学术讨论—膀胱结石尿道结石.ppt

泌尿系结石泌尿系结石(jish)诊疗诊疗荆门第二人民荆门第二人民(rnmn)医院泌尿外科医院泌尿外科刘波刘波 邓全红邓全红2016-06-23第一页，共三十二页。泌尿外科最常见病急诊(jzhn)多治疗手段多样、武器优良第二页，共三十二页。一、按部位分类(fn li)肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石分类分类(fn li)第三页，共三十二页。第四页，共三十二页。第五页，共三十二页。二、按成分分类草酸钙类磷酸钙类尿酸类（多见于男性病人(bngrn)）磷酸铵镁（多见于女性病人）胱氨酸（多见于儿童）分类分类(fn li)第六页，共三十二页。尿结石尿结石(jish)成分及特性成分及特性 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 磷酸铵镁结石 胱氨酸结石质地 硬 易碎 硬 易碎 坚 表面 粗糙 粗糙 光滑(gung hu)粗糙 光滑(gung hu)蜡样 性状 桑葚样 鹿角形 颗粒状 不规则或鹿角形 圆形或鹿角形 颜色 棕褐色 灰白、黄色 黄色 灰色 淡黄色 平片 易显影 多层现象 不显影 半显影 不显影 第七页，共三十二页。尿石症的形成尿石症的形成(xngchng)机制机制 尿中成石物质(wzh)浓度过高所致尿液过饱和是结石形成过程中最重要的驱动力。结石形成大致经过以下几个步骤：1.晶核形成：一般由外来颗粒诱发晶核形成，多为上皮细胞碎片、各种管型、红细胞、基质或其他结晶等。2.结晶生长，3.结晶聚集，4.结晶滞留。第八页，共三十二页。非钙结石的形成过程中，一般单纯尿液过饱和是成石的充分条件，但含钙结石还取决于尿饱和度与结晶抑制因子（枸橼酸盐、焦磷酸盐、Mg等）之间的平衡。结晶抑制因子主要(zhyo)是通过两种作用抑制结石形成：1.直接抑制：结晶抑制因子吸附在晶体表面的生长点，阻止结晶的成核、生长和聚集；2.间接抑制：通过络合某些成石物质，形成可溶性络合物，降低成石物质的尿饱和浓度。尿石症的形成尿石症的形成(xngchng)机制机制第九页，共三十二页。尿石症的病因尿石症的病因(bngyn)内在因素(yn s)代谢异常1.草酸钙结石：（高钙尿：肠道吸收钙的能力异常增加；肾小管对钙重吸收功能受损；甲状旁腺功能亢进；高草酸尿：高尿酸尿：低枸橼酸尿）；2.磷酸钙结石：主要发生于肾小管性酸中毒，海绵肾等；3.尿酸结石4.胱氨酸结石第十页，共三十二页。局部因素(yn s)1.尿路感染2.尿路梗阻：常见的原因有肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生症等3.尿路异物尿石症的病因尿石症的病因(bngyn)第十一页，共三十二页。外部(wib)因素1.气候2.饮食：水分；蛋白质：大量食入动物蛋白可致高钙尿及高尿酸尿；钠；钙；镁；维生素等3.药物：糖皮质激素；维生素；磺胺类药物4.三聚氰胺尿石症的病因尿石症的病因(bngyn)第十二页，共三十二页。病理病理(bngl)生理生理损伤梗阻感染恶变(bin)肾积水肾功能改变第十三页，共三十二页。结石结石(jish)治疗治疗治疗原则一、去除病因，防止结石复发(f f)；二、清除结石，保护肾脏功能。一、药物疗法：（溶石疗法；防石疗法；排石疗法）二、外科疗法：三、饮食疗法：（水化疗法；食物疗法）第十四页，共三十二页。治疗原则治疗原则(yunz)和顺序和顺序(1)一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石；(2)双侧输尿管结石客观情况相似(xin s)，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧，条件允许可同时取石；(3)双侧输尿管结石，若总肾功能正常，首先处理分肾功能较差一侧；总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧；第十五页，共三十二页。饮食疗法：水化疗法：大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。食物疗法：含钙结石多强调低钙饮食，但摄钙不足也可增加尿酸钙结石生成的风险，饮食中应限制草酸的摄入，例如菠菜、茶、巧克力、草莓、麦麸、坚果(jingu)等富含草酸的食物；尿酸结石应采取低嘌呤饮食，忌食动物内脏，限食肉类、鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白饮食；胱氨酸结石主要是限食蛋、奶、肉、花生和小麦等富含蛋氨酸的食物。结石结石(jish)治疗治疗第十六页，共三十二页。输尿管分为(fn wi)三段：上段起自肾盂输尿管连接处。下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。肾和输尿管结石肾和输尿管结石(jish)第十七页，共三十二页。