学术讨论—ICU常用血管活性药.ppt

ICU常用常用(chn(chn yn yn)血管活性药物血管活性药物第一页，共三十页。休克休克(xik)(xik)休克是由维持生命的重要器官得不到足够的血液灌流而产生的以微循血流障碍为特征的急性循环(xnhun)(xnhun)不全的综合症。治疗休克：应用血管活性药物，改善心血管机能和微循环，维持稳定的血流动力学，保证重要脏器的血液灌注第二页，共三十页。肾上腺素类血管活性药治疗休克肾上腺素类血管活性药治疗休克(xik)(xik)机制机制 作用于受体的药物(如去甲肾上腺素)可引起皮肤、黏膜血管和内脏血管的收缩，使外周阻力增加，血压上升(shngshng)(shngshng)。作用于受体的药物（如异丙肾上腺素）可使心肌收缩力加强、传导加速、心率加快，心排出量增加。同时对某些血管有扩展作用，可改善微循环。第三页，共三十页。分类分类(fn li)(fn li)n n血管加压药去甲(q ji(q ji)肾上腺素、肾上腺素、多巴胺n n正性肌力药多巴酚丁胺n n血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油第四页，共三十页。去甲去甲(q ji(q ji)肾上腺素（肾上腺素（NE）药理作用n n激动、1受体（较1强）n n1.血管：全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩长）2.心脏：心肌收缩力加强、传导加速、心率加快，心排出量增加。但在整体情况下，心率由于血压升高(shn(shn o)o)而反射性减慢。第五页，共三十页。去甲去甲(q ji(q ji)肾上腺素肾上腺素临床应用临床应用临床应用临床应用（二）临床应用（二）临床应用由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌由于去甲肾上腺素强烈收缩外周血管，不利于微循环和肾灌注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。注，故临床上很少应用。仅在下列情况下考虑使用。1 1用于各种休克用于各种休克(xik)(xik)，主要用于感染性休克，主要用于感染性休克(xik)(xik)。用其升压作用，保用其升压作用，保证重要器官的血液供应证重要器官的血液供应 2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死 3 3嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。4 4稀释后口服应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。稀释后口服应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。第六页，共三十页。去甲去甲(q ji(q ji)肾上腺素肾上腺素给药方案给药方案给药方案给药方案（1 1）用量：开始）用量：开始1-2ug/min1-2ug/min静注，常用剂量静注，常用剂量0.05-0.3ug/kg/min0.05-0.3ug/kg/min。根据血。根据血压、外周阻力和心率调节剂量。压、外周阻力和心率调节剂量。（2 2）用于）用于“体外循环后血管扩张性状态体外循环后血管扩张性状态”:”:表现为外周血管阻力表现为外周血管阻力(650dyn/s/cm3)(10g/kg/min10g/kg/min）1 1受体，全身动、静脉血管收缩受体，全身动、静脉血管收缩第十三页，共三十页。多巴胺多巴胺 临床应用 1、用于各种休克，如心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾功能衰竭、充血性心力衰等引起(y(y nqnq)的休克综合征，对伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者尤为适用。2、用于难治性心力衰竭。第十四页，共三十页。多巴胺多巴胺 肾脏保护再认识肾脏保护再认识 既往既往(j w(j w n n)认为小剂量多巴胺可以通过兴奋多巴认为小剂量多巴胺可以通过兴奋多巴胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过胺受体而扩张肾和其他内脏血管，增加肾小球滤过率，可以保护肾脏或者利尿。率，可以保护肾脏或者利尿。但有国际合作研究提示，在重症监护的环境中，有急但有国际合作研究提示，在重症监护的环境中，有急性肾衰竭危险的患者使用多巴胺，不能证明对肾脏保护有性肾衰竭危险的患者使用多巴胺，不能证明对肾脏保护有益，而且，可能产生不希望的副作用：益，而且，可能产生不希望的副作用：例如在低氧血症例如在低氧血症患者中通气量的降低和肺血管分流的增加，结果会出现患者中通气量的降低和肺血管分流的增加，结果会出现烦躁不安、意识迟钝，对呼吸机的撤离造成困难。还可烦躁不安、意识迟钝，对呼吸机的撤离造成困难。还可能会发生心绞痛、室性早搏等不良反应。能会发生心绞痛、室性早搏等不良反应。第十五页，共三十页。多巴胺多巴胺 2005版中国心肺复苏指南提到小剂量的多巴胺可以偶尔增加(zngji)(zngji)尿量，但不能代表肾小球滤过率的改善。不建议以小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。2006版成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用第十六页，共三十页。多巴胺多巴胺注意事项n n应用多巴胺治疗前应积极纠正低血容量(rngling)(rngling)n n滴注前必须稀释n n选用粗大的静脉做静注或静滴n n静滴时应控制每分钟滴速n n休克纠正时即减慢滴速n n遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减小、心率增快或出现心率失常，滴速应减慢或暂停滴注第十七页，共三十页。多巴胺多巴胺注意事项注意事项n n如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。n n突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐减量。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐减量。