河南省基本药物应用培训班1.pptx

国家基本药物合理使用概述国家基本药物合理使用概述 潘灏白潘灏白 2010年12月专家简介专家简介 ：潘灏白：潘灏白1939年12月出生，1961年毕业于中国药科大学，研究方向：医院制剂、临床药学。曾任国家食品药品监督管理局药品评价中心专家组专家；国家中医药管理局医政司专家组专家;中国药学会医院药学专业委员会首届、二届委员；中国医院药学杂志编委；河南药学会医院专业委员会主委；河南省卫生厅艾滋病救治专家组药学组组长；医院管理年临床药学组组长等职。现任中国医院药学杂志专家审稿员；河南省食品药品管理局专家组专家；河南省药学会医院药学专业委员会名誉主委；郑州市卫生局首席科学家。曾获省部级科研成果二等奖3项；发表论文数十篇。全面、准确地掌握合理用药全面、准确地掌握合理用药（Rational drug use）的基本原则的基本原则定义：定义：患者能得到适合于他们的患者能得到适合于他们的临床需要临床需要和和符合他们符合他们个体需要个体需要的药品以及的药品以及正确的用药方正确的用药方法法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须；这些药物必须质量可靠质量可靠、可获得可获得，而且可，而且可负担得起负担得起（对患者和社会的费用最低）。（对患者和社会的费用最低）。前言前言 WHOWHO，合理用药的生物医学标准（，合理用药的生物医学标准（19971997）：）：药物正确无误药物正确无误 用药指征适宜用药指征适宜 疗效、安全、使用、价格、适宜疗效、安全、使用、价格、适宜 剂量、用法、疗程妥当剂量、用法、疗程妥当 用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小 调配无误（包括信息提供）调配无误（包括信息提供）病人顺应性良好病人顺应性良好 合理用药的核心：合理用药的核心：5R5R原则：原则：Right Drug to the Right Right Drug to the Right Patient in the Right Dose by the Right Route at the Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time Right Time。（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人。（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）按正确的剂量使用正确的药物）本讲座主要就合理使用药物之本讲座主要就合理使用药物之“临床需要临床需要”、“个体需要个体需要”和和“正确的用药方法正确的用药方法”的相关问题进行概述。的相关问题进行概述。目录药物的作用药物的作用药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数 药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测药物的体内过程和药动学参数药物的体内过程和药动学参数影响药物作用的因素影响药物作用的因素药物治疗的依从性药物治疗的依从性 特殊人群的用药特殊人群的用药药物的作用药物的作用药物的作用药物的作用:主要是对机体、器官、组织原有的生理功能主要是对机体、器官、组织原有的生理功能水平的增强（兴奋）或降低（抑制）。以调节机体功能之水平的增强（兴奋）或降低（抑制）。以调节机体功能之失衡使之恢复正常而治疗疾病。失衡使之恢复正常而治疗疾病。药物作用的选择性：药物作用的选择性：一种药物对于机体各器官组织的作用一种药物对于机体各器官组织的作用并不是一样的，往往对某些细胞组织具有较强的亲和力，并不是一样的，往往对某些细胞组织具有较强的亲和力，或是不同器官组织对药物的敏感性也有差异。或是不同器官组织对药物的敏感性也有差异。洋地黄选择洋地黄选择性作用于心脏；钙通道阻滞剂作用于平滑肌；青霉素作用性作用于心脏；钙通道阻滞剂作用于平滑肌；青霉素作用于于G G菌细胞壁。菌细胞壁。各药物选择性有高有低各药物选择性有高有低，如阿托品选择性低，既能解除平如阿托品选择性低，既能解除平滑肌痉挛、又能散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等滑肌痉挛、又能散瞳、抑制腺体分泌、加快心率等。药物作用的选择性决定该药的适应证：药物作用的选择性决定该药的适应证：不同疾病选择不同不同疾病选择不同药物，不同疾病使用不同剂量，不同疾病选择同一药物不药物，不同疾病使用不同剂量，不同疾病选择同一药物不同给药途径等。同给药途径等。如阿托品解救有机磷农药中毒需用较大剂如阿托品解救有机磷农药中毒需用较大剂量，缓解胃肠通痉挛只需小剂量；硫酸镁口服导泻，静脉量，缓解胃肠通痉挛只需小剂量；硫酸镁口服导泻，静脉用药镇痉、降压。