神经外科常见手术切口和入路.pptx

神经外科常见手术切口和入路 正确地选择手术入路，合理地设计皮肤正确地选择手术入路，合理地设计皮肤切口是实施成功神经外科手术的先决条件。切口是实施成功神经外科手术的先决条件。手术入路的最优化原则手术入路的最优化原则 在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较，选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。神经外科手术入路的命名一般以入路过神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织）为参照。为参照。切口和入路的关系同一切口可有不同的入路同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂，经额下冠状切口经纵裂，经额下相同的入路可采取不同的手术切口相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口，额颞切口额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口入路设计原则以最小的损伤达到目标区域以最小的损伤达到目标区域以最短的路径到达目标区域以最短的路径到达目标区域充分考虑到重要的结构对入路的影响充分考虑到重要的结构对入路的影响为扩大暴露留有余地为扩大暴露留有余地 皮肤切口设计原则避免切口损害容貌避免切口损害容貌有利于病变的显露有利于病变的显露充分考虑皮瓣的神经血管支配充分考虑皮瓣的神经血管支配头皮瓣的长度不应超过基底宽度的头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍倍 早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。早期的神经外科手术切口主要有两种：早期的神经外科手术切口主要有两种：瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术直切口：多用于幕下手术切口切口入路入路冠状切口冠状切口 右（左）额开颅额下入路右（左）额开颅额下入路 额部经纵裂入路额部经纵裂入路 双额开颅额下入路双额开颅额下入路 扩大经额入路扩大经额入路额部马蹄形切口额部马蹄形切口 经额叶皮质经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体经胼胝体-室间孔入路室间孔入路 经胼胝体经胼胝体-穹隆间入路穹隆间入路 额颞切口额颞切口 （标准）翼点入路（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入路改良或扩大翼点入路 经翼点经翼点-颞前入路颞前入路 经翼点经翼点-胼胝体联合入路胼胝体联合入路 眶颧入路眶颧入路 颧弓翼点人路颧弓翼点人路额颞顶切口额颞顶切口 外伤大骨瓣开颅外伤大骨瓣开颅额、颞、顶、枕额、颞、顶、枕 切口切口 马蹄形切口马蹄形切口直切口直切口 “S”S”形切口形切口切口切口入路入路颞顶枕切口颞顶枕切口 颞下入路颞下入路 三角区入路三角区入路 Poppen入路入路 乙状窦前入路乙状窦前入路幕下切口幕下切口 枕下后正中入路枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形枕下正中勾形(拐杖形拐杖形)切口入路切口入路 Krause入路入路 枕下远外侧入路枕下远外侧入路 枕下旁正中入路枕下旁正中入路前方切口前方切口 经蝶窦入路经蝶窦入路 经口入路经口入路幕上下联合切口幕上下联合切口冠状切口Souttar切口切口体位体位仰卧位，头后仰，上半身抬高仰卧位，头后仰，上半身抬高 皮肤切口皮肤切口双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至），至另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前 冠状切口特点特点切口完全在发迹内，利于美观切口完全在发迹内，利于美观切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通）可兼顾两侧病变可兼顾两侧病变切口两侧可不对称切口两侧可不对称切口可相对于发迹后移切口可相对于发迹后移 冠状切口皮瓣游离皮瓣游离帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤骨瓣形成骨瓣形成带蒂骨瓣带蒂骨瓣游离骨瓣游离骨瓣 冠状切口右（左）额开颅额下入路适应证适应证单侧前颅底病变单侧前颅底病变鞍区病变鞍区病变前循环动脉瘤前循环动脉瘤 操作要点操作要点仰卧位，上半身抬高仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显的界面结构已经消失。的界面结构已经消失。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点操作要点若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损，常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动脉保留于骨膜上。脉保留于骨膜上。骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶上缘上方，通常要求高于眶上缘上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶左右，使骨窗下缘与眶顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点操作要点当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护，如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发防止将来发生额窦粘液囊肿生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械不应继续在术中使用。应继续在术中使用。冠状切口右（左）额开颅额下入路操作要点操作要点在中线侧，通常偏离中线在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状锯颅；亦可接近中线，上矢状窦前窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。