学术讨论—ICU-的镇静与镇痛.ppt

ICU 的镇静的镇静(zhnjng)与镇痛与镇痛华中科技大学同济华中科技大学同济(tn j)医院麻醉学教研室医院麻醉学教研室万万 里里第一页，共七十二页。ICUICU的患者处于的患者处于(chy)(chy)强烈的应激环境之中强烈的应激环境之中 （l l）自身严重疾病的影响）自身严重疾病的影响 （2 2）环境因素）环境因素 （3 3）隐匿性疼痛）隐匿性疼痛 （4 4）对未来命运的忧虑）对未来命运的忧虑 极度的极度的“无助无助”和和“恐惧恐惧(kngj)(kngj)”，构成对患者的恶性刺激，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧无助与恐惧(kngj)(kngj)”而躁动挣扎，危及其生命安全而躁动挣扎，危及其生命安全 第二页，共七十二页。持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情病情(bngqng)加重甚至导致加重甚至导致MODS出现幻觉、恐惧、绝望出现幻觉、恐惧、绝望(ju wng)、抑郁等异常心理、抑郁等异常心理uu应激反应加重应激反应加重应激反应加重应激反应加重(jizhng)(jizhng)免疫功能降低免疫功能降低呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳uu休息睡眠不足休息睡眠不足休息睡眠不足休息睡眠不足不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果疲劳、定向力模糊、易激惹疲劳、定向力模糊、易激惹心率增快、血压升高，心肌耗氧增加心率增快、血压升高，心肌耗氧增加第三页，共七十二页。治疗躯体疾病和心理治疗躯体疾病和心理(xnl)安抚同步安抚同步抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重使患者不感知或者遗忘其在危重(wi zhng)(wi zhng)阶段的各种阶段的各种痛苦痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为镇痛和镇静应作为ICUICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 第四页，共七十二页。重症病人获得充分的镇静和镇痛重症病人获得充分的镇静和镇痛(zhn tn)是是ICU监护的重要组成部分监护的重要组成部分v 解除焦虑、恐惧解除焦虑、恐惧(kngj)(kngj)v 减轻生理应激反应减轻生理应激反应v 解除疼痛解除疼痛v 使机械通气容易进行使机械通气容易进行v 完成床边护理、诊断与治疗完成床边护理、诊断与治疗v 恢复患者的昼夜生理节律恢复患者的昼夜生理节律第五页，共七十二页。镇痛和镇静镇痛和镇静(zhnjng)治疗并不等同治疗并不等同 对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗痛治疗镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻(jinqng)(jinqng)导致疼痛、焦虑导致疼痛、焦虑 第六页，共七十二页。躁躁 动动躁动：是一种伴有不停动作的躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态易激惹状态，或者说是一种伴随，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态着挣扎动作的极度焦虑状态在综合在综合ICUICU中，中，70%70%以上的患者发生过躁动以上的患者发生过躁动躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命种装置和导管，甚至危及生命及时发现躁动，积极寻找诱因及时发现躁动，积极寻找诱因(yuyn)(yuyn)，纠正其紊乱的生理状况，纠正其紊乱的生理状况第七页，共七十二页。谵谵 妄妄谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)：是多种原因引起的一过性的：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态意识混乱状态。短时。短时间内出现间内出现意识障碍和认知能力改变意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，是谵妄的临床特征，意识清晰度意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICUICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICUICU环境会加重谵妄的症状环境会加重谵妄的症状表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒第八页，共七十二页。睡眠睡眠(shumin)(shumin)障碍障碍睡眠睡眠(shumin)(shumin)障碍包括：失眠、过度睡眠障碍包括：失眠、过度睡眠(shumin)(shumin)和睡眠和睡眠(shumin)(shumin)-觉醒觉醒节律障碍等节律障碍等原因包括：原因包括：（l l）多种原因造成的持续噪音）多种原因造成的持续噪音 （2 2）灯光刺激）灯光刺激 （3 3）高强度的医源性刺激）高强度的医源性刺激 （4 4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解n 患者在患者在ICUICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REMREM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复第九页，共七十二页。