ICU阵痛与镇静.ppt

疼痛(tngtng)的评估不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动(yndng)功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠地疼痛行为评估是：行为疼痛量表（BPS）和重症疼痛观察工具（CPOT）2012美国IPAD指南第一页，共三十三页。疼痛(tngtng)量表Behavior Pain Scale.（BPS）分值分值描述描述面部表情1放松2 面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机第二页，共三十三页。疼痛(tngtng)的评估重症疼痛(tngtng)观察工具（CPOT）面部表情身体(shnt)动作呼吸机依从性肌肉紧张度每项指标评分范围:0-2分0分：完全没有疼痛2分：极度疼痛第三页，共三十三页。镇痛(zhn tn)的实施成年ICU患者(hunzh)接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（+2C）推荐静脉（IV）阿片类药物（opioids)作为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物（+1C）2012美国IPAD指南目标目标-病人病人(bngrn)(bngrn)舒适无痛舒适无痛第四页，共三十三页。镇痛(zhn tn)的实施一、非药物治疗措施柔和的光线较低的声音音乐疗法使患者能感知并掌控(zhn kn)时间医护人员安抚的言语、适当的触摸第五页，共三十三页。镇痛(zhn tn)的实施二、药物 预镇痛1.阿片类（一线用药）：持续输注为佳（+1C）2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min4.对乙酰氨基酚4g/天：有饮酒史或营养不良2g/天5.局麻(j m)药物：硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因2012美国IPAD指南第六页，共三十三页。镇痛(zhn tn)的实施 吗啡(ma fi)25mg iv,510mg im 芬太尼25100ug，iv/im 或持续输注 哌替啶（度冷丁）50mg iv/im，06年指南：不推荐重复使用我科经验：芬太尼持续输注我科经验：芬太尼持续输注较多文献：较多文献：0.10.4ug/(kg*h)，多与咪达唑仑联用，多与咪达唑仑联用（常用方法：芬太尼（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪达唑仑咪达唑仑30mg+NS或或5%GS至至30ml，16ml/h第七页，共三十三页。镇痛(zhn tn)的实施 舒芬太尼：镇痛效果(xiogu)是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.751ug/kg/h(0.20.8ug/kg/h)脱 机：0.250.35ug/kg/h气 管 插 管：单次0.15ug/kg(90%有效)第八页，共三十三页。药物(yow)副作用阿片类：提倡(tchng)考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮）以减少或不用阿片类药物（+2C）1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起(ynq)恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 第九页，共三十三页。主要(zhyo)内容ICU患者之境况镇痛镇静(zhnjng)的意义和指征镇痛的评估与实施镇静的评估与实施镇痛镇静的检测第十页，共三十三页。镇静(zhnjng)有镇静有镇静(zhnjng)(zhnjng)勿过度勿过度第十一页，共三十三页。镇静的实施(shsh)：非药物干预满意的护理心理辅导肢体接触交流促进睡眠、包括优化环境、控制(kngzh)光线和噪音、集中医疗护理和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期（+1C）第十二页，共三十三页。理想(lxing)的镇静剂镇静同时可唤醒不引起恶心呕吐和便秘无呼吸抑制血流动力学稳定无蓄积兼有镇痛抗焦虑作用ICU的理想镇静的理想镇静(zhnjng)剂应有特性剂应有特性第十三页，共三十三页。镇静的实施(shsh)：药物干预对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛（+2B）“再次强调”对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后（+2B）2012美国(mi u)IPAD指南第十四页，共三十三页。ICU病人镇静药物(yow)的推荐第十五页，共三十三页。病人是否舒适(shsh)或达目标治疗没有(mi yu)有处理和纠正(jizhng)可逆性因素使用非药物治疗，环境最舒适化使用疼痛评分来评估疼痛使用镇静评分来评估躁动/焦虑使用谵妄评分来评估谵妄1234每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征制定镇痛目标制定谵妄控制目标丙泊酚三天？（除神经外科病人）制定镇静目标血流动力学不稳定芬太尼25100ug iv q5-15min或吗啡酮0.250.75mg iv q5-15min血流动力稳定吗啡25mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时急性躁动：咪达唑仑25mg iv q5-15min直至躁动被控制持续镇静：劳拉西洋14mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚以5ug/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标换成劳拉西洋是氟哌啶醇：210mg iv q20-30min，然后25%的负荷剂量q6h静脉给药的频度是否超过2H？考虑持续输注阿片类或镇静药物是用劳拉西洋？低速度并静脉负荷量苯二氮卓类阿片类：逐渐减输注速度每日10%25%第十六页，共三十三页。目标导向的镇静(zhnjng)评估Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）镇静躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）是评估成年ICU患者镇静质量与深度最有效和可靠的工具(gngj)（B）。2012美国IPAD指南第十七页，共三十三页。目标(mbio)导向的镇静评估目标 计划充分镇静：Ramsay评分2、3级：SAS评分3-4分诊断和治疗(zhlio)性操作：Ramsay评分5、6级滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑3-6h评估一次，丙泊酚0.5-3h评估一次第十八页，共三十三页。RASS镇静(zhnjng)程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale）+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动非常躁动试者拔出呼吸管，胃管或静脉点滴试者拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4重度镇静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应 麻省总医院外科ICU并不常规实施每日中断镇静，但设定一个每日RASS目标，为患者提供尽可能轻度(qn d)，但又能满足患者舒适度和生理需求水平的镇静麻省总医院危重病医学手册第五版P127第十九页，共三十三页。