硬膜打开后首先探查侧裂池，放出硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降，使脑压下降额下入路示意图额下入路示意图冠状切口右额下入路切口及骨瓣冠状切口右额下入路切口及骨瓣冠状切口额部经纵裂入路适应证适应证中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤前交通动脉瘤、胼周动脉瘤前交通动脉瘤、胼周动脉瘤 操作要点操作要点双侧切口可不对称，术侧较大双侧切口可不对称，术侧较大可单额或双额开颅，一般单额开颅可单额或双额开颅，一般单额开颅内侧钻孔位于中线内侧钻孔位于中线操作要点操作要点额部纵裂的显露应充分额部纵裂的显露应充分先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部肿瘤）肿瘤）此入路可避免损伤嗅神经此入路可避免损伤嗅神经冠状切口额部经纵裂入路额部经纵裂入路示意图额部经纵裂入路示意图冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣冠状切口双额开颅额下入路适应证适应证双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤鞍区肿瘤鞍区肿瘤前颅窝底骨折脑脊液漏修补术前颅窝底骨折脑脊液漏修补术 操作要点操作要点仰卧位，上半身抬高仰卧位，上半身抬高515度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前颅底或颅底或(和和)覆盖额窦用。覆盖额窦用。操作要点操作要点至距眶上切迹或眶上孔约至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两处停止帽状腱膜下剥离，沿两侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩，暴露眶上孔暴露眶上孔(切迹切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上神经、血管连同骨膜推向前方神经、血管连同骨膜推向前方两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这孔，再在这3孔后孔后方方46cm处各钻处各钻1孔，其中眉间后方孔，其中眉间后方钻钻孔应注意避免损伤上孔应注意避免损伤上矢状窦。矢状窦。冠状切口双额开颅额下入路操作要点操作要点双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶）双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶）上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁段，因此额部中线钻孔的安全性较高。段，因此额部中线钻孔的安全性较高。可硬膜外或硬膜下入路可硬膜外或硬膜下入路平行于眶缘并距眶缘平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断上矢状窦和大脑镰上矢状窦和大脑镰可联合纵裂入路以获得更广泛的显露可联合纵裂入路以获得更广泛的显露冠状切口双额开颅额下入路双额开颅额下入路体位双额开颅额下入路体位冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣扩大经额人路所谓所谓“扩大扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大部分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；硬脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露；适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤；适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤；可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨性前颅底性前颅底扩大经额人路骨窗扩大经额人路骨窗（引自Feiz-Erfan I,Spetzler RF,Horn EM,et al.Proposed classification for the transbasal approach and its modifications.Skull Base.2008 Jan;18(1):29-47）额部马蹄形切口体位体位仰卧位，头顶部抬高仰卧位，头顶部抬高1530经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路适应证适应证侧脑室前角、体部肿瘤侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤第三脑室肿瘤操作要点操作要点切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后缘位于冠状缝附近缘位于冠状缝附近骨窗内侧最好能显露出纵裂骨窗内侧最好能显露出纵裂皮质切口位于额中回中后部，一般切开皮质切口位于额中回中后部，一般切开34cm；优势半球可；优势半球可沿额上沟进入沿额上沟进入经胼胝体-室间孔入路适应证适应证侧脑室前角、体部肿瘤侧脑室前角、体部肿瘤第三脑室肿瘤第三脑室肿瘤操作要点操作要点额顶部过中线马蹄形切口，切口额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前在冠状缝前钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁两侧分别钻孔两侧分别钻孔剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一充分显露纵裂和大脑镰充分显露纵裂和大脑镰经胼胝体-室间孔入路操作要点操作要点选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时，切开时保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉进入右侧脑室后，再由室间孔进入进入右侧脑室后，再由室间孔进入若要显露第若要显露第脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开，以扩大室间孔。以扩大室间孔。