用药镇痉、降压。药物的剂量、效价强度以及治疗指药物的剂量、效价强度以及治疗指数和安全指数数和安全指数药物的剂量：药物的剂量：药物不同用量产生的作用是不同的。所谓药物不同用量产生的作用是不同的。所谓“剂量剂量”即每次即每次用药的量。用药的量。能出现最佳治疗作用的剂量叫能出现最佳治疗作用的剂量叫治疗量治疗量，即，即“常用量常用量”，也也就是通常治病的量，也是大多数患者的用量。就是通常治病的量，也是大多数患者的用量。“最大治疗量最大治疗量”或或“极量极量”是指超过这一剂量就可能出现是指超过这一剂量就可能出现中毒反应。而引起中毒的剂量叫中毒反应。而引起中毒的剂量叫“中毒量中毒量”。会引起死亡。会引起死亡的剂量即的剂量即“致死量致死量”。各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、个体差异等不同而不同。个体差异等不同而不同。医生开写处方时对于药品的剂量必须正确无误。医生开写处方时对于药品的剂量必须正确无误。药物的效价强度：药物的效价强度：指药物作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中指药物作用达到一定强度时所需的药物剂量。同类药物中达到同一效应强度所需的药量越小，其效价强度越大。达到同一效应强度所需的药量越小，其效价强度越大。治疗指数和安全指数：治疗指数和安全指数：药物作用在一定剂量范围内随剂量药物作用在一定剂量范围内随剂量增加而增强，直至产生中毒反应。动物试验中药物作用有增加而增强，直至产生中毒反应。动物试验中药物作用有意义的参考值：意义的参考值：ED50ED50：半数有效剂量半数有效剂量，指对半数实验动物有效的剂量。，指对半数实验动物有效的剂量。LD50LD50：半数致死量半数致死量，指可使半数实验动物死亡的剂量。，指可使半数实验动物死亡的剂量。治疗指数：治疗指数：TITILD50LD50ED50ED50，其数值越大则越安全。，其数值越大则越安全。药物的治疗作用和副作用以及不良药物的治疗作用和副作用以及不良反应监测反应监测治疗作用和副作用：治疗作用和副作用：药物治疗疾病时，对机体来说药物治疗疾病时，对机体来说可能产生治疗作用和副作用。即药物作用的可能产生治疗作用和副作用。即药物作用的“双重双重性性”“”“双刃剑双刃剑”效应。效应。副作用：副作用：在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。在治疗量时出现与治疗无关的不适反应。一般轻微，是可逆性的机能变化。一般轻微，是可逆性的机能变化。选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作用，选择和应用药物治疗疾病时应充分发挥其治疗作用，尽量避免副作用的发生，即尽量避免副作用的发生，即“扬长避短扬长避短”。药物作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（治药物作用可分为对因治疗（治本）和对症治疗（治标），选择治疗药物时应标），选择治疗药物时应“标本兼治标本兼治”。药物不良反应：药物不良反应：指合格药品在正常的使用方法和指合格药品在正常的使用方法和用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的反应，应，如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、如副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用。继发反应、致畸、致突变和致癌作用。开展药物不良反应监测报告制度。及时了解异常开展药物不良反应监测报告制度。及时了解异常的（特别是药品说明书中未述及者或发生频率较的（特别是药品说明书中未述及者或发生频率较高的）或严重药物不良反应发生，以便采取必要高的）或严重药物不良反应发生，以便采取必要的预防措施，保证患者用药安全！的预防措施，保证患者用药安全！药物的体内过程和药动学参数药物的体内过程和药动学参数药物的体内过程：药物的体内过程：药物从应用部位吸收后进入血药物从应用部位吸收后进入血液，然后随血流分布至全身或某些器官，被肝或液，然后随血流分布至全身或某些器官，被肝或其他器官、组织代谢（生物转化），最后经肾或其他器官、组织代谢（生物转化），最后经肾或其他排泄器官排泄出机体。其他排泄器官排泄出机体。药物代谢动力学，药物代谢动力学，即药动学是研究药物体内过程即药动学是研究药物体内过程定量规律的科学。它运用数理方法分析药物在体定量规律的科学。它运用数理方法分析药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的特征，揭示内的吸收、分布、代谢和排泄过程的特征，揭示体内药量经时变化的规律。体内药量经时变化的规律。