学术讨论—ICU教学查房--副本.ppt

气胸(q xin)查房人员：袁琼、李孝萍、朱京平、耿晓婕、张玮娜指导老师：刘斌斌查房目标(mbio)：熟悉气胸的临床表现 掌握气胸的治疗要点及胸腔闭 式引流 掌握气胸的护理 第一页，共四十五页。定义(dngy)：胸膜腔为不含气胸膜腔为不含气体体(qt)的密闭腔隙，的密闭腔隙，当气体当气体(qt)进入造进入造成积气状态时，成积气状态时，即成为气胸。即成为气胸。第二页，共四十五页。分类(fn li)：根据产生气胸的原因自发性气胸继发性气胸根据伤口是否与外界想通闭合性气胸开放性气胸张力性气胸第三页，共四十五页。张力性气胸(q xin)：胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时因胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入(jnr)胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内气体越积越多，内压持续升高。此型气胸对呼吸循环影响最大，可迅速危机生命，应及时处理。第四页，共四十五页。临床表现：症状：胸痛：患者一侧针刺样或刀割样胸痛，持续时间较短，继之出现胸闷、呼吸困难。呼吸困难：严重程度与有无肺基础疾病及肺功能状态、气胸发生速度、胸膜腔内积气量(qling)及压力三个因素有关。咳嗽：可有刺激性干咳，由气体刺激胸膜所致。休克第五页，共四十五页。体征：取决于积气量，少量气胸时体征不明显，大量气胸时，出现呼吸增快，呼吸运动减弱，发绀，患侧胸部膨隆；望诊(wn zhn)(wn zhn)：气管向健侧移位，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，患侧胸部膨隆；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音或鼓音，心音界缩小或消失，右侧气胸时肺肝浊音界下降；听诊：呼吸音减弱，液气胸时，可问及胸内振水声。第六页，共四十五页。并发症：纵膈气胸(q xin)皮下气胸血气胸脓气胸第七页，共四十五页。实验室检查(jinch)：X线检查 是诊断气胸的重要方法。典型(dinxng)表现为：被压缩肺边缘呈外凸弧形线状阴影，称为气胸线，线外透亮度增强，无肺纹理。大量气胸时，肺被压向肺门，呈球形高密度影，纵膈和心脏向健侧移位。合并积液或积血时，可见气液平面。胸部CT 对胸膜腔内少量气体的诊断较为敏感。表现为胸膜腔内低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。胸膜腔造影胸腔镜第八页，共四十五页。治疗(zhlio)要点：保守(boshu)治疗排气疗法第九页，共四十五页。保守(boshu)治疗：适用于稳定型小量闭合性气胸(q xin)，首次发生的症状较轻的闭合性气胸(q xin)。具体方法包括严格卧床休息、给养。酌情给及镇静和镇痛等药物，积极治疗肺基础疾病。高浓度吸氧可加大压力梯度，因而能加快胸膜腔内气体的吸收。第十页，共四十五页。排气疗法(lio f)：1.紧急排气：张力性气胸的患者病情危急(wij)，短时间内可危及生命。紧急情况下可将无菌粗针头经患侧肋间隙插入胸膜腔，使胸膜腔内高压气体得以排出，以达到暂时减压和挽救患者生命的目的。也可以将橡皮指套扎在粗针头的尾部，在指套顶端剪一裂缝，使高压气体从小裂缝排出，待胸膜腔内压减至负压时，套囊塌陷，裂缝关闭，外界空气不能进入胸腔。2.胸膜腔穿刺：用于少量气胸、呼吸困难较轻、心功能尚好闭合性气胸的患者。通常选择患侧锁骨中线第二肋间为穿刺点，皮肤消毒后，用气胸针穿刺入胸腔，并用胶管（便于抽气时钳夹，防止空气进入）将针头与50ml或100ml注射器相连进行抽气并测压，1次抽气量不宜超过1000ml，12次/d。第十一页，共四十五页。3.胸腔闭式引流：对呼吸困难明显，肺压缩程度较大的不稳定型气胸(q xin)患者，包括交通性气胸(q xin)、张力性气胸(q xin)和反复发作的患者，无论气胸(q xin)量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。第十二页，共四十五页。气胸气胸(q xin)引流：引流：患侧锁骨中线第23肋间 或腋中线34肋间 血胸、脓胸或胸腔积液引流：血胸、脓胸或胸腔积液引流：取肩胛下角线第78肋间 或腋后线第89肋间引流引流(ynli)部位的选择部位的选择第十三页，共四十五页。妥善妥善(tushn)固定引流管并保持密闭固定引流管并保持密闭1、穿刺口用缝线固定，引流管固定于床边缘，留出适宜长度，便于病人翻身活动，防止受压、扭曲及牵拉滑脱，引流瓶悬挂于床沿。2、尽量减少搬动病人，在搬动时要用管钳夹闭引流管近端。