经胼胝体经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣室间孔入路切口和骨瓣经胼胝体-穹隆间入路适应证适应证第三脑室内肿瘤第三脑室内肿瘤突入三脑室前部的鞍区肿瘤突入三脑室前部的鞍区肿瘤突入三脑室后部的松果体区肿瘤突入三脑室后部的松果体区肿瘤操作要点操作要点仰卧位，头顶部抬高仰卧位，头顶部抬高1530额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝经胼胝体-穹隆间入路操作要点操作要点骨窗内侧尽量显露出矢状窦骨窗内侧尽量显露出矢状窦硬膜以矢状窦为基底弧形切开硬膜以矢状窦为基底弧形切开以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一般在般在 2cm之内之内严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆，在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉经胼胝体经胼胝体-穹隆穹隆间入路示意图间入路示意图经胼胝体经胼胝体-穹隆间穹隆间入路切口及骨瓣入路切口及骨瓣额 颞 切 口翼点入路 翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通往鞍区的手术通道往鞍区的手术通道适应证适应证鞍区肿瘤鞍区肿瘤颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤前、中颅窝底肿瘤前、中颅窝底肿瘤额、颞叶脑实质病变额、颞叶脑实质病变翼点入路达到的解剖区域达到的解剖区域同侧和对侧的前颅窝；同侧和对侧的前颅窝；同侧的眶区；同侧的眶区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；同侧的中颅窝和颞区；同侧的中颅窝和颞区；整个整个Willis环环体位体位仰卧位，头后仰仰卧位，头后仰20，面部向对侧旋转，面部向对侧旋转30 60，最好用，最好用头架固头架固定；若无头架，同侧肩部需垫高定；若无头架，同侧肩部需垫高翼点入路体位体位头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点身体上半身抬高身体上半身抬高面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露切口切口发迹内弧形切口，始于耳屏前方发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上的颧弓上缘，向上达颞上线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘，的发迹前缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露切口两端连线满足眶外侧缘的显露翼点入路切口切口切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧弓下方弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。翼点入路操作要点操作要点皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀向前分离）向前分离）颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞肌筋膜的完整（可减少出血）肌筋膜的完整（可减少出血）内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘翼点入路操作要点操作要点钻孔钻孔关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方第二孔：额骨眶上缘第二孔：额骨眶上缘第三孔：顶骨的颞上线上第三孔：顶骨的颞上线上第四孔：颞骨鳞部第四孔：颞骨鳞部根据手术的目的和需要，钻孔数目可变根据手术的目的和需要，钻孔数目可变在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应可靠电灼后切断。可靠电灼后切断。翼点入路操作要点操作要点切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口改良或扩大翼点入路 随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些与与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在的标准翼点入路不同的手术方法，它们在皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面进行了不同程度修订，称之为改良进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或或扩大扩大（extended）的翼点入路。的翼点入路。开颅过程中的改良额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有时可能影响蝶骨嵴的显露时可能影响蝶骨嵴的显露将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起骨孔中的第骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术孔可根据不同手术的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移孔向顶后移位；如须多显露颞叶，则第位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，孔向耳上后方移位；若须显露纵裂，则第则第3孔移至中线上。孔移至中线上。经翼点-颞前入路适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围、脚间池和中脑周围区的暴露要优于标准翼点入路；区的暴露要优于标准翼点入路；切口向耳后颞区方向延伸；切口向耳后颞区方向延伸；骨孔中第骨孔中第3孔略后移、第孔略后移、第4孔更靠近后外侧；孔更靠近后外侧；蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜；电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞叶，显露间隙叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。、脚间池和中脑周围区。经翼点-胼胝体联合入路适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相继进行。继进行。翼点翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。眶颧入路 眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清除颅底病变骨质等优点。除颅底病变骨质等优点。