学术讨论—ICU-镇静镇痛的实施———程序化镇静.ppt

ICU 镇静镇静(zhnjng)镇痛的实施镇痛的实施 程序化镇静程序化镇静第一页，共六十七页。在在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧(kngj)，对家人的思念与担心等。，对家人的思念与担心等。第二页，共六十七页。研究表明：对离开研究表明：对离开ICU的病人的病人,约有约有50%的病人对于的病人对于(duy)其在其在ICU 中的经历保留有痛苦中的经历保留有痛苦的记忆，而的记忆，而70%以上的病人在以上的病人在ICU期间存在着期间存在着焦虑与躁动。焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发布年中华医学会重症医学分会发布中国中国ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见推荐意见：镇痛镇静治疗应作为：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗治疗的重要组成部分的重要组成部分（B级）级）。第三页，共六十七页。中国中国ICU病人病人镇镇痛痛镇镇静静(zhnjng)治治疗疗指南指南 发布发布5年来，实施的怎么样年来，实施的怎么样?第四页，共六十七页。镇静(zhnjng)不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静过度镇静过度镇静过度镇静54%54%54%54%镇静不足镇静不足镇静不足镇静不足15.4%15.4%15.4%15.4%患患患患者者者者(h hu u n nz zh h)百百百百分分分分数数数数第五页，共六十七页。镇静不足镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇镇静静的的危危险险.镇静不当镇静不当(b dn)的危险的危险第六页，共六十七页。镇痛、镇静不当比例(bl)高问题在哪里问题在哪里?第七页，共六十七页。13601360名机械通气的危重患者名机械通气的危重患者53%53%的患者没有评估疼痛的患者没有评估疼痛应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有应用特殊的疼痛工具评估的只仅仅有28%28%Payen和同事研究对患者疼痛评估的行为是常见的对患者疼痛评估的行为是常见的(73%)(73%)183183次疼痛事件中仅仅有次疼痛事件中仅仅有1.6%1.6%使用了使用了疼痛评分疼痛评分Gelinas和同事研究医护人员忽视了患者医护人员忽视了患者(hunzh)的疼痛及疼痛评估的疼痛及疼痛评估第八页，共六十七页。镇静观念仍然(rngrn)不足 J Crit Care,2010;25:451 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.患患患患者者者者(h hu u n nz zh h)百百百百分分分分数数数数第九页，共六十七页。镇静治疗中医生(yshng)顾虑多J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51第十页，共六十七页。镇静评估的重视度不够；没有镇静评估的重视度不够；没有(mi yu)(mi yu)用镇静评分来调节镇静水平用镇静评分来调节镇静水平Br J Anaesth 2001;87:186Br J Anaesth 2001;87:186镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；英国英国英国英国(yn u)(yn u)(yn u)(yn u)镇静评分应用最多，是镇静评分应用最多，是镇静评分应用最多，是镇静评分应用最多，是72%72%72%72%，德国，德国，德国，德国49%49%49%49%，法国，法国，法国，法国40%40%40%40%；欧洲各国镇静评分欧洲各国镇静评分(png fn)(png fn)的应用的应用第十一页，共六十七页。评估频次(pn c)不确定Crit Care Med.2006;34(2):374-80.Crit Care Med.2006;34(2):374-80.加拿大镇静加拿大镇静(zhnjng)(zhnjng)调查调查第十二页，共六十七页。ICUICU镇静越来越受关注，但镇静现状镇静越来越受关注，但镇静现状(xinzhung)(xinzhung)尤其是尤其是程序化镇静现状程序化镇静现状(xinzhung)(xinzhung)还不乐观还不乐观 解决(jiju)镇静问题对策：程序化镇静程序化镇静镇痛、镇静存在的问题：忽视(hsh)了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少发布发布5年来年来第十三页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和以镇痛为基础、有镇静计划和目标目标;并根据镇静评分并根据镇静评分(png fn)调节镇静调节镇静剂用量。剂用量。第十四页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的意义的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院留治时间和总住院(zh yun)(zh yun)天数天数第十五页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的意义的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低显著降低3030天死亡天死亡(swng)(swng)风险风险第十六页，共六十七页。程序化镇静现状程序化镇静现状(xinzhung)(xinzhung)还不乐观还不乐观一些欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040欧美中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示，程序化镇静比例更低，仅为14.7，而且有37.4的患者未给予任何镇静、镇痛治疗中国第十七页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的实的实施施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第十八页，共六十七页。