n n滴注时需进行滴注时需进行(jnxng)(jnxng)血压、心排血量、心电图及尿量血压、心排血量、心电图及尿量的监测的监测n n下列情况慎用：闭塞性血管病、对肢端循环不良的病下列情况慎用：闭塞性血管病、对肢端循环不良的病人、频繁的室性心律失常的患者人、频繁的室性心律失常的患者n n心动过速、心室颤动、嗜铬细胞瘤等禁用心动过速、心室颤动、嗜铬细胞瘤等禁用第十八页，共三十页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺药理作用药理作用与多巴胺相似，口服无效，仅供静脉给药与多巴胺相似，口服无效，仅供静脉给药主要激动主要激动11受体，对受体，对22、受体作用较小受体作用较小n n激激动动心心脏脏11受体增受体增强强心肌收心肌收缩缩和搏出量，使心排血和搏出量，使心排血量增加，降低周量增加，降低周围围(zhuwi)(zhuwi)血管阻力血管阻力n n冠状冠状动动脉血流及心肌耗氧量常增加脉血流及心肌耗氧量常增加n n由于心排量增加，由于心排量增加，肾肾血流量及尿量常增多血流量及尿量常增多第十九页，共三十页。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 临床应用(yngyng)(yngyng)因其较少引起心动过速，对心肌梗死后或心脏外科手术时心排血量低的休克患者有较好疗效。第二十页，共三十页。多巴胺与多巴酚丁胺多巴胺与多巴酚丁胺 多巴胺与多巴酚丁胺相比，多巴胺在需要多巴胺与多巴酚丁胺相比，多巴胺在需要同时升同时升压效应和增加心排出量，而又没有显著的心动过速或压效应和增加心排出量，而又没有显著的心动过速或心室兴奋增强的患者心室兴奋增强的患者，是首选的正性肌力药。在后者，是首选的正性肌力药。在后者的情况下，多巴酚丁胺的交感阻断效应可能的情况下，多巴酚丁胺的交感阻断效应可能(knng)(knng)有一有一些益处。些益处。严重慢性心力衰竭肾脏血流受损时多巴胺尤其严重慢性心力衰竭肾脏血流受损时多巴胺尤其有益。心源性休克中，等浓度的多巴胺和多巴酚丁有益。心源性休克中，等浓度的多巴胺和多巴酚丁胺的输注可以比任何一种单药治疗益处更多。有效胺的输注可以比任何一种单药治疗益处更多。有效使用这些药物的关键在于仔细监测每个患者的血流使用这些药物的关键在于仔细监测每个患者的血流动力学反应。动力学反应。第二十一页，共三十页。硝普钠硝普钠 药理作用n n直接扩张动静脉平滑肌，使周围血管阻力减低产生降压作用n n扩张血管减低心脏前、后负荷，改善心排血量n n静脉滴注后立即(lj)(lj)起效并达到作用高峰，静滴停止后可作用维持110min第二十二页，共三十页。硝普钠硝普钠n n硝普钠在肝内代谢成氰化物，经肾排出，其代谢时间教长（t 7天）长期或大剂量用药或肾功能不全时易发生氰化物中毒。如使用(sh(sh yng)yng)时间超过1周，应与维生素B12和用，可防止氰化物中毒反应及维生素B12缺乏症。第二十三页，共三十页。硝普钠硝普钠临床应用临床应用(yngyng)(yngyng)n n高血压急症：恶性高血压、高血压危象高血压急症：恶性高血压、高血压危象 开始剂量为开始剂量为0.5g/kg/min0.5g/kg/min，根据血，根据血压压逐逐渐渐以以 0.5g/kg/min 0.5g/kg/min递递增增 常用常用维维持持剂剂量量为为3g/kg/min3g/kg/minn n急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流急性心力衰竭：高血压心衰、二尖瓣反流 从从0.3g/kg/min0.3g/kg/min逐步加至逐步加至1g/kg/min1g/kg/min再到再到5g/kg/min5g/kg/min第二十四页，共三十页。硝酸甘油硝酸甘油药理作用n n扩张周围静脉，使血液贮集于外周，减少回心血量，降低左心室舒张末压和冠脉血流阻力n n扩张周围小动脉，使外周阻力和血压下降，减少心肌(xnj)(xnj)耗氧量，降低心脏前后负荷第二十五页，共三十页。硝酸甘油硝酸甘油n n治疗和预防治疗和预防(yfng)(yfng)心绞痛，急性心肌梗死心绞痛，急性心肌梗死n n高血压急症高血压急症 输液泵以输液泵以5100g/kg/min5100g/kg/min给药给药n n急性心力衰竭急性心力衰竭(ACS)(ACS)静脉滴注开始以静脉滴注开始以510g/kg/min510g/kg/min，每隔，每隔35min35min增加增加5g5g，动动脉收脉收缩压缩压保保持在持在90100mmHg90100mmHg第二十六页，共三十页。血管血管(xugu(xugu n)n)活性药使用注意事项活性药使用注意事项n n无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量基础上酌情使用 血管活性药血管活性药n n应应严严密密观观察察病病情情，最最好好在在血血流流动动力力学学监监测测下下用用药药，过过程程中中要要密密切切观观察察血血压、尿量压、尿量n n血血压压的的显显著著升升高高是是以以增增加加心心脏脏作作功功，增增加加心心肌肌耗耗氧氧量量为为代代价价，将将收收缩缩压压以以维维持持在在90100mmHg90100mmHg，如如症症状状改改善善不不满满意意，则则应应采采取取其其他他(qt)(qt)措措施施，切忌盲目加大剂量切忌盲目加大剂量n n血血管管收收缩缩药药物物作作用用与与剂剂量量有有关关，开开始始时时尽尽可可能能使使用用小小剂剂量量，避避免免用用量量过过大大，也也要要避避免免长长期期持持续续用用药药，防防止止血血管管强强烈烈收收缩缩，加加剧剧微微 循循环环障障碍碍，发发生严重并发症生严重并发症第二十七页，共三十页。药名药名药名药名微量泵药液浓度配制微量泵药液浓度配制微量泵药液浓度配制微量泵药液浓度配制(mg/50ml)(mg/50ml)(mg/50ml)(mg/50ml)数显数显数显数显(ml/(ml/(ml/(ml/h)h)h)h)输入剂量输入剂量输入剂量输入剂量临床常用剂量临床常用剂量临床常用剂量临床常用剂量多多多多 巴巴巴巴 胺胺胺胺 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）3 3 3 31 1 1 11.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kgmin)min)min)min)5 5 5 520g/(kg20g/(kg20g/(kg20g/(kgmin)min)min)min)特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（kgkgkgkg）6 6 6 61 1 1 12.0g/(kg2.0g/(kg2.0g/(kg2.0g/(kgmin)min)min)min)体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）1.51.51.51.51 1 1 10.