声带息肉中医辨证治疗.doc

声带息肉中医辨证治疗
声带息肉、小节的中医治疗
综合阅读相关所有论文，自用未标明来源。
此病证现代医学手术治疗颇为快捷，但易复发，因其致病之本未得纠正，中医着重在治本以断复发。
一、病因
此病喉科专著中也较少提及，根据名家经验和论文的各种文献总结，总体以痰湿、瘀血为核心病因。
具体发病原因：
1、外感：风热邪毒结聚喉间，滞留不去；
2、声带过劳：过度用声，耗气伤津，损伤喉部脉络，致气滞血瘀痰凝；水气结聚于喉，致肌膜肿胀不消，终致形成喉痔，致声门开合不利。
声带息肉患者多血液粘滞性增高，全身末梢微循环和声带息肉局部微循环障碍，痰湿、血瘀证体质常见。
二、辨证及治疗方法
主要根据局部表现、检查和舌象辨证
另声带息肉根据病程、病理不同可分为三型：
早期1.出血型声带息肉（外感）；
表现为声带边缘局部水肿，血管扩张，毛细血管通透性增高，出现出血、溢血现象。此期类似于中医急喉瘖风寒、风热、痰热壅肺皆可导致。
治疗则以外感咽痛治法为主，佐以化痰散结活血。干祖望：六味汤(荆芥、防风、薄荷、僵蚕、桔梗、甘草)为主方，偏于风寒者加三拗汤、射干麻黄汤：偏于风热者加银翘散、黄芩、香附、瓜萎、贝母、青果。
中期2.水肿型声带息肉（痰湿）；
属病理变化的中期阶段，息肉颜色呈半透明状，粘膜水肿严重，出血停止并吸收。此期类似于慢喉瘖，中医辨证之湿浊积聚，痰血瘀阻。患者临床表现为: 讲话费力，不能持久，
喉内有异物感，声嘶，上午重，下午轻，常有清嗓习惯，舌质淡红，舌体胖，苔白，脉滑。检查见喉粘膜色淡不红，边缘有半透明状息肉，声带肿胀或不肿，松弛无力，声门闭合不全。
息肉淡白或水肿样（严道南）为本虚重，需益气化湿并重。
方用：补中益气汤、二术二陈汤、五苓散、胃苓汤、海藻玉壶汤+桔梗、丹参、僵蚕（三药为单方治疗息肉验案之药，利咽活血散结药力平和）。
息肉色淡红充血样（严道南）为痰症为著，气虚不显，应化痰散结为主。
方用：海藻玉壶汤。（严道南经验）海藻30g 昆布15g浙贝15g半夏l0g青皮6g陈皮l0g当归15g川芎l0g+桔梗、丹参、僵蚕+生山楂、天花粉（严道南、熊大经皆言临床加此二药消息肉明显，主要由于天花粉在妇产科可用以治疗难产，胎死腹中及胞衣不下，外科用来促使排脓及消散痈肿，效果明确。二者由此引入息肉治疗实践觉效佳。）
晚期3.纤维瘤型声带息肉（痰瘀）。
此期为病理变化的后期阶段，为纤维增生期。病变部位内有纤维组织增生，并逐渐变性机化，此时息肉颜色呈乳白色或息肉暗红晦暗样、舌紫或有瘀点（严道南）。此期类似于慢喉瘖中医辨证后期之肺肾阴虚，肺脾气虚，血瘀痰凝。中医认为久病必虚，必瘀。此期在总的活血祛瘀，散结开音治疗原则的基础上加用补肺健脾滋肾疗法，达到标本兼治之目的。
患者临床表现为：
①痰瘀证：声嘶日久，讲话费力，喉内有异物感或有痰黏着感，常需清嗓，胸闷不舒，舌质暗红，荟薄黄，脉细涩。检查见喉粘膜及室带、声带杓间暗红肥厚，声带边缘有息肉样突起，常有粘痰覆其上。治宜行气活血，化痰开音，
方用会厌逐瘀汤合海藻玉壶汤治疗。
轻证：会厌逐瘀汤+桔梗、丹参、僵蚕。
重证：会厌逐瘀汤+桔梗、丹参、僵蚕+三棱、莪术、地龙、穿山甲+海藻玉壶汤。
②阴虚证：声嘶日久，咽喉干涩微痛，喉痒干咳，痰少而粘，症状以下午明显，兼有额红唇赤，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热等症；舌红少津，脉细数。检查见喉粘膜及室带、声带微红肿，声带边缘肥厚，或喉粘膜及声带干燥变薄，声门闭合不全。治宜滋阴降火，润喉开音。方以百合固金汤或六味地黄合海藻玉壶。