镇痛、镇静计划镇痛、镇静计划(jhu)和目标和目标镇痛镇痛镇静镇静计划计划，主要根据病人急性疾病过程以及，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持所需要的支持(zhch)治疗干预措施而设定镇静时间，并治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静药物。根据镇静时间，选择镇静药物。通常的镇静目标：通常的镇静目标：Ramsays评分：评分：3-4分，有分，有时为保证时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。的顺利实施，需深度镇静。第十九页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的实施的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)镇静监测与评估镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第二十页，共六十七页。镇痛镇痛(zhn tn)评估评估可交流患者患者的自我报告可能(knng)是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法：术后疼痛评分法：用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，第二十一页，共六十七页。不可交流的患者不可交流的患者因为存在认知缺损因为存在认知缺损 镇静镇静 麻醉或者机械通气麻醉或者机械通气需要生理和行为方式的评价需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能危重症患者中可能(kn(knng)ng)缺乏有效性和可靠缺乏有效性和可靠性性镇痛镇痛(zhn tn)评估评估第二十二页，共六十七页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)评评估估临床常用的镇静评分系统有临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分主观性镇静评分Ramsay评分评分Riker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（肌肉活动评分（MAAS）等）等客观性镇静评估客观性镇静评估脑电双频指数脑电双频指数(zhsh)（BIS）等方法。）等方法。第二十三页，共六十七页。主观主观(zhgun)(zhgun)镇静评分的应镇静评分的应用用Anesthesiology.2007;106:687.应用应用(yngyng)(yngyng)最多的是最多的是RamsayRamsay评分评分，其次是，其次是，其次是，其次是MAASMAASMAASMAAS和和和和SASSASSASSAS评分；评分；评分；评分；法国镇静各阶段评分法国镇静各阶段评分(png fn)(png fn)的应用的应用第二十四页，共六十七页。主观主观(zhgun)(zhgun)镇静评分的应用镇静评分的应用70%8%9%67%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静加拿大各类镇静(zhnjng)(zhnjng)评分使用的评分使用的比例比例第二十五页，共六十七页。清醒(qngxng)不清醒(qngxng)第二十六页，共六十七页。Ramsay Scale Ramsay Scale 的特点的特点(tdin)(tdin)简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统与其它评分系统(xtng)(xtng)一致性好一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大不同等级间描述区别不大2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分第二十七页，共六十七页。RamsayRamsay评分评分(png fn)(png fn)的临床应用的临床应用对于一般对于一般(ybn)(ybn)的病人宜在的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 5 6 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（1 1）若）若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 第二十八页，共六十七页。第二十九页，共六十七页。第三十页，共六十七页。主观评分系统主观评分系统(xtng)(xtng)存在的问题存在的问题主观、不客观主观、不客观主要描述病人主要描述病人(b(b ngrngr n)n)对刺激的运动反应对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 第三十一页，共六十七页。客观客观(kgun)(kgun)镇静评分系统镇静评分系统脑电双频指数脑电双频指数(zhsh)(zhsh)（BISBIS）第三十二页，共六十七页。BISBIS与镇静与镇静(zhnjng)(zhnjng)深度深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床建议：临床(ln chun)(ln chun)适度镇静的适度镇静的BISBIS值范围：值范围：58.582.558.582.5第三十三页，共六十七页。第三十四页，共六十七页。BISBIS的应用的应用(yngyng)(yngyng)范围范围评判麻醉深评判麻醉深度和意识状度和意识状态态指导指导ICUICU镇静用药镇静用药镇静评分镇静评分控制镇静深控制镇静深度避免镇静度避免镇静不足或过量不足或过量诊断脑死亡诊断脑死亡评估神经系评估神经系统疾病等统疾病等第三十五页，共六十七页。镇静评分镇静评分(png fn)(png fn)应用注意事项应用注意事项v个体化选择评分方法个体化选择评分方法v主、客观评分相结合并注意频次主、客观评分相结合并注意频次v在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度在深度(shnd)(shnd)镇静或给予肌松剂不能观察镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.