3、随时(sush)检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落。4、保持长玻璃管没入水中34cm并直立。5、引流管有脱落或引流瓶损坏时应及时处理。第十四页，共四十五页。严格严格(yng)无菌操作，避免感染无菌操作，避免感染1、伤口敷料每12天更换(gnhun)，有分泌物或污染时随时更换(gnhun)。2、更换引流瓶时，必须用双血管钳相向夹闭引流管近心端，更换时注意连接管和接头处的消毒，检查无误后再松开血管钳。3、严密观察引流通畅情况。4、水封瓶内有气泡逸出或长管中的水柱随呼吸上下波动。5、鼓励病人咳嗽及深呼吸动。6、观察引流液色、质、量。第十五页，共四十五页。保持引流保持引流(ynli)通畅：通畅：1、任何情况下水封瓶液平面必须低于引流管胸腔出口平面60cm，防止液体逆行入胸腔。2、引流管内的水柱随呼吸上下波动或有气体自水封瓶液面逸出表明引流通畅。3、引流液粘稠或引流血液时，需防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管，需根据(gnj)病情捏挤，由胸腔端向引流瓶端的方向挤压。4、引流效果不佳时按医嘱连接负压引流装置，保持负压在-10-20厘米水柱之间。第十六页，共四十五页。准确准确(zhnqu)记录记录引流装置情况、通畅情况、引流量、病人生命体征、血氧饱和度、有无胸闷，发绀、呼吸困难、皮下气肿等情况肺功能锻炼鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽(k su)、吹气球练习，促进受压萎陷的肺扩张，加速胸腔内气体排出，避免持续剧烈咳嗽(k su)。第十七页，共四十五页。注意事项：1、与水相接，防止与大气相通，引起气胸，插入水中过深，会使引流要克服的阻力加大，从而影响(yngxing)引流2、从体位要低是因为防止水的倒流。3、严格说来，当胸内呼吸所产生的正压小于大气压力与2-3厘米水柱的压力合适，引流会停止。4、排气的原动力是呼吸运动，呼吸时形成正压（排气排液），吸气时形成负压（会产生水柱倒吸一段距离）第十八页，共四十五页。意外(ywi)处理：无水柱波动：1、病人无症状肺组织已复张2、引流管侧孔紧贴胸腔壁或膈肌上长后堵塞引流管转动引流管3、病人胸闷、气促、气管偏向一侧通知医生(yshng)引流管脱落：1、嘱病人吸气，立即手捏紧引流口皮肤予凡士林纱布和胶布封闭引流口，立即通知医生引流管连接处脱落：用血管钳夹住胸壁侧导管，按无菌技术更换全套装置第十九页，共四十五页。拔管指征：1、引流管2448小时无气体逸出且颜色变浅2、24小时引流液的量少于50ml，脓液少于10ml3、病人无呼吸困难气促表现4、X线显示肺膨胀良好协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定拔管后观察(gunch)拔管后24小时内应该严密观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气等情况，并及时通知医生处理。第二十页，共四十五页。4.化学性胸膜固定术：对于气胸反复发作，肺功能欠佳，不宜手术治疗的患者，可胸腔内注入硬化剂，如多西环素、无菌滑石粉等，用生理盐水6010ml稀释后经胸腔导管注入，产生无菌性胸膜炎症(ynzhng)，是两层胸膜粘连、胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。主要不良反应为胸痛、发热、滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应予以注意。5.手术：对于反复性气胸、长期气胸、张力性气胸引流失败、双侧自发性气胸、血气胸或支气管胸膜瘘的患者，可经胸腔镜行直视下粘连带烙断术，促使破口关闭；也可开胸行破口修补术、肺大疱结扎术或肺叶肺段切除术。手术治疗的成功率高，复发率低。第二十一页，共四十五页。简要(jinyo)病史 患者陆某某，男，66岁，因“左侧胸部外伤1天”入院，患者外伤后致左胸壁疼痛，呼吸困难，当地医院胸部CT提示：“左胸多发肋骨骨折，纵膈气肿伴左胸壁和颈部气肿”。入院后呼吸困难，胸闷气促加重，行左侧胸腔闭式引流术，患者为进一步治疗转入我院。转入我院后，因颜面部、颈部及前胸部皮下气肿加重，行纵膈气肿切开排气术。下午患者时有气促伴大汗淋漓，隔日晨时气促加重氧饱和度降至65%，皮下捻发音加重，行右侧胸腔穿刺闭式引流及气管前筋膜切开皮下气肿排出，同时紧急气管插管，皮囊通气后，氧饱和度波动至95%左右，为进一步治疗转入我科。入科后，口插管呼吸机辅助通气（PC模式，R（设）15次/分，FiO2 75%潮气量800ml PEEP 5cmH2O)，人机配合良好(lingho)，期间医嘱予以气管切开并根据病人情况改变呼吸机模式与参数并尝试脱机治疗。