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)min)min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）3 3 3 31 1 1 11.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kgmin)min)min)min)5 5 5 520g/(kg20g/(kg20g/(kg20g/(kgmin)min)min)min)特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（kgkgkgkg）6 6 6 61 1 1 12.0g/(kg2.0g/(kg2.0g/(kg2.0g/(kgmin)min)min)min)体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）1.51.51.51.51 1 1 10.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)min)min)肾肾肾肾 上上上上 腺素腺素腺素腺素 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）0.03 0.03 0.03 0.03 1 1 1 10.01g/(kg0.01g/(kg0.01g/(kg0.01g/(kgmin)min)min)min)0.01 0.01 0.01 0.010.2g/(kg0.2g/(kg0.2g/(kg0.2g/(kgmin)min)min)min)特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（kgkgkgkg）0.060.060.060.061 1 1 10.02g/(kg0.02g/(kg0.02g/(kg0.02g/(kgmin)min)min)min)异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）0.03 0.03 0.03 0.03 1 1 1 10.01g/(kg0.01g/(kg0.01g/(kg0.01g/(kgmin)min)min)min)0.010.010.010.010.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)min)min)硝硝硝硝 普普普普 钠钠钠钠 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）3 3 3 3 1 1 1 11.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kgmin)min)min)min)0.50.50.50.58g/(kg8g/(kg8g/(kg8g/(kgmin)min)min)min)特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（kgkgkgkg）1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 10.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)min)min)硝硝硝硝 酸酸酸酸 甘油甘油甘油甘油 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）0.3 0.3 0.3 0.3 1 1 1 10.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)min)min)1 1 1 15g/(kg5g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)min)min)特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（特殊：体重（kgkgkgkg）0.6 0.6 0.6 0.6 1 1 1 10.2g/(kg0.2g/(kg0.2g/(kg0.2g/(kgmin)min)min)min)最大剂量：最大剂量：最大剂量：最大剂量：体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）1.5 1.5 1.5 1.5 1 1 1 10.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kg0.5g/(kgmin)min)min)min)10g/(kg10g/(kg10g/(kg10g/(kgmin)min)min)min)体重（体重（体重（体重（kgkgkgkg）3 3 3 3 1 1 1 11.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kgmin)min)min)min)氨氨氨氨 力力力力 农农农农 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）3 3 3 3 1 1 1 11.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kg1.0g/(kgmin)min)min)min)6 6 6 610g/(kg10g/(kg10g/(kg10g/(kgmin)min)min)min)米米米米 力力力力 农农农农 常用：体重（常用：体重（常用：体重（常用：体重（kgkgkgkg）0.3 0.3 0.3 0.3 1 1 1 10.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kg0.1g/(kgmin)min)min)min)0.250.250.250.250.75g/(kg0.75g/(kg0.75g/(kg0.75g/(kgmin)min)min)min)第二十八页，共三十页。第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结ICU常用血管活性药物。作用于受体的药物（如异丙肾上腺素）可使心肌收缩力加强(jiqing)、传导加速、心率加快，心排出量增加。1.血管：全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩长）。1用于各种休克，主要用于感染性休克。毛细血管前括约肌收缩毛细血管通透性降低减轻水肿。2006版成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。高血压急症：恶性高血压、高血压危象。谢谢第三十页，共三十页。