学术讨论—ICU中病人的镇静与镇痛.ppt

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009ICUICU中病人中病人(bngrn)(bngrn)的镇静与镇痛的镇静与镇痛第一页，共二十九页。重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009本章本章(bn zhn)(bn zhn)重点重点 基本概念简介基本概念简介基本概念简介基本概念简介（Slides 3 6)ICUICUICUICU中病人镇静与镇痛的必要性中病人镇静与镇痛的必要性中病人镇静与镇痛的必要性中病人镇静与镇痛的必要性（Slides 7 12)ICUICUICUICU中病人与接受麻醉病人的区别中病人与接受麻醉病人的区别中病人与接受麻醉病人的区别中病人与接受麻醉病人的区别(目的目的目的目的 环境环境环境环境 时间时间时间时间 合并合并合并合并治疗治疗治疗治疗 PK/PD)PK/PD)PK/PD)PK/PD)（Slides 13 16)ICUICUICUICU中病人镇静程度中病人镇静程度中病人镇静程度中病人镇静程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)的判断的判断的判断的判断（Slides 17 19)ICUICUICUICU中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较中病人镇静与镇痛的实施及不同药物的简单比较（Slides 20 24)每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系每日唤醒及镇静、镇痛与肌松的关系（Slides 25 27)第二页，共二十九页。2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009基本概念基本概念Anxiety Anxiety 1 1 焦虑焦虑 A state of intense apprehension,uncertainty,A state of intense apprehension,uncertainty,A state of intense apprehension,uncertainty,A state of intense apprehension,uncertainty,and fearand fearand fearand fear 一种强烈的忧虑一种强烈的忧虑,不确定不确定(qudng)(qudng)和恐惧的状态和恐惧的状态Agitation Agitation 2 2 激惹激惹 A state of anxiety accompanied by motor restlessnessA state of anxiety accompanied by motor restlessnessA state of anxiety accompanied by motor restlessnessA state of anxiety accompanied by motor restlessness 焦虑伴有不停的运动焦虑伴有不停的运动1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.第三页，共二十九页。3重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009基本概念基本概念Delirium Delirium 1 1 谵妄谵妄 A temporary state of mental confusion A temporary state of mental confusion A temporary state of mental confusion A temporary state of mental confusion 一过性的意识混乱状态一过性的意识混乱状态Psychosis Psychosis 2 2 精神分裂精神分裂 A severe mental disorder characterized by loss of contact with A severe mental disorder characterized by loss of contact with A severe mental disorder characterized by loss of contact with A severe mental disorder characterized by loss of contact with realityrealityrealityreality 一种感知一种感知(gnzh)(gnzh)与现实世界分离的严重意识紊乱与现实世界分离的严重意识紊乱1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.第四页，共二十九页。4重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009基本概念基本概念Sedation Sedation 镇静镇静 The act of calming,especially by the administration of a The act of calming,especially by the administration of a The act of calming,especially by the administration of a The act of calming,especially by the administration of a sedative drug sedative drug sedative drug sedative drug 通过通过通过通过(tnggu)(tnggu)(tnggu)(tnggu)药物手段使病人处于平静安详的状态药物手段使病人处于平静安详的状态药物手段使病人处于平静安详的状态药物手段使病人处于平静安详的状态Hypnosis Hypnosis 催眠催眠 A state of altered consciousness,artificially inducedA state of altered consciousness,artificially inducedA state of altered consciousness,artificially inducedA state of altered consciousness,artificially induced 人为诱导使得意识改变人为诱导使得意识改变人为诱导使得意识改变人为诱导使得意识改变(暂时丧失暂时丧失暂时丧失暂时丧失)Stedmans Medical Dictionary.1995.第五页，共二十九页。5重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009基本概念基本概念AnalgesiaAnalgesia1 1镇痛镇痛 A lessening or absence of the sense of pain without A lessening or absence of the sense of pain without A lessening or absence of the sense of pain without A lessening or absence of the sense of pain without loss of consciousnessloss of consciousnessloss of consciousnessloss of consciousness 保留意识但使疼痛减轻或阙如保留意识但使疼痛减轻或阙如Amnesia Amnesia 2 2遗忘遗忘 The loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memoryThe loss or impairment of memory 失去或损害失去或损害(snhi)(snhi)记忆记忆1.Stedmans Medical Dictionary.1995.2.Dorlands Illustrated Medical Dictionary.28th ed.1994.