③气虚证：声嘶日久，语音低沉，高音费力，不能持久，劳则加重，上午症状明显。可兼有少气懒言、倦怠乏力、纳呆便溏、面色萎黄等症，舌体胖有齿痕，苔白，脉细弱。检查见喉粘膜色淡不红，声带肿胀或不肿胀，松弛无力，声门闭合不全。治宜补益肺脾，益气开音。方用补中益气汤。
综上所述，活血祛瘀，化痰散结法应贯穿于治疗本病的始终，但有所侧重，早期侧重于解表祛邪，清热散结；中期侧重于利湿祛痰化浊，后期侧重于化瘀散结。如有失音咽痛者，应注重宣肺解表理气。
三、具体治法详解和案例
1、五苓散+ 二陈汤加减治疗水肿痰湿型息肉
典型病案：王某，女，26岁，演员。声音嘶哑反复发作2月余，近半月加重。患者发声不能持久，易感疲劳，声音不清脆，唱高音时发毛或破音出现，常感咽喉不适，觉有痰液，咳吐不尽。检查见声带前中1/3交界处有白色分泌物附着，声带外展时此处可见栗米样突起，色苍白，半透明，舌质淡，苔薄腻，脉弦滑。处方：赤芍15g，川芎15g，半夏12g，陈皮12g，猪苓12g，泽泻12g，茯苓12g，黄芪12g，党参12g，白术12g，浙贝10g，浮海石10g，蝉蜕6g，木蝴蝶9g，甘草3g。7剂。二诊：声嘶好转，喉部痰液减少，咽喉不适感好转。间接喉镜下声带息肉色淡红，变小，声带表面光滑，无粘液附着。上方去猪苓、茯苓、泽泻、蝉蜕，加生牡蛎、昆布、僵蚕各10g。10剂。三诊：声音正常，间接喉镜下声带息肉消失，痊愈。
2、气虚湿痰型息肉-补中益气二陈汤法
此病的局部病理改变为：毛细血管扩张，ReinKe氏间隙渗出、水肿、上皮甚厚，直至息肉形成。我们知道，机体对于破坏有本能的修复作用。也就是说，在ReinKe氏层渗出及上皮增厚的同时，有一种延绥其作用的力量存在一即吸收与反增厚。这就使得这种病理改变有一种相对缓慢发展的趋势。故临床上此类病人的病程大多在几个月以上。
祖国医学将此病归入“慢喉瘖”、“久瘖”的范畴，其认为：
1、“喉咙者，脾胃之候也”脾主升清，其经脉上行食道二侧，经咽喉，络舌本，散舌下。脾胃化生水谷精微，循经上荣于咽喉，使发声响亮。一旦脾失健运，一则可因气血化生不足，无以上润咽喉，声带失养。脾虚中气不足，清气不升，则诸气皆虚，喉部失养，声带极易“过劳”。另则，脾虚水液运化失常，滞而为痰湿，渗于声带ReinKe氏层，则轻者为小结，重者成息肉。
2、肺主一身之气。肺经循行于喉部，喉咙为肺气必经之通道。肺气充足，宗气旺盛，语声雄浑，宏亮悦耳。肺气不足，咽喉失养，声带失健，则语声无力，发音微弱，日久则声嘶不鸣。肺主治节，通调水道，协调全身的水液运行。如肺失宣降，则使内水液运行随之紊乱，痰湿游溢于声带ReinKe氏层，而成声带小结或息肉。
临床上将此病分为脾气虚弱和肺气不足二型。
脾气虚弱型的临床表现为：声音嘶哑，遇劳易作，神疲乏力，纳呆便溏，面色黄浊，苔白或腻，脉濡缓。
肺气不足型的临床表现为：发声嘶哑，时作时止，语声低微，动则气促，汗出、苔白、脉虚弱。
二型在喉部的局部表现基本相似，即声带水肿或增厚，边缘变饨，一侧声带前中边缘处出现白色或半透明，大如绿豆，小如米粒的隆起，根基可广可窄，甚者整个声带至息肉样变。
如伴有风邪侵袭，即急性喉炎发作，则可见声带充血，息肉呈红色，治疗上，就应从肺脾着手。
脾气虚弱型治以健脾益气，化痰散结，利喉开音，用补中益气汤与二陈汤加减。
肺气不足型，治以补气益肺，化痰散结，利喉开音，用生脉饮与二陈汤加减。
临证中，有时二型互为交杂，难以截然分开，故往往肺脾同论。
常用药物有：
炙黄芪、炒党参一补肺健脾益气，茯苓、薏仁、扁豆一健脾利湿；
麦冬、五味子一敛肺、补肺；
浙贝、姜半夏一化痰散结；陈皮、郁金一理气化痰；
藏青果、玉蝴蝶一宣肺、利咽、开音；