镇静镇静(zhnjng)评估评估 镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。期目标。1.1.RamsayRamsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。2.2.RikerRiker镇静躁动评分（镇静躁动评分（sedation-agitationscale,SAS sedation-agitationscale,SAS）:根据患者七项不同的行为对其意识根据患者七项不同的行为对其意识(y sh)(y sh)和躁动程度进行和躁动程度进行评分评分3.3.肌肉活动评分法（肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAASmotoractivity assessment scale,MAAS）：）：自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项指标来描述患者对刺激的行为反应，项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 第十页，共七十二页。Ramsay评分(png fn)分分值值描描述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安患者配合，有定向力、安静静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应第十一页，共七十二页。Riker镇静和躁动(zodng)评分SAS 分分值值描描述述定义定义7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎在床上辗转挣扎6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并服从指简单指令，但又迅速入睡入睡2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第十二页，共七十二页。肌肉活动肌肉活动(hu dng)(hu dng)评分法评分法 MAAS MAAS分分值值定义定义描描述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动第十三页，共七十二页。术后疼痛(tngtng)评分法 分分值值描描述述0咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2安静时无疼痛，安静时无疼痛，深呼吸时有疼深呼吸时有疼痛痛3安静状态下有较安静状态下有较轻疼痛，可以轻疼痛，可以忍受忍受4安静状态下有剧安静状态下有剧烈疼痛，难以烈疼痛，难以忍受忍受第十四页，共七十二页。定量反映定量反映定量反映定量反映麻醉药麻醉药/镇静药对镇静药对皮层的抑制皮层的抑制(yzh)情况情况(镇静镇静镇静镇静程度程度程度程度)，已被已被FDA认可用于认可用于ICU患者镇静程度评估患者镇静程度评估脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(zhsh)(zhsh)(zhsh)(zhsh)(BIS)(BIS)以数千患者以数千患者EEG资料资料为基础为基础(jch)，经统计经统计经统计经统计学处理后得到的脑电学处理后得到的脑电学处理后得到的脑电学处理后得到的脑电信息信息信息信息第十五页，共七十二页。镇静镇静(zhnjng)过过度度镇静镇静(zhnjng)不不足足镇静镇静(zhnjng)适度适度54%30.6%15.4%在在ICU有有69%的患者镇静不当的患者镇静不当100806040200BISBIS做做ICUICU镇静程度测定镇静程度测定第十六页，共七十二页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)不足并发症不足并发症恐惧恐惧(kngj)(kngj)和焦虑感增强和焦虑感增强产生产生(chnshng)(chnshng)不良记不良记忆忆不能耐受某些特殊治疗不能耐受某些特殊治疗治疗时间延长治疗时间延长相关并发症增多相关并发症增多第十七页，共七十二页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)过度并发症过度并发症延长机械延长机械(jxi)(jxi)通气时间通气时间增加住院增加住院(zh yun)(zh yun)时间时间诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加护理费用增加掩盖病情变化掩盖病情变化相关并发症增多相关并发症增多第十八页，共七十二页。镇静程度镇静程度(chngd)(chngd)分级标准分级标准 分度分度 镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)(zhnjng)情况情况患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸(hx)强烈、强烈、人机对抗人机对抗明显；明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施呼吸机及其他治疗难以正常实施呼吸机及其他治疗难以正常实施呼吸机及其他治疗难以正常实施患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，血压、心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种但无人机对抗；各种但无人机对抗；各种但无人机对抗；各种治疗能够正常实施治疗能够正常实施治疗能够正常实施治疗能够正常实施患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要主要主要主要由呼吸机辅助呼吸由呼吸机辅助呼吸由呼吸机辅助呼吸由呼吸机辅助呼吸轻度轻度轻度轻度中度中度中度中度重度重度重度重度第十九页，共七十二页。镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循(zn xn)Master原则！原则！第二十页，共七十二页。ICU中常用中常用(chn yn)的镇静药和镇痛的镇静药和镇痛药药 吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑(m zu)安定 异丙嗪使用最广泛的药物：使用最广泛的药物：v 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物v 异丙酚异丙酚第二十一页，共七十二页。n短期镇静（短期镇静（3d3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者；但未能缩短患者在在ICUICU的停留时间的停留时间n长期（长期（3d3d）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早早n在诱导期丙泊酚较易出现在诱导期丙泊酚较易出现低血压低血压，而咪唑安定易发生，而咪唑安定易发生呼吸抑制呼吸抑制；用；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘药期间咪唑安定可产生更多的遗忘n在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物中断镇静药物(yow)(yow)输输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态n为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地逐渐减量逐渐减量 第二十二页，共七十二页。咪唑安定咪唑安定(ndng)之主要特之主要特征征v 消除半衰期短消除半衰期短v 水溶性水溶性v 镇静、抗焦虑作用镇静、抗焦虑作用(zuyng)(zuyng)强强v 顺行性遗忘作用强顺行性遗忘作用强v 易于与其他药物联合应用易于与其他药物联合应用第二十三页，共七十二页。咪唑安定咪唑安定(ndng)之主要特征之主要特征n咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快n适用于治疗急性躁动患者适用于治疗急性躁动患者n注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著低血容量患者尤其显著n咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静(zhnjng)(zhnjng)效果效果的延长，在肾衰患者尤为明显的延长，在肾衰患者尤为明显n部分患者还可产生耐受现象部分患者还可产生耐受现象 第二十四页，共七十二页。咪唑安定咪唑安定(ndng)(ndng)ICUICU中的长程镇静中的长程镇静a.a.镇静诱导：镇静诱导：0.030.030.1 mg/Kg0.1 mg/Kgb.b.持续输注：持续输注：0.03 0.03 0.2 mg/Kg/hr,0.2 mg/Kg/hr,以达到以达到RamsayRamsay评分评分3 3 4 4级级c.c.每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度 可用生理盐水配成可用生理盐水配成0.1%0.1%浓度浓度(1mg/ml)(1mg/ml)，微量泵注入，微量泵注入(zh(zh r)r)用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药经常间歇尝试减量或停药第二十五页，共七十二页。丙泊酚丙泊酚n丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制n丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用n丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制(yzh)(yzh)和血压下降、心和血压下降、心动过缓动过缓n丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛n部分患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药部分患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显代动力学参数影响不明显第二十六页，共七十二页。n丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症三醋血症n乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过物输注时间不宜超过12h12hn丙泊酚具有丙泊酚具有(jyu)(jyu)减少脑血流、降低颅内压（减少脑血流、降低颅内压（ICPICP），降低脑氧代），降低脑氧代谢率（谢率（CMRO2CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICPICP的升的升高高n丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估n丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用 第二十七页，共七十二页。