药物的吸收：药物的吸收：指药物从用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收指药物从用药部位进入血液循环的过程。药物的吸收速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质速率可受许多因素影响，包括药物的理化性质（如脂溶性、离解度）、给药途经、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是给药途经、剂型、吸收部位的血流状况等。其参数是生物利用度生物利用度。皮肤给药皮肤给药（软膏、贴膏的局部作用；透皮吸收制剂的全身作用，如芬太尼贴剂）舌下给药舌下给药（经舌下黏膜吸收直接入血，可避免胃液、肠酶及药酶的破坏）口服给药口服给药（大多口服后经小肠吸收，易受消化系统功能和饮食之影响）直肠给药直肠给药（栓剂和溶液，经直肠黏膜吸收）皮下或肌内注射皮下或肌内注射（与口服相比，吸收较快，剂量准确。吸收速度皮下肌内注射）血管给药血管给药（直接注射入静脉或动脉）呼吸道给药呼吸道给药（将气雾状或固体药物直接吸入肺部，吸收很快）药物分布和药物与血浆蛋白的结合药物分布和药物与血浆蛋白的结合分布：分布：药物入血后即通过各种生理屏障向不同部位转运。药物入血后即通过各种生理屏障向不同部位转运。血流丰富的组织常分布多。有些可分布于全身，有些选择血流丰富的组织常分布多。有些可分布于全身，有些选择性地分布于某特定组织。其药动学参数为表观分布容积。性地分布于某特定组织。其药动学参数为表观分布容积。血脑屏障血脑屏障（脑组织的毛细血管内皮细胞与其他组织不同，致密而无组织间小孔和吞饮小泡，其表面全为星形胶质细胞包围形成屏障）胎盘屏障胎盘屏障（胎儿安全）血乳屏障血乳屏障（新生儿安全）药物与血浆蛋白的结合：药物与血浆蛋白的结合：药物入血后可与血浆蛋白结合，药物入血后可与血浆蛋白结合，此结合是可逆的，结合率也各相同。合并用药时要注意可此结合是可逆的，结合率也各相同。合并用药时要注意可能出现的毒性作用。如华法令和左氧氟沙星合用引起大出能出现的毒性作用。如华法令和左氧氟沙星合用引起大出血！血！药物的代谢（生物转化）：药物的代谢（生物转化）：药物入体内经机体一定的代谢过程药物入体内经机体一定的代谢过程而被代谢，大多数药物经代谢失效。而被代谢，大多数药物经代谢失效。首关代谢（首关消除）：药物经肠道吸收时随血首次入肝即被代谢失首关代谢（首关消除）：药物经肠道吸收时随血首次入肝即被代谢失效。效。肝功能低下者使用经肝代谢的药物时要注意减少剂量，或不能使用。肝功能低下者使用经肝代谢的药物时要注意减少剂量，或不能使用。肝药酶（主要指细胞色素肝药酶（主要指细胞色素P450P450）是肝脏中代谢药物的酶系。有些药物）是肝脏中代谢药物的酶系。有些药物可增强或抑制肝药酶活性：可增强或抑制肝药酶活性：能增强肝药酶活性的药物为肝药酶诱导剂或酶促剂：苯巴比妥、苯妥能增强肝药酶活性的药物为肝药酶诱导剂或酶促剂：苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等。英钠、利福平等。能抑制肝药酶活性的药物为肝药酶抑制剂或酶抑剂：咪唑类抗真菌药，能抑制肝药酶活性的药物为肝药酶抑制剂或酶抑剂：咪唑类抗真菌药，大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等。其他药物与上述两类药物合用时，其治疗作用可被减弱其他药物与上述两类药物合用时，其治疗作用可被减弱（由于增加了代谢）或被增强或被增强（由于减少了代谢）。甚至造成严重药物不良反甚至造成严重药物不良反应或危及生命，应特别警惕这类相互作用。应或危及生命，应特别警惕这类相互作用。排泄排泄体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌。随着药物的排泄，外。排泄或分泌途径主要通过肾排泄和胆汁分泌。随着药物的排泄，药物的作用相应地减弱或消失。药物的作用相应地减弱或消失。半衰期半衰期是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示排泄速是表示药物排泄速度的药动学参数，其数值越大表示排泄速度越慢，它与每日的给药次数有关。度越慢，它与每日的给药次数有关。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器官各种药物的排泄途径和速度各不相同，尤其是排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的功能状态有密切关系，应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。的肾功能。