肾和输尿管结石肾和输尿管结石(jish)临床表现疼痛：肾绞痛(jio tn)是因结石引起急性梗阻后过度牵张集尿系统所致；钝痛则是由于肾包膜膨胀或尿外渗引起。血尿：排石感染体征患侧肾区可有叩击痛；肾绞痛发作期间，应仔细检查腹部，已排除其他各种急腹症。第十八页，共三十二页。肾和输尿管结石肾和输尿管结石(jish)实验室检查1.尿液检查：RBC是诊断结石的重要依据；WBC常提示炎症，持续酸性尿提示尿酸结石；持续碱性(jin xn)尿提示磷酸铵镁结石。2.血液检查：肾绞痛发作时，WBC可轻微升高，通常为机体的应激反应，13*109/L表示存在尿路感染；Ca升高，P降低，PTH升高，提示甲状旁腺功能亢进；Cl升高，K和CO2结合力降低提示肾小管酸中毒；UA升高见于痛风并发尿酸结石。影像学检查 是确诊结石的主要检查方法。1.B超：肾结石的重要筛查手段。2.KUB+IVU：了解分肾功能及其他各种潜在的泌尿系异常。3.泌尿系CT第十九页，共三十二页。诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)1.急性(jxng)胆绞痛2.急性阑尾炎3.肾盂肾炎4.肾结核5.肾输尿管癌6.海绵(himin)肾7.腹腔内淋巴结钙化8.肾盂血块9.卵巢破裂10.宫外孕肾和输尿管结石肾和输尿管结石第二十页，共三十二页。治疗：1.ESWL：是直径2cm肾结石的首选外科治疗方法。绝对禁忌症：妊娠妇女；相对禁忌症：结石元端尿路狭窄，凝血功能障碍，少尿性器质性肾衰，急性尿路感染，严重心律失常，结石体积过大窭。2.PCNL：可单独使用，亦可与ESWL联合使用。3.开放手术：主要用于以下情况：结石远端存在尿路狭窄需在取石的同时行尿路成形者；经ESWL和PCNL失败者；体积过大或数目过多的复杂性肾结石；结石导致肾脏功能(gngnng)丧失被迫行肾切除者。肾和输尿管结石肾和输尿管结石(jish)第二十一页，共三十二页。输尿管结石输尿管结石(jish)治疗：1.ESWL：是首选外科治疗方法。2.URS：是输尿管中、下段结石的一线选择，3.输尿管软镜钬激光碎石(su sh)术：4.输尿管切开取石术：只适用于ESWL和URS治疗失败；结石合并远端输尿管梗阻（狭窄、瓣膜和息肉等）第二十二页，共三十二页。膀胱膀胱(png gung)结石结石病因：1.原发性膀胱结石：多为男童发病，与低蛋白、低磷酸盐饮食有关；少数发生在成人，可能与机体脱水和钙代谢异常有关2.继发性膀胱结石：主要与尿道狭窄、前列腺增生症、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物(yw)和感染。上尿路结石。第二十三页，共三十二页。临床表现 下腹部疼痛、排尿困难和血尿。疼痛在排尿时尤为明显，并向会阴部和阴茎头放射，常伴有终末血尿。若排尿时结石落于膀胱颈会引起尿流突然中断(zhngdun)，若结石持续嵌顿于膀胱颈，可发生急性尿潴留。体征 下腹部可有轻压痛，结石较大或腹壁较薄弱时，可于膀胱区触及结石。膀胱膀胱(png gung)结石结石第二十四页，共三十二页。诊断及鉴别诊断1.膀胱异物(yw)2.前列腺增生症3.后尿道瓣膜4.尿道结石膀胱膀胱(png gung)结石结石第二十五页，共三十二页。治疗1.经尿道取石术 适用于直径4cm的单纯膀胱(png gung)结石。2.体外冲击波碎石术3.开放式手术 适用于直径4cm或较硬结石及有膀胱镜检查禁忌症的病人。膀胱膀胱(png gung)结石结石第二十六页，共三十二页。尿道尿道(niodo)结石结石临床表现 会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，不能完全排空膀胱内尿液，甚至发生急性尿潴留，有时表现为点滴状排尿和血尿。体征 男性前尿道结石在阴茎和会阴部大多可扪及，后尿道结石可经直肠触到。女性尿道结石可经阴道前壁触及。金属(jnsh)尿道探子检查可感觉到与结石的摩擦感。第二十七页，共三十二页。诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)1.尿道狭窄2.非特异性尿道炎3.尿道痉挛4.尿道异物尿道尿道(niodo)结石结石治疗1.经尿道口直接取出：适用于大部分前尿道结石，必要(byo)时切开尿道外口。2.将结石推入膀胱后取出：适用于后尿道结石及无法由尿道口取出的前尿道结石第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结泌尿系结石诊疗。结晶抑制因子主要是通过两种作用抑制结石形成：。一、药物疗法：（溶石疗法。总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧。输尿管分为三段：上段起自肾盂输尿管连接处。WBC常提示炎症，持续酸性尿提示尿酸结石。影像学检查 是确诊结石的主要检查方法。诊断及鉴别诊断。1.经尿道取石术 适用于直径4cm的单纯膀胱结石。3.开放式手术(shush)适用于直径4cm或较硬结石及有膀胱镜检查禁忌症的病人。Thank you第三十二页，共三十二页。