具体用法具体用法具体用法具体用法首先静脉注射首先静脉注射负荷量负荷量负荷量负荷量(1(12mg/kg)2mg/kg)，然后给予，然后给予维持量维持量维持量维持量0.50.54.0mg/(kg.h)4.0mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度据所需要的镇静深度(shnd)(shnd)进行调节进行调节得普利麻用法得普利麻用法(yn f)(yn f)适用于适用于正在接受正在接受正在接受正在接受(jishu)(jishu)有创机械通气有创机械通气有创机械通气有创机械通气的患者的患者因半衰期短，因此最好采用因半衰期短，因此最好采用持续输注持续输注持续输注持续输注的办法来的办法来达到镇静的目的达到镇静的目的第二十八页，共七十二页。第二十九页，共七十二页。a a2 2-受体激动受体激动(jdng)(jdng)药药剂量依赖性镇静和抗焦虑剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率中枢性降压和减慢心率利尿（抑制利尿（抑制(yzh)(yzh)ADHADH分泌和分泌和拮抗拮抗ADHADH肾小管作用）肾小管作用）抑制涎腺分泌抑制涎腺分泌第三十页，共七十二页。2A?2A 2A 2A 2AAnxiolysis 2B 2BX X 2BXPhysiology of Physiology of 2 2 AdrenoceptorsAdrenoceptors 2 2-Receptor Subtypes-Receptor Subtypes第三十一页，共七十二页。Alpha2 Adrenergic Receptor PharmacologynAdrenergic receptorsRegulate release of neurotransmittersControl epinephrine,norepinephrine releaseModulate sympathetic response“negative feedback loop”第三十二页，共七十二页。Dexmedetomidine and the CNSnSites of actionBrain(locus ceruleus)Spinal cordAutonomic nervesnCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesianAutonomic nerves Sympathetic activity BP,HRDexmedetomidineSpinal CordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM第三十三页，共七十二页。常用常用(chn yn)(chn yn)2 2 激动剂激动剂可乐可乐(k l)定定n选择性选择性:2:1 200:1nt1/2 10 minnt1/2 8 hrsnPO,帖片帖片,硬膜外硬膜外n抗高血压药抗高血压药n辅助镇痛辅助镇痛右美托咪定右美托咪定n选择性选择性:2:1 1620:1nt1/2 5 minnt1/2 2 hrsn静脉静脉(jngmi)n镇静镇静-镇痛镇痛n主要是镇静主要是镇静NNHNClCl可乐宁可乐宁右美托咪啶右美托咪啶CH3CH3NNCH3H第三十四页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶-血流动力学血流动力学双向、剂量依赖性血压反应双向、剂量依赖性血压反应(fnyng)(fnyng)低剂量低剂量阻断交感活性阻断交感活性主要作用主要作用:降低血压降低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递第三十五页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶 -血流动力学血流动力学高剂量高剂量(jling)血压升高血压升高-2B 激活激活 1 激活激活 Ebert,Anesthesiology,2000血管血管(xugun)收缩收缩第三十六页，共七十二页。右美托咪啶右美托咪啶 -血流动力学血流动力学 剂量依赖性地减慢心率剂量依赖性地减慢心率 交感交感(jio n)(jio n)张力张力 迷走张力迷走张力 第三十七页，共七十二页。右美托咪右美托咪啶啶遗遗忘忘催眠催眠抗焦抗焦虑虑镇镇痛痛第三十八页，共七十二页。右美托咪右美托咪啶啶呼吸稳定呼吸稳定心血管稳定心血管稳定止涎止涎第三十九页，共七十二页。ACC/AHA推荐推荐(tujin)围术期围术期 2 2 激动剂的使用为激动剂的使用为bb级推荐级推荐用来控制围术期高血压用来控制围术期高血压降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险降低总死亡率和心肌缺血的发生率降低总死亡率和心肌缺血的发生率术后应该持续使用术后应该持续使用7272小时小时(xiosh)(xiosh)以上以上第四十页，共七十二页。右美托嘧定适应症右美托嘧定适应症第四十一页，共七十二页。镇静、催眠镇静、催眠(cumin)、麻醉作用、麻醉作用DEXDEX独特的独特的“清醒镇静清醒镇静”的的类似于自然睡眠的非快速动眼相类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激患者在无外界刺激(cj)(cj)的情况下处于睡眠状态的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流与交流刺激消失后很快又进人睡眠状态刺激消失后很快又进人睡眠状态第四十二页，共七十二页。ICUICU镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、镇痛、镇痛DEXDEX的患者呈现独特的的患者呈现独特的“清醒镇静清醒镇静”作用作用能很好的耐受气管导管和机械通气能很好的耐受气管导管和机械通气(tng q)(tng q)对镇痛药的需求大大减少对镇痛药的需求大大减少谵妄发生率低于咪达唑仑谵妄发生率低于咪达唑仑唤醒后能进行良好的合作、交流唤醒后能进行良好的合作、交流尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者尤其适用于需不断进行神经功能评估的患者A new era for sedation in ICU patients：JAMA.2009;301(5):542-4 第四十三页，共七十二页。