胆汁排泄胆汁排泄：很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主：很多药物经肝以原形或与葡萄糖醛酸及谷胱甘肽结合后主动转运到胆汁，自胆汁排人十二指肠后再被肠黏膜吸收，重人体循环，动转运到胆汁，自胆汁排人十二指肠后再被肠黏膜吸收，重人体循环，称为肝肠循环。药物肝肠循环可使药物在机体停留的时间延长，因而称为肝肠循环。药物肝肠循环可使药物在机体停留的时间延长，因而其作用持续时间也相对的较长。其作用持续时间也相对的较长。影响药物作用的因素影响药物作用的因素为了充分发挥药物的治疗作用和尽量避免其副作用，除了为了充分发挥药物的治疗作用和尽量避免其副作用，除了要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作用的要熟悉药物的作用规律外，还要了解可能影响药物作用的因素。因素。机体方面的因素机体方面的因素 生理状态：生理状态：包括年龄、性别、营养状态、精神状态、包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传因素。遗传因素。病理状态：病理状态：疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能疾病可影响机体对药物的敏感性，也可能改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝改变药物的体内过程，从而影响药物的效应。其中包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态等。耐受性：耐受性：患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加患者在连续用药后出现药效逐渐降低，需加大剂量才能达到原有药效的现象。若短期内连续用药即产大剂量才能达到原有药效的现象。若短期内连续用药即产生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。生上述现象，称为快速耐受，一般停药后可恢复敏感性。个体差异：个体差异：个体之间对同一药物的反应可以有先天性的个体之间对同一药物的反应可以有先天性的差异。特别是对药物耐受性或高敏性的患者如何使用合适差异。特别是对药物耐受性或高敏性的患者如何使用合适剂量？剂量？药物方面的因素药物方面的因素药物剂型和给药途径：药物剂型和给药途径：剂型：剂型：不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，不同剂型的药物其吸收量或吸收速率不同，从而影响药物作用的快慢和强弱。常释与缓释、从而影响药物作用的快慢和强弱。常释与缓释、控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同等。控释剂型的不同；口服与吸入剂的不同等。给药途径：给药途径：途径不同能对药效产生明显影响。不途径不同能对药效产生明显影响。不仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生性质仅影响药效强弱、起效快慢，有时还会产生性质不同，如硫酸镁。不同，如硫酸镁。不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度，吸收速度快慢比较如下：静脉注射收速度快慢比较如下：静脉注射 吸人注射吸人注射 肌内肌内注射注射 皮下注射皮下注射 直肠黏膜直肠黏膜 口服口服 皮肤。皮肤。药物相互作用和联合用药：药物相互作用和联合用药：药物相互作用药物相互作用是指两种或多种药物同时或先后是指两种或多种药物同时或先后经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相经相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包互作用，致使药物的作用和效应发生改变，包括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现括治疗作用与不良反应增强或减弱，甚或出现不应有的效应。不应有的效应。随着用药品种的增加使得随着用药品种的增加使得联合用药联合用药的机会增多。的机会增多。合理的联合用药合理的联合用药（如抗结核联合用药），不合，不合理的用药理的用药（如四环素加钙剂）均可能出现。学均可能出现。学习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物的习和掌握药物相互作用已成为合理使用药物的重要组成部分。重要组成部分。