肝--性--脑--病.ppt

肝肝性性脑脑病病湖北中医学院护理系湖北中医学院护理系高小莲高小莲Hepatic Encephalopathy第一页，共四十三页。定义定义1主主要要内内容容病因与发病机制病因与发病机制2临床表现、相关检查临床表现、相关检查3诊断、治疗诊断、治疗4护理、健康指导护理、健康指导5第二页，共四十三页。一、肝性脑病定义一、肝性脑病定义(dngy)严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调调(shtio)的综合征的综合征,主要表现主要表现意识障碍、行为失常和昏迷意识障碍、行为失常和昏迷.第三页，共四十三页。病理病理(bngl)(bngl)生理基础：生理基础：肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭 侧支循环存在侧支循环存在第四页，共四十三页。二、病因与发病二、病因与发病(fbng)机制机制v病因：病因：各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）重症病毒性肝炎、中毒重症病毒性肝炎、中毒(zhngd)性肝炎和药物性肝炎性肝炎和药物性肝炎的急性或暴发性肝衰竭的急性或暴发性肝衰竭原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染引起原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染引起第五页，共四十三页。二、病因(bngyn)与发病机制诱因：诱因：上消化道出血、高蛋白饮食上消化道出血、高蛋白饮食大量排钾利尿、放腹水大量排钾利尿、放腹水(fshu)催眠镇静药、麻醉药催眠镇静药、麻醉药便秘、感染、便秘、感染、尿毒症尿毒症 低血糖、外科手术低血糖、外科手术第六页，共四十三页。二、病因(bngyn)与发病机制1.氨中毒氨中毒(zhngd)学说学说2.假性神经递质学说假性神经递质学说3.GABA学说学说4.血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说5.其它其它第七页，共四十三页。氨中毒(zhng d)学说是门体分流(fnli)性脑病的重要机制。第八页，共四十三页。（一）血氨的来源(liyun)：肠道、肾、骨骼肌肠内产氨：（每日4克），来自两方面：尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道）蛋白质分解产氨（食物中蛋白质、消化道出血）氨的吸收(xshu)：NH3弥散入肠粘膜NH4NH3（有毒性入脑屏）肠腔内PH6时，NH3血PH6时，NH3肠H+OH-第九页，共四十三页。（一）血氨的来源（一）血氨的来源(liyun)：肠道、肾、骨骼肠道、肾、骨骼肌肌2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所(chnsu)，尿液内含氨谷氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性排氨多且快尿液碱性排氨少且慢3、骨骼肌产氨，临床意义不大。第十页，共四十三页。1、合成、合成(hchng)尿素：尿素：氨氨尿素（无毒）尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸酮戊二酸+NH3谷氨酸（无毒）谷氨酸（无毒）谷氨酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺（无毒）谷氨酰胺（无毒）3、肺排出少量氨、肺排出少量氨鸟氨酸循环肝内ATPATP（二）氨的去路(ql)第十一页，共四十三页。HEHE时血氨增高的原因时血氨增高的原因(yunyn)(yunyn)血氨生成过多血氨生成过多清除过少清除过少第十二页，共四十三页。血氨对血氨对CNSCNS的毒性的毒性(d xn)(d xn)作用作用血氨血氨，进入，进入(jnr)(jnr)脑组织，引起脑的代谢和功能障碍脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。第十三页，共四十三页。1正常时酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺2肝衰或门体分流(fnli)时酪胺鱆胺(假介质)苯乙胺苯乙醇胺(假介质)肠菌脱羧酶分解清除 肝内单胺氧化酶脑神经冲动传递(chund)障碍昏迷脑内及羟化酶(二者结构与正常介质相似，故取而代之)食物(shw)中芳香族氨基酸(肠内)二、假性神经递质学说二、假性神经递质学说第十四页，共四十三页。假性神经递质的作用假性神经递质的作用(zuyng)(zuyng)v假递质竞争性取代假递质竞争性取代(qdi)(qdi)：（1 1）脑干网状上行激动系统中）脑干网状上行激动系统中NENE 嗜睡，昏迷嗜睡，昏迷（2 2）锥体外系黑质）锥体外系黑质-纹状体中多巴纹状体中多巴胺胺扑翼样震颤扑翼样震颤第十五页，共四十三页。三、三、-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说复合体学说(xushu)vr r氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌）是大脑的主要抑制性神经递质，由肠菌产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，产生，在门体分流和肝功能衰竭衰竭时，绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活透过血脑屏障，激活(j hu)(j hu)GABAGABA受体，造成大脑功能紊乱。受体，造成大脑功能紊乱。GABAGABA受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经受体可与苯二氮卓类、巴比妥类药物结合，抑制神经传导。传导。第十六页，共四十三页。1正常时BCAA/AAA比值为34/12肝衰竭或门体分流时BCAA/AAA比值为1/1或更低3AAA增多，BCAA减少的后果AAA进入脑内并进行(jnxng)代谢苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺鱆胺色氨酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质）4AAABCAA原因AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。