ICUICU镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、镇痛、镇痛DEXDEX 不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑不延长患者的拔管时间和出室时间，不抑制呼吸功能制呼吸功能血流动力学更易于维持血流动力学更易于维持(wich)(wich)稳定，对于心功能受损稳定，对于心功能受损的患者尤其有利的患者尤其有利用于感染、脓毒血症、全身炎症反应的患者不增加用于感染、脓毒血症、全身炎症反应的患者不增加风险风险不影响皮质类固醇激素的合成不影响皮质类固醇激素的合成不抑制白细胞功能不抑制白细胞功能第四十四页，共七十二页。ICUICU镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)、镇痛、镇痛输注易于控制，起效、清除快输注易于控制，起效、清除快有特异性拮抗剂有特异性拮抗剂在肾功能严重受损人群清除不受影响在肾功能严重受损人群清除不受影响长时间应用能很好耐受，且无撤药反应长时间应用能很好耐受，且无撤药反应 在儿童及婴儿在儿童及婴儿(yng r)(yng r)均已得到安全的应用均已得到安全的应用第四十五页，共七十二页。第四十六页，共七十二页。第四十七页，共七十二页。第四十八页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(1)nDexmedetomidine may produce sympatholysis with hypotension and bradycardia.Therapeutic approaches when required include:Decrease/stop the infusionIV fluid administrationElevate the lower extremitiesAdminister vasopressor agents第四十九页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(2)nUse with caution in patients with advanced heart block nUse with caution in hypovolemic patients nDo not use if the patient is in shock nTransient increases in blood pressure may occur during the loading infusion 第五十页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(3)nDexmedetomidine may potentiate the effects of other agents includingOpioidsSedatives/hypnotics Anesthetics Vasoactive agents第五十一页，共七十二页。Dexmedetomidine Caveats(4)nPatients can be arousable,alert,and answer questions when stimulated,but this should not be considered a lack of efficacynPatients can return to their previous level of sedation when left alone,and are tranquil and tolerant of the endotracheal tube第五十二页，共七十二页。Extubation in DexmedetomidinenDexmedetomidine has been continuously infused in mechanically ventilated patients prior to extubation,during extubation,and post-extubationnIt is not necessary to discontinue dexmedetomidine prior to extubation.第五十三页，共七十二页。治疗治疗(zhlio)撤药反应撤药反应n阿片类及苯二氮革类药是阿片类及苯二氮革类药是ICUICU患者的常用药物，长期应用而产生的依患者的常用药物，长期应用而产生的依赖性往往用逐渐减量的撤药方法难以戒除赖性往往用逐渐减量的撤药方法难以戒除n有报道在儿童及婴儿，应用阿片类及苯二氮革类药物长达有报道在儿童及婴儿，应用阿片类及苯二氮革类药物长达7 7个月个月后，用后，用DXMDXM可平可平 稳而迅速地撤药，而无烦躁、高血压、心动过稳而迅速地撤药，而无烦躁、高血压、心动过速等撤药反应速等撤药反应n对有滥用药物史，并发成人对有滥用药物史，并发成人(chng rn)(chng rn)呼吸窘迫综合征、呼吸机呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人(chng rn)(chng rn),DXM,DXM亦成亦成功实现了撤机及撤药功实现了撤机及撤药第五十四页，共七十二页。多中心多中心(zhngxn)、前瞻性、双盲、随机、对照、前瞻性、双盲、随机、对照nRikerRiker等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，等进行的多中心临床研究是一项前瞻性、双盲、随机对照研究，共纳入共纳入375375例需进行机械通气时间例需进行机械通气时间2424小时的小时的ICUICU患者。使用患者。使用RASSRASS镇镇静评分和谵妄评定方法静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况。