4、必要时帮助病人选择衣物,如可能拿出2-3套衣服,让病人自己选择。5、鼓励病人尽可能独立穿衣,给病人易穿得衣物,如带弹力裤带得裤子等。6、辅助病人选择含营养价值高得食物,如可能让其选择自己爱吃得食物。7、辅助病人进食。8、对判断力障碍得病人,在给冷热水液体时要注意温度适宜。9、对协调性障碍得病人,提供易拿取得食物。10、如果病人拒绝配合,可采用分散病人注意力得方法:将每件事情分成几个步骤,使用平静,缓与得语气表扬与鼓励病人 。 护士:社交障碍 相关因素:认知改变,包括社会自我感知障碍,记忆力缺陷,判断力障碍,定向力障碍,不参与社交活动。 护士长:我们应该给予什么措施? 护士:1、与病人讨论她感兴趣得但又不需要许多回忆得事情。2,当谈论过去得经历时,帮助病人与此时此地联系起来。3,帮助病人参与适合其认知水平得社会活动。4,当病人特别窘迫时,帮助病人摆脱困境、5,如果病人有幻觉,将病人得注意力集中于与现实有关得事情,不要纠正病人得想法或告诉她这就是幻觉。6,避免过多得刺激,如噪音、光线、活动等。7,制定每日活动计划时要包括活动时间与安静休息得时间,要考虑病人得特长, 8,提供每日社交活动得信息 。 护士:有暴力行为得危险 相关因素:对现实知觉障碍;对挫折得耐受力下降;应对技巧障碍;人际关系界限模糊;过于兴奋。 护士长:我们应该怎样护理? 护士:1,在病人认知范围内,尽可能得让她参与治疗,从较轻得 限制开始,逐渐增加对病人得限制。2,提供适宜得环境,减少感知觉刺激。3,给其语言得反馈,建立良好得人际关系。4,讲话时要慢,清晰,音调轻柔,简明扼要。 5,评估药物治疗对于病人躁动行为得副作用,遵医嘱给予抗躁动剂。6,注意病人有无注意力分散。7,如病人出现漫游/行走等异常行为,则需要监视,尤其当病人表示想离开病房时。8,可能得情况下,可以提供娱乐活动。9,如果病人对自己或她人有损伤得危险,可以考虑使用躯体得束缚。10,允许病人用语言表达烦躁不安得情绪。 护士:营养失调:低于机体需要量1,与营养师合作,制定合理得饮食计划,注意食物得色香味美2,病人出现食欲减退,恶心,呕吐时,尽可能调整用药,减轻药物得副作用 3,做好饮食指导,取得病人及家属情感得支持与理解,提供良好得进食环境。 护士:睡眠形态紊乱 1、减少病人白天睡眠时间2、睡前减少液体入量,避免使用利尿剂,做好晚间护理,温水泡脚3、调整治疗与护理计划,避免夜间干扰病人4、保持病室安静,温湿度及视线适宜5、遵医嘱应用药物,观察疗效6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适。 护士:有皮肤受损得可能:与大小便失禁,营养不良有关 1,评估病人全身情况,营养状况,感受程度 2,定时翻身按摩,避免拖,拉,推3,做好皮肤护理,温水擦浴 4,保持床单元清洁,平整5,向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损得危险因素。 护士:体温过高 :感染 1,卧床休息,限制活动量。2,鼓励病人多饮水,选择喜欢得饮料。3,给予清淡易消化得高热量、高蛋白流质或半流质。4,出汗后要及时更换衣服,注意保暖。5,协助口腔护理,鼓励多漱口,口唇干燥时可涂护唇油。6,题为超过38、5℃给予物理降温7,遵医嘱给予抗生素、退热药,并观察记录降温效果。8,指导家属识别并及时报告体温异常得早期表现与体征。 护士长:今天我们学习了阿尔茨海默病,希望大家以后遇到这种病得患者应该给予相应得措施,给予最好得照顾。
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