药物治疗的依从性药物治疗的依从性 药物治疗的依从性药物治疗的依从性是指患者对医生开具的药物应是指患者对医生开具的药物应用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，用的服从程度，也是药物发挥疗效的重要保证，不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死不好的药物依从性会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，也增加了医疗监护的费用。亡，也增加了医疗监护的费用。患者药物不依从性发生率为患者药物不依从性发生率为3636，其中住院患者，其中住院患者占占9.59.5，门诊流动患者，门诊流动患者26.526.5，并有日益增高，并有日益增高的趋势，应引起注意。的趋势，应引起注意。常见需长期服用的口服药物常见需长期服用的口服药物（如抗高血压药、抗糖尿病药）需长期反复应用的注射药物需长期反复应用的注射药物（如胰岛素）能带来身心痛楚的药物能带来身心痛楚的药物（如糖皮质激素）影响药物依从性的因素：影响药物依从性的因素：1 1患者因素患者因素 患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社患者的性别、年龄、职业、文化程度、心理素质、社会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。会地位、经济状况及所患疾病种类均可影响其药物依从性。对疾病了解不深入，缺乏信心，害怕不良反应、成瘾，老人健忘、小儿拒服或误服等。2 2药物因素药物因素 药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类药物的口味、复杂的治疗方案和使用方法、用药种类多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性。多和频率高以及药物的疗效和药物不良反应等也影响治疗依从性。患者见了说明书上的不良反应望而却步。3 3医护因素医护因素 医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发医护人员对患者在用药前未与患者进行有效沟通、发药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时以药时交代不清或交代错误、对患者的用药情况观察不够仔细和及时以及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。及不良的服务态度等，均可导致药物治疗的不依从性。改善药物治疗依从性的方法主要有：改善药物治疗依从性的方法主要有：加强依从性教育，改加强依从性教育，改进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从进用药计划，改善医患之间的沟通以及调动患者对于依从的自觉性等。的自觉性等。特殊人群的用药特殊人群的用药 儿童用药儿童用药 小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全。小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段，在不同阶段有不同的生理生化功能特点，对药物的吸收、分布、生物转化等过程和药物敏感性均有影响。儿童不是缩小的成人，不是成人剂量的简单缩减。否则影响疗效或引起中毒。小儿生理生化的特殊性，同一药物在体内的吸收、分布、代谢（生物转化）与成人差异较大，特别是新生儿期，差异更为显著。吸收能力的变化、分布不同、药物代谢能力较差、血脑屏障发育不全等因素，均影响药物作用。(1)(1)新生儿期用药特点新生儿期用药特点 1)1)药物的吸收和给药途径：药物的吸收和给药途径：口服给药：口服给药：药物口服吸收主要受酸碱度、胃排空时间和病理状态影响。新生儿和婴幼儿胃酸过低或缺乏，以后随年龄增长胃酸分泌渐降低，直到23岁左右才稳定在成人水平。对酸不稳定的青霉素，由于新生儿胃液pH高而破坏少，生物利用度增加，如氨苄西林新生儿吸收率大于60，而成人仅30被吸收。较大儿童的胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关代谢较大儿童的胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关代谢能力强，对于首关代谢较强的药物如普萘洛尔等，生物利能力强，对于首关代谢较强的药物如普萘洛尔等，生物利用度低，个体差异大。用度低，个体差异大。皮肤、黏膜给药：皮肤、黏膜给药：新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药易因药物吸收过量而产生不良反应，乃至严重中毒，特别易因药物吸收过量而产生不良反应，乃至严重中毒，特别是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸是用药面积大、皮肤或黏膜破损或有炎症时，药物透皮吸收快而多。