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肝性脑病概要肝性脑病肝性脑病一、概念一、概念:继发于严重肝疾病的一种以中枢神经功能障碍为主的神经精神综合症 分期：分期：一期 轻微的性格和行为改变 二期 精神错乱，睡眠障碍，行为失常 三期 昏睡和精神错乱 四期 昏迷二、发病机制（一）氨中毒学说（一）氨中毒学说 概念：在严重肝脏疾病时，机体的氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，因而血氨水平显著升高，增高的血氨经血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍 1 1.血氨水平升高原因血氨水平升高原因 （1）氨清除不足w鸟氨酸循环w尿素 鸟氨酸w -H2O +NH3+CO2w +2ATPw 精氨酸酶 瓜氨酸w +H2O -H2O +NH3+ATP w 精氨酸（2）氨的产生过多）氨的产生过多 A.肠道：肠道：肝硬化：上消化道出血 血液蛋白质在肠道细菌的作用下大量产氨 门静脉血流受阻 肠粘膜淤血、胆汁分泌减少 食物消化吸收排空障碍 细菌增多 氨生成增多 肾功能障碍 氮质血症 血中尿素弥散到胃肠道 产氨增多 B.肾脏肾脏 C.肌肉肌肉（3）肠道中氨的吸收过多）肠道中氨的吸收过多 酸透析：肠道内氨的吸收与肠道内pH值有密切关系。当肠道内pH值较低时，NH3 与H+结合生成NH4+排出体外，肠道pH 升高时，则氨吸收入血。当结肠内pH降至5.0时,不但不再从肠腔吸收氨,反而可向肠内排氨。2 2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用 NH3 NH4+（1）干扰脑组织的能量代谢 NH3+酮戊二酸 谷氨酸 谷氨酰氨（2）氨使脑内神经递质发生改变）氨使脑内神经递质发生改变 兴奋性神经递质减少:谷氨酸.乙酰胆碱.天门冬氨酸 抑制性神经递质增多:谷氨酰胺.-氨基丁酸（3）氨对神经细胞膜的抑制作用）氨对神经细胞膜的抑制作用（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说 1 1.网状结构和网状结构和 意识意识 2 2.假性神经递质与肝性脑病假性神经递质与肝性脑病 （1）生成，概念）生成，概念 苯丙氨酸、酪氨酸 苯乙胺、酪胺 输送到肝经单胺氧化酶分解清除 肝功能障碍、门体側支循环 苯乙 胺、酪胺通过体循环 CNS 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 假性神经递质：假性神经递质：肝衰时，芳香族aa分解代谢产物苯乙醇胺.羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似,但生理效能却弱,其竞争性与正常递质受体结合,但不能产生正常的生理功能。（2）作用机制：）作用机制：脑干网状结构中假性神经递质增多 竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，发生神经冲动时再释放出来，但其生物学作用弱，远不及真性神经递质 网状结构上行激动系统功能失常兴奋传导受阻 大脑功能发生抑制意识障碍.昏迷（三）血浆氨基酸失衡学说（三）血浆氨基酸失衡学说 1 1.BCAA/AAA比值变化及其机制比值变化及其机制 正常：BCAA/AAA=33.5：1 肝脑：0.61.2：1 机制：机制：肝功能下降 胰岛素灭活减少 血中胰岛素增多 合成代谢增强 肌肉组织摄取利用BCAA增多 血浆BCAA减少 肝功能下降 胰高血糖素增多 组织蛋白分解增多 AAA生成增多 2 2.与肝性脑病的关系与肝性脑病的关系 酪氨酸(羟化酶)多巴(脱羧酶)多巴胺 去甲肾上腺素 (1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶 多巴胺去甲肾上腺素 (2)AAA(脱羧酶)苯乙胺酪胺(羟化酶)苯乙醇胺羟苯乙醇胺 (3)色氨酸(羟化酶)5-羟色氨酸(脱羧酶)5-羟色胺（四）（四）GABA学说学说 1 1.来源来源 2 2.作用作用 3 3.内容内容 肝功能衰竭 肝不能清除肠源性GABA 血中GABA增多 通过通透性增高的血脑屏障 进入CNS 脑突触后膜GABA受体增多并与之结合 细胞外Cl-内流 神经元呈超极化状态 CNS功能抑制(五）高血氨五）高血氨氨基酸失衡统一学说：氨基酸失衡统一学说：肝功能衰竭 高血氨 分 泌胰高血糖素 、同时胰岛素 BCAA/AAA 血浆氨基酸失衡 AAA ；血氨 （与谷氨酸）脑内谷氨酰胺，外逸 色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入 5HT、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺 ；多巴胺、去甲肾上腺素 脑病和昏迷 高血氨 抑制GABA转氨酶 GABA不能正常代谢琥珀半酰进而变成琥珀酸进入三羧酸循环 GABA蓄积脑内 CNS抑制加深 三、决定和影响肝性脑病发生的因素：三、决定和影响肝性脑病发生的因素：（一）神经毒质（一）神经毒质（二）诱因：（二）诱因：1 1.氮的负荷过度：氮的负荷过度：（1）外源性 上消化道出血 蛋白质摄入过多 输血（2）内源性 2 2.利尿剂使用不当利尿剂使用不当 3 3.感染和发热感染和发热 4 4.药物使用不当药物使用不当 5 5.便秘便秘 6 6.其它其它四、防治原则：四、防治原则：1 1.防止诱因防止诱因 (1)限制蛋白质的摄入量 (2)葡萄糖供能为主 (3)禁食质硬食物 (4)禁用慎用中枢抑制药 (5)防治碱中毒 (6)防止便秘 (7)其它2 2.降低血氨降低血氨(1)应用肠道不易吸收的药物:新霉素(2)口服乳果糖(3)应用谷氨酸和精氨酸3 3.促进正常神经递质的功能促进正常神经递质的功能:左旋多巴4 4.恢复血浆氨基酸的平衡恢复血浆氨基酸的平衡:混合氨基酸制剂思考题：思考题：1 1.名词解释：名词解释：假性神经递质、肝性脑病、酸透析、氨中毒学说2 2.问答题：问答题：（1）试述肝性脑病血氨升高及其引起肝性脑病的机制？（2）试述肝性脑病发生机理各学说之间的相互关系？医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