Ramsay镇静(zhnjng)评分1级：患者焦虑(jiol)、不安、烦躁、具备其中一种以上2级：患者安静、合作，有定向力3级：患者仅对指令有反应4级：对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏5级：对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝6级：无反应充分镇静(zhnjng)Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级第二十页，共三十三页。镇静、激动(jdng)评分 SAS7级：极度危险的激越级：极度危险的激越(jyu)(jyu)患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管、爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去6级：非常激越级：非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管5级：激越级：激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头劝说后可保持安静4级：安静、合作级：安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动3级：镇静级：镇静 唤醒困难，呼喊和轻摇可唤醒但随即又入睡，可简单遵嘱活动2级：过度镇静级：过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动1级：不能唤醒级：不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱分级更为细致，尤其适于机械通气的患者；分级更为细致，尤其适于机械通气的患者；重症重症2分，使患者处于深度镇静，轻症分，使患者处于深度镇静，轻症4分较为合适分较为合适第二十一页，共三十三页。镇静(zhnjng)程度评估脑电双频指数（BIS）心率变异性食道下端(xi dun)收缩性客观客观(kgun)(kgun)评价评价不推荐非昏迷和非瘫痪不推荐非昏迷和非瘫痪的重症承认患者，以包的重症承认患者，以包括括BIS和听觉诱发电位和听觉诱发电位等在内的脑功能客观等在内的脑功能客观监测作为主要方法监监测作为主要方法监测镇静深度，因这些测镇静深度，因这些手段不足以替代主观手段不足以替代主观性镇静评分系统（性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）指南）第二十二页，共三十三页。2012美国(mi u)IPAD指南药物药物静脉使静脉使用后起用后起效时间效时间min半衰期半衰期hr活性活性代谢代谢产物产物负荷剂量负荷剂量维持剂量维持剂量副作用副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西洋15-208-15无0.02-0.04mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kgq2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾中毒地西洋2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-15长期5018.6无5ug/kg/min大于5min5-50ug/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1ug/kg大于10min0.2-0.71ug/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失第二十三页，共三十三页。实施(shsh)每日唤醒一般每日7:00-7:30停药记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动(zodng)或不配合，静注3-5mg咪达唑仑第二十四页，共三十三页。镇静(zhnjng)镇痛的撤离目的防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法镇静或镇痛药：每日按10%25%剂量递减以前指南推荐大剂量或大约超过七天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统的逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）第二十五页，共三十三页。镇静(zhnjng)的风险镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步(tngb)失败高血压心动火速低氧血症高碳酸血症过度(gud)镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成过犹过犹不及不及第二十六页，共三十三页。监测-呼吸(hx)功能观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期(zhuq)比和呼吸形式，监测氧饱和度、酌情监测呼气末二氧化碳、动脉血氧分压和二氧化碳分压、自主呼吸潮气量、分钟通气量等；镇痛镇静不足，病人可出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；镇痛镇静过深，病人可表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和二氧化碳蓄积等第二十七页，共三十三页。呼吸治疗(zhlio)和气道护理清醒期鼓励其肢体运动与咳痰，缩短翻身、拍背的间隔时间，给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要应用纤维支气管镜治疗。镇静(zhnjng)可增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会，要加强起到护理和消毒隔离避免交叉感染第二十八页，共三十三页。监测-循环(xnhun)功能镇痛、镇静对循环功能的影响主要为血压变化。严密监测血压、中心静脉(jngmi)压、心率和心电节律，力求维持血流动力学平稳，接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图。镇痛、镇静不足时，可表现为血压高、心率快，此时不要盲目降低血压或减慢心率，应综合评估，充分镇痛，适当镇静，切忌未予镇痛、镇静基础治疗即直接应用肌松药物第二十九页，共三十三页。监测-神经肌肉(jru)功能长时间制动可使病人关节和肌肉活动减少，增加深静脉血栓(xushun)（DVT）形成的危险，积极地物理治疗可预防深度静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。第三十页，共三十三页。心理(xnl)护理语言和非语言方式，使病人和家属都获得心理支持提供信息和了解每个人都需要被认识和被尊重需要安全感ICU环境(hunjng)所产生的心理效应第三十一页，共三十三页。监测(jin c)-并发症并发症：呼吸抑制、过度镇静、低血压、尿潴留、压疮、静脉血栓、神经损伤、皮肤瘙痒镇静镇痛新方案：每日中断一定时间的阿片类药物和镇静药物，提供一个评估病人疼痛和焦虑程度的机会，判断病人是否有并发症和神经系统功能障碍发生(fshng)，对严重复杂创伤患者尤其重要强调医护合作第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结疼痛的评估。2012美国IPAD指南。部分(b fen)弯动（移动身体或很小心的移动身体）。4.对乙酰氨基酚4g/天：有饮酒史或营养不良2g/天。使用谵妄评分来评估谵妄。或者丙泊酚以5ug/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标。没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒。麻省总医院危重病医学手册第五版P127。一般每日7:00-7:30停药。评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态。强调医护合作第三十三页，共三十三页。