（引自Zabramski JM,Kiri T,Sankhla SK,Cabiol J,Spetzler RF.Orbitozygomatic craniotomy.Technical note.J Neurosurg.1998 Aug;89(2):336-41）（引自Zabramski JM,Kiri T,Sankhla SK,Cabiol J,Spetzler RF.Orbitozygomatic craniotomy.Technical note.J Neurosurg.1998 Aug;89(2):336-41）颧弓翼点人路在翼点入路的基础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁在翼点入路的基础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤；中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤；皮肤切口起自颧弓下方皮肤切口起自颧弓下方1cm水平，向上向前弧形弯至中线发际内；水平，向上向前弧形弯至中线发际内；经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓；经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓；用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部；用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部；额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底；额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底；经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。额 颞 顶 切 口 外伤大骨瓣开颅适应证适应证广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿；广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿；一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压；一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压；操作要点操作要点仰卧位，仰卧位，面部向对侧旋转面部向对侧旋转30，同侧肩部垫高同侧肩部垫高切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际外伤大骨瓣开颅操作要点操作要点骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦状窦2 3cm手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜颞 顶 枕 切 口颞枕开颅颞下入路适应证适应证岩斜区肿瘤岩斜区肿瘤小脑幕切迹肿瘤小脑幕切迹肿瘤颞叶病变颞叶病变小脑半球上份前内侧肿瘤小脑半球上份前内侧肿瘤操作要点操作要点侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后端至横窦中外端至横窦中外1/3交界处交界处颞枕开颅颞下入路操作要点操作要点颞肌切开后与皮瓣一同翻开颞肌切开后与皮瓣一同翻开除常规钻除常规钻4孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔骨窗下缘应达中颅窝底骨窗下缘应达中颅窝底小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤（引自Ammerman JM,Lonser RR,Oldfield EH.Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum.J Neurosurg.2005 Nov;103(5):783-8）顶枕开颅三角区入路适应证适应证侧脑室三角区肿瘤侧脑室三角区肿瘤丘脑胶质瘤丘脑胶质瘤三脑室后部肿瘤三脑室后部肿瘤操作要点操作要点侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外2/3处上方，向上达处上方，向上达顶结节，皮瓣翻向枕部顶结节，皮瓣翻向枕部顶枕开颅三角区入路操作要点操作要点左侧者切口可偏后以免影响语言中枢；右侧者切口可适当偏前左侧者切口可偏后以免影响语言中枢；右侧者切口可适当偏前以利于三角区显露以利于三角区显露帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣颅骨钻孔颅骨钻孔4个，游离骨瓣个，游离骨瓣由脑沟分离皮层到三角区由脑沟分离皮层到三角区枕部经小脑幕入路(Poppen入路)适应证适应证松果体区肿瘤松果体区肿瘤小脑幕切迹肿瘤小脑幕切迹肿瘤中脑背侧胶质瘤中脑背侧胶质瘤小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤体位体位侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位，侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位，利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织，利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织，增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅）增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅）枕部经小脑幕入路(Poppen入路)操作要点操作要点顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外1/3交界交界处，下处，下方至横窦水平，上方达顶结节方至横窦水平，上方达顶结节骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角脑压板牵拉枕叶底面和内侧面交界处脑压板牵拉枕叶底面和内侧面交界处靠近并平行于直窦（距离约靠近并平行于直窦（距离约1cm）切开小脑幕）切开小脑幕保护好大脑大静脉等深部静脉保护好大脑大静脉等深部静脉乙状窦前入路适应证适应证上中斜坡肿瘤上中斜坡肿瘤脑干前方肿瘤脑干前方肿瘤操作要点操作要点仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转4060度，头顶下垂，度，头顶下垂，使乳突位于术野最高点，头架固定。使乳突位于术野最高点，头架固定。