假介质(jizh)四、氨基酸代谢四、氨基酸代谢(dixi)不平衡学说不平衡学说第十七页，共四十三页。三、临床表现明显明显(mngxin)(mngxin)异异常常极慢极慢波波 深深昏昏迷迷时时，各各种种反反射射消消失失，肌肌张张力力降降低低(jingd)(jingd)，瞳瞳孔孔常常散散大大，可可出出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。神志完全丧失神志完全丧失(sngsh)(sngsh)，不能唤，不能唤醒醒 四期四期（昏迷期）（昏迷期）有异常波形有异常波形,对称性对称性慢波慢波 各种神经体征持续或加重各种神经体征持续或加重以昏睡和精神错乱以昏睡和精神错乱为主为主 三期三期（昏睡期）（昏睡期）特征性异常特征性异常对称性对称性慢慢波波 有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及力增高、踝痉挛及BabinskiBabinski征阳性等。征阳性等。扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在。可出现不随意运。可出现不随意运动及运动失调。动及运动失调。以意识错乱、睡以意识错乱、睡眠障碍、行为失眠障碍、行为失常为主常为主 二期二期（昏迷前期）（昏迷前期）多数正常多数正常可有扑翼可有扑翼(击击)样震颤样震颤轻度性格改变和行为轻度性格改变和行为失常失常 一期一期（前驱期）（前驱期）脑电图脑电图 神经体征神经体征 精神状态精神状态 分期分期第十八页，共四十三页。三、临床表现三、临床表现第十九页，共四十三页。四、辅助四、辅助(fzh)检查检查（一）血氨：（一）血氨：（二）脑电图检查：节律变慢（二）脑电图检查：节律变慢 （三）心理智能测验（三）心理智能测验(cyn)(cyn)：简单计算简单计算 智力动作智力动作 数字连接数字连接第二十页，共四十三页。数字连接数字连接(linji)试验试验12435678910111213141516171819202122232425开始开始(kish)结束结束(jish)第二十一页，共四十三页。第二十二页，共四十三页。五、五、HE诊断诊断(zhndun)要点要点严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷；肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因；明显明显(mngxin)(mngxin)肝功能损害或血氨增高。肝功能损害或血氨增高。扑翼样震颤和典型的脑电图改变扑翼样震颤和典型的脑电图改变第二十三页，共四十三页。六、治疗六、治疗(zhlio)要点要点1.减少肠道内毒物的生成和吸收减少肠道内毒物的生成和吸收2.促进有毒物质的代谢清除促进有毒物质的代谢清除3.对症治疗对症治疗(zhlio)4.其他治疗其他治疗第二十四页，共四十三页。1、减少肠道内毒物(dw)的生成和吸收（1 1）调整饮食结构）调整饮食结构以碳水化合物为主，禁止以碳水化合物为主，禁止/限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入（2 2）灌肠或导泻）灌肠或导泻灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖灌肠：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖导泄：导泄：33%硫酸镁、乳果糖（口服硫酸镁、乳果糖（口服(kuf)/鼻饲）鼻饲）（3 3）抑制肠道细菌生长）抑制肠道细菌生长v新霉素、甲硝唑、利福昔明新霉素、甲硝唑、利福昔明（口服）（口服）第二十五页，共四十三页。2、促进、促进(cjn)有毒物质的代谢清除有毒物质的代谢清除（1 1）降氨药物：）降氨药物：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸（2 2）GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗药：复合受体拮抗药：氟马西尼氟马西尼（3 3）减少或拮抗假性神经递质：）减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸支链氨基酸（4 4）人工肝：）人工肝：活性碳、树脂等进行血液活性碳、树脂等进行血液(xuy)(xuy)灌流灌流 第二十六页，共四十三页。3 3、对症、对症(du zhng)(du zhng)治疗治疗（1）纠正水电解质和酸碱失衡纠正水电解质和酸碱失衡（2）保护脑细胞功能保护脑细胞功能（3）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)（4）防治脑水肿防治脑水肿第二十七页，共四十三页。4、其他(qt)治疗（1）减少）减少(jinsho)门体分流门体分流（2）肝移植）肝移植（3）肝细胞移植）肝细胞移植第二十八页，共四十三页。第二十九页，共四十三页。七、护理七、护理常用常用(chn yn)(chn yn)护理诊断护理诊断1.意识障碍意识障碍与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关2.照顾者角色紧张照顾者角色紧张与病人与病人(bngrn)意识障碍、照顾者缺乏有关照顾意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关知识及经济负担过重有关第三十页，共四十三页。意识(ysh)障碍（1 1）严密观察病情变化严密观察病情变化（2 2）加强临床护理加强临床护理（3 3）去除和避免诱发去除和避免诱发(yuf)(yuf)因素因素（4 4）减少饮食中蛋白质的供给量减少饮食中蛋白质的供给量（5 5）用药护理用药护理（6 6）昏迷病人的护理昏迷病人的护理第三十一页，共四十三页。严密严密(ynm)(ynm)观察病情变化观察病情变化vHE早期征象早期征象v意识意识(ysh)障碍程度：嗜睡障碍程度：嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷v生命体征、瞳孔生命体征、瞳孔v相关检查相关检查第三十二页，共四十三页。