第二十二页，共四十五页。既往(j wn)史平素体质良好。疾病史(bn sh)：有高血压史4年，自服络活喜5mgQd,有房颤病史(bn sh)50多年，自服华法林3/4片Qd。曾胸部外伤，肋骨骨折，10年前行右小腿静脉曲张剥离术，5年前行内痔术。否认冠心病、糖尿病、肝病、肾病等慢性疾病史(bn sh)。否认肝炎、结核等传染病病史(bn sh)。第二十三页，共四十五页。病程(bngchng)记录日期生命体征氧饱和度症状7-27T:36.7,HR:150次/分 BP110/64mmHg65%气管插管，人工气囊辅助呼吸，立即予右侧胸腔闭式引流术+胸骨上窝纵隔气肿切开引流术。7-28T:37.0,HR:118次/分 BP118/61mmHg88-91%经口气管插管呼吸机辅助通气治疗,气道分泌物为黄粘痰，中等量。今有低热，无寒战，无气促，无恶心呕吐7-29T:37.6,HR:125次/分 BP113/54mmHg95%气道分泌物不多，体温高，无畏寒寒战，持续胃肠减压，少量胃液引出8-2T:38.1,HR:100次/分，BP143/76mmHg97%患者气管切开，呼吸机辅助通气，呼吸尚平稳，气道分泌物中等量白粘痰，按需吸引，持续胃肠减压，少量胃液引出。第二十四页，共四十五页。日期生命体征氧饱和度症状8-5T:37.6,HR:112次/分，BP138/78mmHg100%呼吸机CPAP模式辅助通气，降低PSV及PEEP后呼吸急促伴心率增快8-6T:36.8,HR:110次/分，BP128/70mmHg96%患者肺挫伤及肺部炎症诊断明确，经高PEEP水平呼吸治疗，肺部渗出减少，氧合改善，复查凝血功能，今停克赛针、甲强龙针及他格适针。8-10T:37.5,HR:100次/分，BP129/73mmHg100%患者自诉腹胀不适，查体可见压痛及反跳痛，近期反复发热伴炎症指标升高及血压降低等休克表现,今日行腹部CT检查提示腹部部分肠管积气，无其他异常现象。第二十五页，共四十五页。日期镇痛药物镇静药物疼痛/RASS评分7-27瑞芬太尼 丙泊酚、咪唑安定针5/37-280/-27-290-2/-2-07-300-2/-3-07-31 8-40-2/-2-08-5吗啡0/-2-08-68-7瑞芬太尼艾司唑仑片0-2/-2-0第二十六页，共四十五页。RASS评分表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拨出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第二十七页，共四十五页。体格检查 T37.0 P90次/分 R25次/分 BP160/92mmHg，镇静治疗，RASS评分-2分，无呼吸急促、面色发绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上窝淋巴结未及肿大，头面部、双上肢及胸部皮下捻发感明显(mngxin)，右中下肺呼吸音低，左肺可闻及中等湿罗音。房颤心律，心音中等，各听诊区未及杂音。腹膨隆，叩诊呈鼓音，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音未闻及。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿，关节无畸形，左上、下肢外侧可见淤青，神经系统查体阴性。第二十八页，共四十五页。血气(xuq)分析07-2707-2807-2908-0108-0308-0508-0808-01008-11PH7.067.37.427.57.53 7.51 7.44 7.38 7.48PaCO2（mmHg）67.342.343373231293629PaO2（mmHg）78.246.8319667886336116HCO3-（mmol/L）21.623.827.928.9 26.7 24.7 19.7 21.3 21.6BE（mmol/L）-9.6-2.3 3.15.74.01.7-4.5-3.8-1.9Lac（mmol/L）2.12.41.51.51.31.01.10.80.6第二十九页，共四十五页。生化(shn hu)07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-1008-11尿素（mmol/L）17.121.422.318.120.313.613.312.17.7肌酐（umol/L）317.5189.7146.2111.995.298.4100.090.094.7ALT26.542.269.258.596.552.5504025.9AST62.582.157.739.975.426.8 272523.3直接胆红素20.2417.07.68.210.315.27.69.611.1LDH543671718638678429450350292CK-MB26.827.015.29.514.111.5 9.010.014.4总蛋白（g/L）47.256.452.749.352.448.952.748.747.9白蛋白（g/L）25.540.933.831.229.826.633.830.827.3第三十页，共四十五页。