切口起自耳前切口起自耳前1cm颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后1cm乙状窦前入路操作要点操作要点将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞骨和乳突；骨和乳突；做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨；做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨；横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦幕 下 切 口枕下后正中入路适应证适应证小脑半球或蚓部病变小脑半球或蚓部病变第四脑室病变第四脑室病变颅颈交界区病变（畸形）颅颈交界区病变（畸形）椎动脉或小脑后下动脉瘤椎动脉或小脑后下动脉瘤体位体位侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约2横指），使颅颈横指），使颅颈区增大区增大颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线手术床上半身抬高，以利于静脉回流手术床上半身抬高，以利于静脉回流枕下后正中入路操作要点操作要点枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至，下至C4棘突水平棘突水平（根据病人颈部长短，胖瘦调整）（根据病人颈部长短，胖瘦调整）皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘和寰椎后弓和寰椎后弓枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用枕下后正中入路操作要点操作要点骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔后缘，根据需要打开寰椎后弓，每侧不超过后缘，根据需要打开寰椎后弓，每侧不超过1.5cm骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各3.5cm，横窦下，横窦下0.5cm；下方两骨孔在枕大孔外上；下方两骨孔在枕大孔外上1cm。先将下方两孔咬向枕大。先将下方两孔咬向枕大孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织“Y”形剪开硬膜，注意枕窦形剪开硬膜，注意枕窦枕下乙状窦后入路适应证适应证CPA区病变（听神经瘤、脑膜瘤等）区病变（听神经瘤、脑膜瘤等）岩骨背面或小脑幕脑膜瘤岩骨背面或小脑幕脑膜瘤三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术体位体位一般侧俯卧位，头架固定一般侧俯卧位，头架固定头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光线垂直进入线垂直进入CPA区区手术床上半身抬高，以利于静脉回流手术床上半身抬高，以利于静脉回流枕下乙状窦后入路切口切口直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后1cm发际内垂直向发际内垂直向下至乳突尖后方下至乳突尖后方“S”切口：切口：倒勾形切口：起自上项线中内倒勾形切口：起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方交界，向外上达耳廓上缘后方1cm左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平横切口：横切口：枕下乙状窦后入路操作要点操作要点皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要是横窦和乙状窦之间的夹角是横窦和乙状窦之间的夹角乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉可根据需要打开或不打开枕骨大孔可根据需要打开或不打开枕骨大孔以窦为基底以窦为基底“Y”形剪开硬膜形剪开硬膜放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢枕下正中勾形(拐杖形)切口入路适应证适应证小脑半球病变小脑半球病变CPA区巨大肿瘤区巨大肿瘤颅颈交界区病变（畸形）颅颈交界区病变（畸形）体位体位侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线手术床上半身抬高，以利于静脉回流手术床上半身抬高，以利于静脉回流枕下正中勾形(拐杖形)切口入路操作要点操作要点枕下后正中直切口，下至枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm，然后平行于上项线向外止于乳突后缘，然后平行于上项线向外止于乳突后缘皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔后缘，根据骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔后缘，根据需要可同时打开寰椎后弓需要可同时打开寰椎后弓幕下小脑上入路(Krause入路)适应证适应证松果体区肿瘤松果体区肿瘤操作要点操作要点坐位或左侧卧位坐位或左侧卧位枕下正中枕下正中直直切口切口骨窗上缘显露横窦和窦汇，向下至枕骨大孔骨窗上缘显露横窦和窦汇，向下至枕骨大孔向下牵拉小脑，可切断引流到小脑幕的静脉向下牵拉小脑，可切断引流到小脑幕的静脉枕下远外侧入路适应证适应证枕骨大孔外侧或腹外侧病变枕骨大孔外侧或腹外侧病变颈静脉孔区病变颈静脉孔区病变体位体位侧俯卧位，头架固定侧俯卧位，头架固定头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，使颈肩角加大头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，使颈肩角加大手术床上半身抬高，以利于静脉回流手术床上半身抬高，以利于静脉回流枕下远外侧入路切口切口枕下马蹄形切口：起自枕下马蹄形切口：起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部枕下远外侧入路操作要点操作要点切开皮肤肌肉，骨膜下分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓切开皮肤肌肉，骨膜下分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓注意枕骨导静脉、乳突导静脉和椎静脉丛注意枕骨导静脉、乳突导静脉和椎静脉丛避免损伤椎动脉水平段避免损伤椎动脉水平段枕骨形成骨瓣，咬除同侧寰椎后弓，并打开枕骨大孔外侧缘枕骨形成骨瓣，咬除同侧寰椎后弓，并打开枕骨大孔外侧缘骨窗向外尽量暴露出乙状窦，并切除枕骨大孔至髁孔骨窗向外尽量暴露出乙状窦，并切除枕骨大孔至髁孔围绕枕髁弧形切开硬脑膜围绕枕髁弧形切开硬脑膜（引自Baldwin HZ,Miller CG,van Loveren HR,Keller JT,Daspit CP,Spetzler RF.The far lateral/combined supra-and infratentorial approach.A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem.J Neurosurg.1994 Jul;81(1):60-8）枕下旁正中入路适用于一侧小脑半球病变适用于一侧小脑半球病变经蝶窦入路适应证适应证鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤颅咽管瘤，颅咽管瘤，Rathke囊肿囊肿其它鞍区肿瘤，如脑膜瘤等其它鞍区肿瘤，如脑膜瘤等体位体位仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧经蝶窦入路不同术式不同术式经唇下经唇下-鼻中隔鼻中隔-蝶窦入路蝶窦入路