去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素治疗和护理治疗和护理(hl)最重要的环节最重要的环节避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免应用催眠镇静药、麻醉药等避免快速利尿和大量放腹水避免快速利尿和大量放腹水及时处理严重的呕吐及时处理严重的呕吐(u t)(u t)和腹泻和腹泻防止感染防止感染保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘保持大便通畅，防止便秘防止大量输液防止大量输液防止大量输液防止大量输液积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血积极预防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖禁食或限食者，避免发生低血糖第三十三页，共四十三页。防止防止(fngzh)(fngzh)感染感染v严格无菌操作严格无菌操作(cozu)，避免交叉感染，避免交叉感染v监测体温，注意感染征象监测体温，注意感染征象v及时准确使用抗生素，有效控制感染及时准确使用抗生素，有效控制感染v健康教育，加强病人自我防护意识健康教育，加强病人自我防护意识第三十四页，共四十三页。保持大便通畅，防止(fngzh)(fngzh)便秘v灌肠灌肠(gunchng)液：液：生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水生理盐水、弱酸性溶液、乳果糖，忌肥皂水v灌肠方法：灌肠方法：保留或不保留灌肠保留或不保留灌肠?v灌肠后排便的观察：灌肠后排便的观察：以每日以每日2-3次次软便软便为宜为宜第三十五页，共四十三页。减少(jinsho)饮食中蛋白质的供给量v原则：原则：禁止禁止/限制蛋白质摄入，保证热量限制蛋白质摄入，保证热量 (1200-1600千卡/日)。保证维生素（保证维生素（vitB6除外）供给，少用脂肪。除外）供给，少用脂肪。v 期患者期患者：禁止胃肠道补充蛋白质禁止胃肠道补充蛋白质,鼻饲或静脉予鼻饲或静脉予25%25%葡萄糖溶液葡萄糖溶液.v 期患者：期患者：限限制制蛋蛋白白质质（牛乳蛋白质牛乳蛋白质植物蛋白质植物蛋白质v富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形富含支链氨基酸，含芳香族氨基酸较少，可减少假性递质的形成。成。v含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的含非吸收纤维，可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的PH值，可以值，可以(ky)加速毒物排出和减少氨吸收。加速毒物排出和减少氨吸收。第三十七页，共四十三页。用药用药(ynyo)护理护理v新霉素：新霉素：监测听力和肾功能监测听力和肾功能v谷氨酸钾、谷氨酸钠：谷氨酸钾、谷氨酸钠：注意血钾、血钠浓度注意血钾、血钠浓度v精氨酸：精氨酸：控制滴速控制滴速v乳果糖：乳果糖：小剂量开始，调整至患者每天排出小剂量开始，调整至患者每天排出(pich)2-3次软便。次软便。v大量输注葡萄糖：大量输注葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿警惕低钾血症、心力衰竭、脑水肿第三十八页，共四十三页。（6）昏迷(hnm)病人的护理：v 病人体位：仰卧位，头偏向一侧。病人体位：仰卧位，头偏向一侧。v保持呼吸道通畅：排痰、吸氧保持呼吸道通畅：排痰、吸氧v口腔、眼部护理口腔、眼部护理v保持床铺干燥平整：留置导尿保持床铺干燥平整：留置导尿v预防压疮：定时预防压疮：定时(dn sh)(dn sh)翻身、按摩翻身、按摩v防止深静脉血栓形成：肢体被动运动防止深静脉血栓形成：肢体被动运动v病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等病情观察：生命体征、意识、瞳孔、尿量、大便等第三十九页，共四十三页。七、护理健康(jinkng)指导1.1.疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素疾病知识指导：认识和避免各种诱发因素2.2.指导用药指导用药3.3.指导照顾者指导照顾者 了解了解HEHE的早期的早期(zoq)(zoq)征象征象第四十页，共四十三页。课堂(ktng)测评1、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）、肝性脑病患者的护理措施中，最重要的环节是（）A注意休息和保暖注意休息和保暖B避免一切诱发因素避免一切诱发因素C加强用药护理加强用药护理D加强安全措施加强安全措施E严密严密(ynm)观察及时报告观察及时报告第四十一页，共四十三页。2、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作尿盆，轻度、某肝硬化患者，近日烦躁不安，睡眠时间倒错，晚间误将鞋当作尿盆，轻度黄疸，两手黄疸，两手(linshu)举起时腕部阵发颤抖。举起时腕部阵发颤抖。宜考虑宜考虑（）（）A脑缺血脑缺血B氮质血症氮质血症C肝性脑病肝性脑病D震颤麻痹震颤麻痹E安眠药过量安眠药过量第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结肝性脑病。各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）。尿素分解产氨（血中尿素1530%弥散入肠道）。（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。（2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺扑翼样震颤。三、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说。可出现不随意运动及运动失调。（1）严密观察病情变化。（2）加强临床护理。（3）去除和避免诱发因素(yns)。（4）减少饮食中蛋白质的供给量。E安眠药过量第四十三页，共四十三页。