诃子、乌梅一酸涩收敛，有利于减少ReinKe氏层之渗出，促进声带修复；
丹参，干地龙一活血散结消肿，改变声带的微循环，促进息肉消退；
牡蛎、昆布，穿山甲一软坚散结，祛除息肉。咽干可加玄参；息肉色红可加生地，赤芍。
【典型病例】俞某，女，61岁，退休工人，初诊日期1985年5月7日，患者一个月前出现声嘶，后有所加重，遂去就近医院诊治，诊为“声带息肉”。用药后未见好转。二天前在该院做直达喉镜下声带息肉摘除术，因病人条件较差，未能成功，嘱改期再做。然患者已恐惧此手术，故碾转托人来诊治，恰遇笔者。见患者形体肥胖，精神不振，面容苦楚，发声全哑。间接喉镜见左声带边缘前中考交界处有一半烂绿豆大、色淡红、透明之息肉，影响声门闭合，双声带轻度水肿，舌苔白，根微腻，质淡红，脉濡缓。病人神疲乏力，初甚气急，纳差无味，大便时溏。证属：肺脾不足，痰气蕴结于咽喉之久瘤，治当补肺健牌，化痰散结，利喉开音，炒生黄花9g炒党参9g茯苓15g浙贝9g炒陈皮9g姜半夏9g生米仁30g生山楂15g藏青果9g干地龙9g茜草6g乌梅4.5g柒剂。服药后自觉症状减轻，但声带息肉如故，以后随症加减，至四诊时，见声带息肉突然变色，缩小，七诊时基本消失。后用六君子汤调理善后，并嘱其到初诊医院首诊医师处复诊，皆末得息肉踪迹，问其故，中药使然也。
大概就是2-3约时间。
3、气滞血瘀--会厌逐瘀汤加三棱、莪术。
血性息肉效佳。体型肥或有痰湿者加二陈汤。
会厌逐瘀汤《医林改错》
桃红四物汤+四逆散+桔梗、甘草、玄参+三棱、莪术
典型病案1：刘某，男，24岁，诉咽喉疼痛，声音嘶哑4个月，未予治疗。现见声音嘶哑，咽喉部干痛不适，检查见会厌部充血水肿，声带充血，后联合处有一绿豆大小样暗红色新生物突起，舌质暗红，苔薄黄，脉细涩。处方：柴胡12g，枳壳15g，桔梗12g，桃仁12g，红花12g，生地10g，玄参10g，当归10g，麦冬12g，沙参12g，石斛12g，甘草3g。7剂。二诊：咽喉干痛及声音嘶哑好转，会厌及声带已不充血。上方加牛膝、丹参各10g，蝉蜕、木蝴蝶各6g，14剂。三诊：声带息肉已明显缩小，发音基本正常。继服上方5剂痊愈，检查声带正常。
病案2：王某某，男性，35岁，1982年9月11日初诊。诉咽部干燥不适，声音嘶哑已2个月，被宜春地区人民医院耳鼻喉科诊断为"声带小结"。经用四环素、喉片、北豆根片及清热利咽中药治疗近月，效果不佳。证见形体壮实，口干咽燥，声音嘶哑，大便干结，脉缓，舌苔薄黄，舌质稍红，辨证为阴虚喉痹，瘀血内阻。治以养阴清热，活血化瘀之会厌逐瘀汤加味：桃仁10g，红花10g，当归10g，生地10g，赤芍12g，桔梗12g，甘草5g，玄参21g，麦冬15g，柴胡10g，枳壳10g。每日1剂，水煎2次分服。15剂后，咽干声嘶明显好转，经耳鼻喉科检查声带小结已见缩小。方已中病，嘱续服15剂，经间接喉镜检查：声带小结已消失，回校任教。
【名家经验】干祖望血瘀型息肉加三棱、莪术。
声带息肉，棱羲术，善攻坚三楼、载术二药，历代医家均言其性猛峻烈，为破血之品，非体格壮实、症痕宏癖，不敢轻易使用，千老认为并非如此，只要确有淤血症状者，棱、莪用之颇效，无有我正，此即“有故无亦无损矣”。如声带血性息肉，室带肥厚超越等，大多选用二药来活血化淤。
（例2〕水某某，女，39岁，江苏省医药公司，1984年7月3日初诊。声带嘶哑半年有余，伴有咽干，间接喉镜检查见右侧声带前端有一血性息肉，如芝麻大，周围充血，红晕，两侧声带运动尚可，舌薄苔，脉小弦。
辨证：淤阻声门，致生赘物，治拟活血化淤。
处方：三棱、我术各5克，归尾、桃仁、茯苓各10克，赤芍、丹皮、红花各6克，生甘草3克。嘱服三十剂。再诊时声音亮朗，喉镜检查，右侧声带息肉消失。