评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况。n纳入者分别接受右美托咪定（每小时纳入者分别接受右美托咪定（每小时0.20.21.4g/kg1.4g/kg，244244例）和例）和咪达唑仑（每小时咪达唑仑（每小时0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg，122122例）镇静，维持轻度镇静例）镇静，维持轻度镇静水平（水平（RASS RASS 评分评分-2-21 1）直至拔管或开始）直至拔管或开始(kish)(kish)用药后用药后3030天。主要天。主要评估指标为达到目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包评估指标为达到目标镇静水平镇静时间的比例，次要评估指标包括谵妄发生率和持续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用括谵妄发生率和持续时间，芬太尼和开发标签的咪达唑仑的使用量，机械通气时间，不良反应及护士的评估情况等。量，机械通气时间，不良反应及护士的评估情况等。第五十五页，共七十二页。DEXDEX机械通气时间缩短，谵妄机械通气时间缩短，谵妄(zhnwng)(zhnwng)、高、高血压和心动过速减少血压和心动过速减少n结果显示，两组患者达结果显示，两组患者达目标镇静水平的镇静时间百分比无显著差异，目标镇静水平的镇静时间百分比无显著差异，分别为分别为77.3%77.3%与与75.1%75.1%（P=0.18P=0.18）。右美托咪定组患者）。右美托咪定组患者谵妄谵妄(zhnwng)(zhnwng)发生率发生率为为54%54%，而咪达唑仑组为，而咪达唑仑组为76.6%76.6%（P0.001P0.2mg/(kg.h)、得普利麻得普利麻得普利麻得普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大剂量往往很难取时，再加大剂量往往很难取得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的得更好的镇静效果，反而会因药量增大而导致严重的副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。副作用，如对循环系统的抑制及深静脉血栓形成等。第六十七页，共七十二页。由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，由于个体差异的影响，有些患者对镇静药不很敏感，有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及有时药量很大但效果不好。因此，对镇静药耐药及应用效果不佳者，应用效果不佳者，最好最好最好最好(zu ho)(zu ho)能采取联合用药的方式。能采取联合用药的方式。能采取联合用药的方式。能采取联合用药的方式。目前临床上比较多见目前临床上比较多见的是的是镇静药镇静药镇静药镇静药+镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药、镇静药镇静药镇静药镇静药+肌松药肌松药肌松药肌松药或或镇静药镇静药镇静药镇静药+镇痛药镇痛药+肌松药肌松药肌松药肌松药三种联合应用方三种联合应用方式。肌松药本身并没有镇静作用，因此式。肌松药本身并没有镇静作用，因此不主张单独不主张单独用于患者的镇静，用于患者的镇静，必须与镇静药一起应用。必须与镇静药一起应用。第六十八页，共七十二页。有有学学者者提提出出对对持持续续镇镇静静患患者者，每每每每日日日日中中中中断断断断一一一一段段段段时时时时间间间间，以以便便重重新新评评估估患患者者的的病病情情以以及及检检查查是是否否有有并并发发症症，对对昏昏迷迷患患者者可可以以较较详详细细的的观观察察神神经经系系统统的的情情况况，以以指指导导下下一一步步的的治治疗疗方方案案。美美美美国国国国(mi(mi(mi(mi u)u)u)u)ICUICUICUICU镇镇镇镇静静静静指指指指南南南南提提提提出出出出：应该让应该让ICUICU患者每天清醒一次。患者每天清醒一次。第六十九页，共七十二页。ICU镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、镇痛主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作通过作用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。用于中枢神经的阿片受体而发挥作用。此类药物具有起效迅速、效果好、此类药物具有起效迅速、效果好、短期短期使用不会使用不会(b hu)(b hu)产生药物依赖等优点。产生药物依赖等优点。第七十页，共七十二页。常用常用(chn yn)(chn yn)静脉镇痛药比较静脉镇痛药比较吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)芬太尼芬太尼 哌替哌替啶啶负荷量负荷量 515mg 50150 g 25100mg维持量维持量 16mg/h 30100 g/h 1525mg/h起效时间起效时间 1020min 12min 10min维持时间维持时间 4h 1h 24h镇痛镇痛(zhn tn)作用作用 1 7580 0.8副作用副作用 +第七十一页，共七十二页。内容(nirng)总结ICU 的镇静与镇痛。伴有或不伴有躁动状态。还可以出现整个白天(bi tin)觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸。对有滥用药物史，并发成人呼吸窘迫综合征、呼吸机相关肺炎而长时间用多种药物镇静的成人,DXM亦成功实现了撤机及撤药。常用静脉镇痛药比较第七十二页，共七十二页。