第三十六页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的实的实施施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静镇痛镇静(zhnjng)(zhnjng)监测与评估监测与评估 每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第三十七页，共六十七页。每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)的方的方法法每日定时暂时停止每日定时暂时停止(t(tngzh)ngzh)所有镇静药物输所有镇静药物输注注直至患者清醒并能正确回答直至患者清醒并能正确回答(hu(hud d)至少至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（重新给以镇静至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7第三十八页，共六十七页。每日唤醒指南每日唤醒指南(zhnn)(zhnn)推推荐荐20062006年中国镇痛镇静指南年中国镇痛镇静指南(zhnn)(zhnn)推荐：推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（制度（A A级）级）第三十九页，共六十七页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)的的意义意义降低降低MVMV时间时间(shjin)(shjin)、ICUICU留治时间和住院时留治时间和住院时间间第四十页，共六十七页。每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)的意义的意义N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477减少减少(jinsho)(jinsho)镇静镇痛药的用镇静镇痛药的用量量第四十一页，共六十七页。每日唤醒时需观察每日唤醒时需观察(gunch)(gunch)的指的指标标基本观察基本观察指标指标病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注特别关注指标指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系第四十二页，共六十七页。每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)的缺的缺点点 王艺萍、康焰，华西(Hux)医学 2007，22（3）：6146可引起应激和躁动可引起人机不协调或应激性高血压等可引起病人自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等、风 险禁忌症第四十三页，共六十七页。程序化镇静程序化镇静(zhnjng)(zhnjng)的实的实施施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测镇痛镇静监测(jin c)(jin c)与评估与评估 每日唤醒每日唤醒(hunxng)(hunxng)镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第四十四页，共六十七页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)镇痛的撤镇痛的撤离离大大剂量或量或大大约超超过7天持天持续应用阿片用阿片类镇痛痛药、苯二氮卓、苯二氮卓类药物以及物以及丙泊酚丙泊酚治治疗后，后，应考考虑撤撤药后后戒断症状戒断症状发生的可能性，生的可能性，应该系系统地逐地逐渐减少减少给药剂量量以防止以防止发生戒断症状（生戒断症状（B级）指南推荐指南推荐镇静或静或镇痛痛药：每日按每日按10%25%剂量量递减减方方 法法防止和避免防止和避免镇静和静和镇痛痛药戒断戒断现象的象的发生生目目 的的第四十五页，共六十七页。内内科科(nik)疾疾病病患患者者外外科科(wik)术术后后患者患者芬太尼1mg/生理盐水(shnglynshu)至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理盐水至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制第四十六页，共六十七页。ICUICU程序化镇静流程程序化镇静流程(lichng)(lichng)示例示例维持量维持量:按按3-5ml/h3-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾老人、肝肾(n shn)(n shn)功能衰竭的患者酌情减量功能衰竭的患者酌情减量负荷量负荷量:每每2 25min5min缓慢推注缓慢推注2ml2ml，观察患者反应，直至，观察患者反应，直至达到目标镇静达到目标镇静(zhnjng)(zhnjng)评分水平评分水平负荷量和维持量负荷量和维持量第四十七页，共六十七页。ICUICU程序化镇静流程程序化镇静流程(lichng)(lichng)示例示例每2-4h进行镇静评分(png fn)及BIS监测镇静(zhnjng)不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少咪唑安定 1mg每小时增加咪唑安定 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节第四十八页，共六十七页。每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新(chngxn)给予镇静达目标镇静(zhnjng)深度后，减至原镇静(zhnjng)剂量镇静剂的撤离(chl)：每日按10%25%剂量递减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离第四十九页，共六十七页。ICU镇静镇静(zhnjng)相关的药物相关的药物阿片阿片类非阿片非阿片类NSAIDs局麻局麻药物物维库溴溴铵苯二氮卓苯二氮卓类丙泊酚丙泊酚右美托咪定右美托咪定氟氟哌啶醇醇镇痛痛药物物镇静静药物物肌松肌松药物物治治疗谵妄妄第五十页，共六十七页。理想理想(lxing)的镇静药物的镇静药物对血液动力学干扰小对血液动力学干扰小快速起效和失效快速起效和失效不易快速耐受不易快速耐受性价比高性价比高没有累积效应没有累积效应易于滴定镇静深度易于滴定镇静深度理想的理想的镇静药物镇静药物第五十一页，共六十七页。