学术讨论—膀胱疼痛综合症间质性膀胱炎.ppt

膀胱疼痛综合征是基于尿尿频频、尿尿急急、膀膀胱胱或或盆盆底底疼疼痛痛的临床诊断。国际(guj)尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有有典典型型的的膀膀胱胱镜镜下下表表现现和和组组织织学学特特征征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。定义定义(dngy)第一页，共四十一页。l多数病人曾有泌尿系感染病史l曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因l或是细菌感染引起(ynq)的免疫反应而致ICl但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型人类IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效病因病因(bngyn)(bngyn)-感染感染Hampsonetal.Br J Urol1993;72:303-306第二页，共四十一页。l膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似l已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型l从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是IC的最重要特征l但以下证据并不支持为自体免疫性炎症所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分多数患者激素(j s)治疗无效并非找到发生自体免疫的诱因病因病因(bngyn)(bngyn)-自体免疫自体免疫/炎症炎症DavidsonandDiamond,N Engl J Med2001;345:340-350.第三页，共四十一页。病因(bngyn)-肥大细胞激活学说肥大细胞激活(j hu)肥大细胞增多或释放增加释放炎症介质组胺白细胞三烯5羟色胺溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高第四页，共四十一页。病因病因-肥大细胞激活肥大细胞激活(j hu)(j hu)学说学说l肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加l抗组胺药物能有效治疗(zhlio)间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说l但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关Hofmeister.Urology1997;49(Suppl):41-47.Theoharidesetal.,JUrol1995;153:629-636.肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理(shngl)过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC第五页，共四十一页。尿路上皮功能障碍/GAG层的缺陷(quxin)病因(bngyn)-膀胱粘膜GAG层及渗透性血尿屏障粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下产生一系列相关症状第六页，共四十一页。l膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起(ynq)粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素 硫酸软骨素、硫酸皮肤素l对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性l膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关 病因病因-膀胱膀胱(png gung)(png gung)粘膜粘膜GAGGAG层及渗透性层及渗透性ParsonsandHurst.J Urol1990;143:690-693.第七页，共四十一页。病因病因(bngyn)尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长(shngzhng)被抑制抗增殖因子（APF）增加(zngji)，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少上皮生长被抑制膀胱粘膜通透性增加第八页，共四十一页。病因病因(bngyn)组织(zzh)缺氧研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显(mngxin)减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性 第九页，共四十一页。发病(fbng)机制ModifiedfromR.J.Evans,ReviewsinUrology(2002)4(supp1):S16-S20第十页，共四十一页。病理(bngl)大体(dt)病理Hunner氏溃疡(kuyng)非溃疡型第十一页，共四十一页。病理(bngl)显微(xinwi)病理特征非特异性需结合临床除外其他局部(jb)病变可能对治疗选择有参考价值第十二页，共四十一页。临床(lnchun)症状F尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁F憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解膀胱疼痛F疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位F病史多半年以上，症状可反复(fnf)，但一般不会完全消失F尿常规和尿细胞学检查均阴性第十三页，共四十一页。诊断(zhndun)标准适用于标准化临床(lnchun)研究假阴性率过高第十四页，共四十一页。诊断(zhndun)性检查麻醉下水(xishu)扩张膀胱灌注生理盐水直至(zhzh)压力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以上出血点为阳性第十五页，共四十一页。诊断(zhndun)性检查麻醉下水(xishu)扩张红斑症阳性(yngxng)的膀胱镜下表现第十六页，共四十一页。钾离子敏感(mngn)试验F膀胱灌注生理盐水并保留(boli)5分钟，排空膀胱F膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟F后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分05）F符合NIDDK标准者阳性率7580F需结合临床症状和病史F国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用诊断(zhndun)性检查第十七页，共四十一页。诊断(zhndun)性检查膀胱(pnggung)镜FHunner氏溃疡F麻醉下水(xishu)扩张观察F随机活检第十八页，共四十一页。诊断(zhndun)性检查尿动力学F充盈期不稳定膀胱的诊断F充盈期膀胱感觉的测定(150ml）F充盈期最大膀胱测压容积的测定（350ml)F膀胱出口(ch ku)梗阻的诊断（如Qmax15ml/s）第十九页，共四十一页。诊断(zhndun)性检查RevUrol.2004;6(4):200-202第二十页，共四十一页。