电解质+血常规07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-11K+（mmol/L）4.53.63.84.04.05 3.944.1Na+（mmol/L）136.5141151153.2147136.2137138Cl-（mmol/L）101.6105.2112118.1111.6118.1105106白细胞计数（109/L）10.114.11013.621.321.318.34.5中性粒细胞百分数数（109/L）0.910.930.90.950.960.950.960.9红细胞计数（1012/L）3.381.92.853.243.393.172.692.52血红蛋白（g/L）1019085 9610196 8275血小板计数（109/L）170150 131176241284240226CRP（mg/L）177.1200121.757.155.59179.4200177第三十一页，共四十五页。凝血功能(gngnng)+ProBNP07-2707-2908-0108-0308-0508-0808-0908-1008-11凝血酶原时间（秒）26.127.022.724.725.324.725.02423.2纤维蛋白原5.986.357.715.145.6513.010.08.17.1D-二聚体2.441.171.23.193.311.311.22.12.6Pro-BNP308310022683100065510181194第三十二页，共四十五页。辅助(fzh)检查：痰培养：热带假丝酵母菌、铜绿假单胞菌、产气肠杆菌阳性痰细菌涂片：革兰氏阳性球菌、霉菌导管头端培养：阴性中心静脉：阴性右侧外周静脉：阴性大便常规：隐血阳性尿常规：尿蛋白1+白细胞2+隐血3+CT：左下肺挫伤、左下侧液气胸、左侧多发(du f)肋骨骨折、右侧多发(du f)肋骨陈旧性骨折、右侧气胸、纵膈积气、两侧胸壁及颈部皮下气肿8-10CT：左侧肋骨多发骨折，断端错位，左侧胸腔少量积液伴左下肺局部肺不张，右侧胸腔少许积液。头颅CT：老年性脑改病、头颅皮下及肌间广泛积气两侧鼻腔及鼻旁窦提示积血肝胆胰脾B超：脂肪肝、慢性胆囊炎、胆汁淤积胸片超声心动图：未见明显心包积液血管彩超：双下肢静脉无血栓第三十三页，共四十五页。护理(hl)诊断第三十四页，共四十五页。气体(qt)交换受损：与气道阻塞，通气不足，呼吸肌疲劳和分气道阻塞，通气不足，呼吸肌疲劳和分泌物过多有关泌物过多有关护理目标护理目标：患者在近期能够脱机且呼吸通畅平稳，血气分析维持在正常范围护理措施：护理措施：1.改善缺氧状况：协助医生行气管插管，呼吸机辅助通气，给予2-4 l/min持续吸氧，动态(dngti)监测血气分析 2.监测呼吸功能：抬高床头，观察病人的呼吸频率、节奏、深度及面部唇色情况，如有异常及时汇报医生，做好抢救。3.保持呼吸道通畅：病情允许的情况下，鼓励病人做深呼吸，协助翻身拍背并鼓励有效咳嗽咳痰。护理评价：护理评价：患者以呼吸机做辅助呼吸能平稳通畅,患者于8.17脱机第三十五页，共四十五页。感染：与患者免疫力下降(xijing)，组织损伤，营养不良有关护理目标：患者在住院期间未发生感染护理措施：1.严格按照无菌操作(cozu)原则执行各项护理操作(cozu)2.根据医嘱合理应用抗生素。3.避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，以防误吸导致肺部感染。4.做好口腔护理，气道湿化护理。5.按常规加强引流管护理。6.及时进行营养补充，提高机体抵抗力 7.密切观察病人的生命体征护理评价：肺部感染情况得到改善第三十六页，共四十五页。体温(twn)过高：与肺部感染有关护理目标：患者在住院期间体温能维持在正常范围护理措施：1.监测体温：每小时测量一次体温，密切观察其变化。2.降温：予以冰袋、冰毯、酒精擦浴等物理降温，必要(byo)时根据医嘱使用药物降温。3.及时更换患者衣物，使其保持清爽干燥状态，做好病人的皮肤护理，保持床单位整洁干燥。护理评价：体温下降，达到平稳状态第三十七页，共四十五页。疼痛：与病人肋骨(lig)骨折有关护理目标：患者在住院期间疼痛明显减轻，舒适感增加护理措施：1、转移(zhuny)患者注意力，适当与之交流。教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、分散注意力以减轻疼痛 2、根据医嘱用药，在耐受的情况下适当减少或停止用药，每4小时评估患者的疼痛情况。