第六页，共二十九页。6重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009ICUICU中病人缺乏有效中病人缺乏有效(yuxio)(yuxio)镇静镇静焦虑激惹血压升高血压升高心动过速心动过速心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血伤口裂开(li ki)病人受伤第七页，共二十九页。7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009气管插管的痛苦往往气管插管的痛苦往往(wngwng)(wngwng)被忽略被忽略41%79%第八页，共二十九页。8重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009=20%40%第九页，共二十九页。9重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009ICUICU病人镇痛病人镇痛(zhn tn)(zhn tn)镇静治疗的目的镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICUICU治疗期治疗期间病痛的记忆。间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作允许有创性治疗监测操作(cozu)(cozu)的开展，保护病人的生命安全。的开展，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。第十页，共二十九页。10重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009镇静时的氧耗显著镇静时的氧耗显著(xinzh)(xinzh)降低降低耗氧量（%）丙泊酚丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑硫喷妥硫喷妥安慰剂安慰剂芬太尼芬太尼*，*与安慰剂相比与安慰剂相比 p0.05*与硫喷妥相比与硫喷妥相比 p7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级级)第二十三页，共二十九页。23重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009判断患者是否判断患者是否(sh fu)舒适并达到目标舒适并达到目标去除(q ch)和矫正可调整因素应用非药物(yow)治疗优化环境应用疼痛评分评估疼痛应用镇静评分评估激动/焦虑应用谵妄评分评估谵妄每日目标再评估使用滴定-渐减的方式维持治疗目标考虑每日唤醒当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减（输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）急性躁动患者：选用丙泊酚、咪唑安定或安定控制谵妄药物：氟哌啶醇控制谵妄药物：氟哌啶醇a设定镇痛目标b设定镇静目标c设定控制谵妄目标1234间断静脉注射大于每2小时一次？建议连续输注镇痛或镇静药氯羟安定滴注？使用低频率负荷剂量静脉注射苯二氮卓或阿片类药物减量a:使用NRS评分或其他疼痛评分 b:Ramsay镇静评分或其他镇静评分 c:ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU否否是是需要快速苏醒的患者：选用丙泊酚短期镇静患者：选用丙泊酚或咪唑安定长期镇静的患者：选用氯羟安定、羟安定、咪唑安定或 丙泊酚血流动力学稳定患者：首选吗啡血流动力学不稳定患者：选择芬太尼或瑞芬太尼肾功能不全及急性疼痛患者：选用芬太尼尽量不使用肌松药，如需使用，需要在充分镇痛、镇静基础之上5是第二十四页，共二十九页。24重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009每日唤醒每日唤醒(hunxng)方案方案停止所有镇静镇痛药物的使用停止所有镇静镇痛药物的使用密切检测病人，直至其清醒或激动（密切检测病人，直至其清醒或激动（3/4：根据指：根据指令令(zhlng)睁眼，握拳，睁眼，握拳，抬头，伸舌）抬头，伸舌）再以再以 剂量重新开始镇静治疗剂量重新开始镇静治疗Kress et al.Engl J Med 2000;342:1471-7第二十五页，共二十九页。25重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009每日唤醒可以每日唤醒可以(ky)(ky)减少减少MVMV及及ICUICU停留时间停留时间机械机械(jxi)通气时间（天）通气时间（天）ICU停留时间（天）停留时间（天）Kress et alKress et al，N Engl J Med 2000N Engl J Med 2000：147114717 7第二十六页，共二十九页。26重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009尽量避免使用尽量避免使用(shyng)(shyng)肌松药物肌松药物只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用 通常的使用原因：通常的使用原因：通常的使用原因：通常的使用原因：协助机械通气协助机械通气协助机械通气协助机械通气 为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果 高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者 减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成 单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人 给予给予给予给予(jy)(jy)肌松药物时需注意肌松药物时需注意肌松药物时需注意肌松药物时需注意 眼部护理眼部护理眼部护理眼部护理 预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防深静脉血栓 监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应第二十七页，共二十九页。27重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材标准教材标准教材20092009镇痛镇静是镇痛镇静是ICUICU的基本的基本(jbn)(jbn)治疗治疗第二十八页，共二十九页。28内容(nirng)总结ICU中病人的镇静与镇痛。*，*。常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考。注：丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。应用谵妄评分评估谵妄。当高剂量治疗超过一周并在监测下停药时使用渐减（输注速度达到建议剂量低限时改为间断静推负荷剂量）。急性躁动患者(hunzh)：选用丙泊酚、咪唑安定或安定。镇痛镇静是ICU的基本治疗第二十九页，共二十九页。