ICU内常用内常用(chn yn)的镇静药的镇静药物物苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 500mg/50ml 500mg/50ml；200ml/20ml200ml/20ml 中枢性中枢性中枢性中枢性受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定 200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml第五十二页，共六十七页。丙丙泊泊酚酚是是一一种种广广泛泛使使用用的的静静脉脉镇镇静静药药物物(yow)；特特点点是是起起效效快快，作作用用时时间间短短，撤撤药药后后迅迅速速清清醒醒，且且镇镇静静深深度度呈呈剂剂量量依依赖赖性，容易控制。性，容易控制。第五十三页，共六十七页。丙泊酚苏醒丙泊酚苏醒(sxng)更迅速更迅速西班牙多中心研究，西班牙多中心研究，98例例ICU患者接受患者接受(jishu)丙泊酚或咪唑丙泊酚或咪唑安定镇静至少安定镇静至少48小时，停药至苏醒的平均时间小时，停药至苏醒的平均时间23137n=98p5 mgkg-1h-1）。）。表表现现为为进进展展性性心心脏脏衰衰竭竭、心心动动过过速速、横横纹纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯唯一一有有效效的的治治疗疗措措施施是是立立即即停停药药并并进进行行血血液液净净化治疗，同时加强对症支持。化治疗，同时加强对症支持。第五十五页，共六十七页。v右旋美托咪啶（右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独短，可单独(dnd)应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。第五十六页，共六十七页。镇镇静静药药的的给给药药方方式式应应以以持持续续静静脉脉输输注注为主，为主，首首先先应应给给予予负负荷荷剂剂量量以以尽尽快快达达到到镇镇静静目标。目标。间间断断静静脉脉注注射射(jn mi zh sh)一一般般用用于于负负荷荷剂剂量量的的给给予予，以以及及短短时时间间镇镇静静且且无无需需频繁用药的患者。频繁用药的患者。镇静药物镇静药物(yow)(yow)的给予的给予 第五十七页，共六十七页。短期镇静（短期镇静（3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。果相似。但但丙泊酚停药后清醒丙泊酚停药后清醒(qngxng)快，拔快，拔管时间明显早于咪唑安定管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。酚与咪唑安定。第五十八页，共六十七页。长期（长期（3d）镇静）镇静：氯羟安定长期应用的苏醒氯羟安定长期应用的苏醒(sxng)时间时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。第五十九页，共六十七页。常用镇静药物常用镇静药物(yow)的剂量的剂量 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h第六十页，共六十七页。指南指南(zhnn)推荐推荐v对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静得快速的镇静(zhnjng)(c级级)v需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级级)v短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级级)v长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中的总热量中第六十一页，共六十七页。指南指南(zhnn)推荐推荐v对血流动力学稳定患者对血流动力学稳定患者(hunzh)，镇痛应首先考虑，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者患者(hunzh)，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。级）。v急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）级）v瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（者（C级）级）v持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（量，以达到满意镇痛的目的（C级）级）第六十二页，共六十七页。镇静镇静(zhnjng)镇痛的不良反应镇痛的不良反应v低血压，心动过缓低血压，心动过缓v呼吸抑制呼吸抑制v胃潴留胃潴留(zhli)，肠麻痹，便秘，肠麻痹，便秘v尿潴留尿潴留v思维混乱思维混乱v长时间长时间-撤药反应撤药反应第六十三页，共六十七页。v确定确定(qudng)镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标v选择镇痛、镇静评估方法选择镇痛、镇静评估方法v选用适当的镇静药选用适当的镇静药v每日唤醒每日唤醒v适当撤离镇静药适当撤离镇静药程序化镇静程序化镇静(zhnjng)小结小结第六十四页，共六十七页。ICU中达到适当中达到适当(shdng)的镇静是技术的镇静是技术,也是艺术。也是艺术。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结ICU 镇静镇痛的实施 程序化镇静。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。推荐意见：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）。缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数。一些欧美教学医院，ICU医师给予机械(jxi)通气患者进行程序化镇静治疗比例仅为2040。可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人。对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分。Thank You第六十七页，共六十七页。