（疼痛评分）护理评价：患者疼痛减轻，能够平稳入睡第三十八页，共四十五页。疼痛等级评分评分无痛0无痛轻度疼痛（不影响睡眠）1-3安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深 呼吸时疼痛1分：翻身时疼痛 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛 3分3分：咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛（入眠浅）4-6安静平卧时有疼 痛，影响睡眠4分：间歇疼痛 5分：持续疼重 6分：疼痛较重重度疼痛（睡眠严重受 扰）7-10辗转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入 睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死第三十九页，共四十五页。焦虑：与环境不适应(shyng)、身上导管多难受有关护理目标：患者在住院期间焦虑减少，能积极配合治疗护理措施：1.鼓励病人说出内心感受，及时解答病人的疑惑，做各种检查前，向病人做好必要的解释，取得理解和配合。病人呼吸困难期间应可能床旁陪伴，积极协助处理病人出现的各种不适症状，以稳定病人的情绪。2.心理护理 向病人解释病情发展，让其对治疗增强信心。3.药物治疗 遵医嘱予镇静药物丙泊酚、咪唑安定针、艾司唑仑片静脉应用。护理评价：患者情绪稳定，能够(nnggu)积极配合治疗，了解病程变化第四十页，共四十五页。营养失调：低于机体需要量 与肝肾(n shn)功能减退有关护理目标：患者在住院期间(qjin)营养得到改善护理措施：1、肠内营养，以50ml/h泵入营养液 2、静脉营养，遵医嘱予思他宁1-2ml/h,力康2ml/h泵入及氨基酸静脉输入护理评价：给予营养支持，机体能量得到补充，代谢功能增强给予营养支持，机体能量得到补充，代谢功能增强第四十一页，共四十五页。皮肤(p f)完整性受损：与长期胸带固定、长期卧床有关护理目标：患者在住院期间皮肤受损范围减小或能得到痊愈护理措施：1.保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。2.保持皮肤清洁干燥。3.大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。4.避免(bmin)局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，使用气垫床 5.破损皮肤护理，及时更换敷料。密切观察皮肤破损情况 6.定时为患者按摩受压处部位以改善局部血液循环，促进静脉回流 护理评价：皮肤无出现破损，压疮现象第四十二页，共四十五页。潜在并发症：出血(ch xi)血栓栓塞 多功能脏器衰竭护理目标:减少并发症的发生护理措施：1.抬高下肢，增加回心血量。2.密切观察病人病情(bngqng)，定期监测血气、血象、生化值等护理评价：栓塞得到缓解，脏器功能恢复正常第四十三页，共四十五页。十一种健康(jinkng)形态：1、健康感知-健康管理型态 患者1948年出生于绍兴，农民，育有一子一女，过去体质良好，有嗜烟史、饮酒史10年，已戒10年。家里经济良好。现在对于自己病情也有一定的了解，能积极配合治疗护理。2、营养-代谢型态 患者营养良好，身高体重目测偏高大壮实，平时胃纳可，饮食规律，入科后，胃肠营养支持，现每天75ml/h，电解质失衡，总蛋白：47.2g/L，白蛋白：25.5g/L，存在营养不足。3、排泄型态 留置导尿，排尿通畅，尿色黄，因肝肾功能不良，血滤后，情况好转，尿量增加，后组织灌注不足，补液后，现入量5245ml，出量等于尿量2458ml，排便能力较差，开塞露偶尔使用。4、活动-运动型态 患者处于镇痛用药、呼吸机应用期间，被动体位，每两小时定时翻身拍背检查(jinch)，活动无耐力。第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结气胸。1、伤口敷料每12天更换，有分泌物或污染时随时更换。1、任何情况下水封瓶液平面必须低于引流管胸腔出口(ch ku)平面60cm，防止液体逆行入胸腔。2、引流管内的水柱随呼吸上下波动或有气体自水封瓶液面逸出表明引流通畅。7-31。没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒。头颅CT：老年性脑改病、头颅皮下及肌间广泛积气两侧鼻腔及鼻旁窦提示积血。护理目标：患者在近期能够脱机且呼吸通畅平稳，血气分析维持在正常范围第四十五页，共四十五页。