间质性膀胱炎的症状(zhngzhung)评估OLeary Saint间质性膀胱炎指数(zhsh)第二十一页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)保守(boshu)治疗F等待观察轻度患者F行为治疗定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练(xnlin)F物理治疗生物反馈及盆底软组织按摩F饮食调整避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精第二十二页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)药物(yow)治疗口服药物(yow)治疗F阿米替林25mgbid最大剂量75100mg/天总有效率：6090目前最为有效(yuxio)的药物口服药物之一作用机制1.H1-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放2.抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动第二十三页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)药物(yow)治疗口服药物(yow)治疗F西米替丁400mgbid总有效率：大约74目前(mqin)最为有效的口服药物之一作用机制H2-受体阻滞剂：稳定肥大细胞，减少炎症介质释放第二十四页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)药物(yow)治疗口服药物(yow)治疗F戊聚糖多硫酸钠（PPS，ELMIRON）l作用机制：修复(xif)粘膜GAG层，保护膀胱粘膜l用法：100mgBidl连续服用3个月以上显效明显l唯一获美国FDA批准治疗间质性膀胱炎的专用口服药物l但近期随机双盲临床研究显示与安慰剂无显著性差异eau-ebuupdateseries4(2006)4761第二十五页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)药物(yow)治疗口服药物(yow)治疗eau-ebuupdateseries4(2006)4761第二十六页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)药物(yow)治疗口服药物(yow)治疗eau-ebuupdateseries4(2006)4761第二十七页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F麻醉(mzu)下水扩张l膀胱压力维持在收缩压和舒张压的平均值l扩张维持时间3小时l作用机制:1.感觉神经缺血坏死2.APF HB-EGFl半年有效率：37.760l1年后的有效率大约为21.943.3。第二十八页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F二甲亚砜（DMSO）膀胱(png gung)灌注l50DMSO膀胱灌注每周12次l作用机制：抗炎，感觉神经阻滞和改变胶原反应l总有效率：5070l副作用：大蒜臭味l唯一获美国FDA批准的膀胱灌注药物第二十九页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F肝素(n s)每次1万单位肝素膀胱灌注，每周3次3个月总有效率56与DMSO合用能明显延长DMSO的有效时间作用机制：修复GAG层常用配方：肝素，碳酸氢钠及利多卡因第三十页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F透明质酸钠（西施(Xsh)泰）40mg每周灌注一次连续4周灌注有效率56连续12周灌注有效率71作用机制：1.修复粘膜GAG层2.清除自由基一般无副作用第三十一页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F辣椒(ljio)辣素及RTX（阿T诗）膀胱灌注频率取决于患者症状缓解时间能缓解憋尿痛，改善尿频尿急症状目前仅小样本研究，有待于进一步临床研究作用机制：P物质激动剂，阻滞C纤维，稳定肥大细胞第三十二页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)经膀胱(pnggung)治疗F膀胱(pnggung)注射肉毒素Al一次膀胱壁内注射100200单位，3个月有效率79l作用机制：抑制乙酰胆碱释放和伤害感受器介质释放l需要随机双盲研究进一步证实其临床疗效第三十三页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)F骶神经电刺激神经调节(tioji)治疗（Interstem）l最初用于顽固性膀胱过度活动症治疗l目前临床初步研究显示Interstem能有效控制疼痛和尿频尿急症状l研究显示该治疗能降低尿中APF及回复HB-EGF水平l目前已成为(chngwi)顽固性间质性膀胱炎的重要治疗手段Urology.2001;57(1):207第三十四页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)F经尿道(niodo)膀胱Hunner氏溃疡切除或激光消融术l适用(shyng)于Hunner氏溃疡患者l能有效缓解膀胱疼痛症状l总有效率4070不等第三十五页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)F膀胱(pnggung)扩大术l主要(zhyo)采用肠道膀胱扩大术l适用于膀胱顺应性减低的间质性膀胱炎患者l部分患者术后仍有膀胱疼痛症状第三十六页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗(zhlio)F膀胱(png gung)尿道全长切除术及尿流改道l间质性膀胱炎治疗(zhlio)的最后手段l尤其适用于尿道周围疼痛和低顺应性膀胱者l术后疼痛缓解率为80l尿流改道选择回肠膀胱术可控尿囊术第三十七页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗间质性膀胱炎的治疗(zhlio)指南指南l饮食调整l行为治疗l抗炎治疗l粘膜保护(boh)l麻醉下水扩张l肉毒素膀胱壁注射lRTX膀胱灌注外科手术骶神经神经调节(tioji)骶神经根切断术膀胱扩大术膀胱全切尿流改道第三十八页，共四十一页。l治疗选择的原则饮食调整及行为治疗是基本(jbn)治疗措施药物的选择依据循证医学证据和原则口服药物和膀胱灌注可同时进行先药物后手术应严格掌握膀胱扩大术和膀胱切除术的指证间质性膀胱炎的治疗间质性膀胱炎的治疗(zhlio)指南指南第三十九页，共四十一页。间质性膀胱炎的治疗间质性膀胱炎的治疗(zhlio)指南指南第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚(qngchu)，可能与自身免疫或过敏有关。Hofmeister.Urology1997。尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制。抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少。定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练。2.抑制5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，抑制伤害感受器冲动。间质性膀胱炎的治疗指南。骶神经神经调节第四十一页，共四十一页。