外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸和收快而多。外敷于婴儿皮肤上可引起中毒的药物有硼酸和水杨酸等。水杨酸等。注射给药：注射给药：新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射不适合。新生儿皮下脂肪少，注射容量有限，皮下注射不适合。肌内注射时，由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环肌内注射时，由于新生儿肌肉血流量不恒定，周围血循环不足，影响药物吸收、分布，一般情况下也不予采用。不足，影响药物吸收、分布，一般情况下也不予采用。静脉给药吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药静脉给药吸收速度快，药效可靠，是危重病儿可靠的给药途径。但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体途径。但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。的理化性质以及输注的速度。2)2)药物的分布：药物的分布：新生儿、婴幼儿的体液量大，新生儿、婴幼儿的体液量大，新生儿总体液量占体重的新生儿总体液量占体重的80 80（成人为（成人为6060），相对较成人高，因此水溶性药物的表观分布容积增），相对较成人高，因此水溶性药物的表观分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应；二是减慢药物消除，药物作用维持时间延长。消除，药物作用维持时间延长。婴幼儿脂肪含量低，婴幼儿脂肪含量低，脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容脂溶性药物不能与之充分结合，表观分布容积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原积小，血浆中游离药物浓度升高，这是新生儿容易出现药物中毒的原因之一。因之一。新生儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，新生儿、婴幼儿脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，使脂溶性药物容易分布人脑，这是新脂质，血脑屏障发育又不完全，使脂溶性药物容易分布人脑，这是新生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。生儿、婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一。血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布。新生儿的血浆蛋白结合新生儿的血浆蛋白结合力低力低，不仅是因为新生儿的低蛋白血症，新生儿体内血浆蛋白的性，不仅是因为新生儿的低蛋白血症，新生儿体内血浆蛋白的性质也有变化。质也有变化。新生儿使用蛋白结合率高的药物新生儿使用蛋白结合率高的药物，由于产生非结合型者的，由于产生非结合型者的血药浓度，容易引起不良反应。血药浓度，容易引起不良反应。由于胆红素、游离脂肪酸在血液中存在，更减弱了弱酸性由于胆红素、游离脂肪酸在血液中存在，更减弱了弱酸性药物的血浆蛋白结合力。药物的血浆蛋白结合力。不易与新生儿血浆蛋白结合的药物不易与新生儿血浆蛋白结合的药物有氨苄西林、地高辛、有氨苄西林、地高辛、吲哚美辛、苯巴比妥、苯妥英钠、水杨酸盐等。吲哚美辛、苯巴比妥、苯妥英钠、水杨酸盐等。磺胺类药物与血浆蛋白结合可与胆红素相竞争磺胺类药物与血浆蛋白结合可与胆红素相竞争，且因磺胺，且因磺胺类药物对蛋白亲和力比胆红素强，应用后黄疽病儿血中游类药物对蛋白亲和力比胆红素强，应用后黄疽病儿血中游离胆红素成分增多，代谢和排泄胆红素能力低下，加之新离胆红素成分增多，代谢和排泄胆红素能力低下，加之新生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，生儿血脑屏障功能差，致使血中游离胆红素侵入脑组织，甚至造成核黄疸。甚至造成核黄疸。3)药物的代谢（生物转化）：药物的代谢（生物转化）：新生儿酶系统尚未发育成新生儿酶系统尚未发育成熟，某些药物的代谢酶量少、活性低，如葡萄糖醛酸转移熟，某些药物的代谢酶量少、活性低，如葡萄糖醛酸转移酶（肝、肾中）活性仅为成人的酶（肝、肾中）活性仅为成人的1 1。随着年龄增长，酶。随着年龄增长，酶系统迅速发育。系统迅速发育。新生儿因为酶的活性低，新生儿因为酶的活性低，药物消除速率减慢，半衰期延长，药物消除速率减慢，半衰期延长，而且个体差异大诸如水解、氧化和还原作用等生化反应低而且个体差异大诸如水解、氧化和还原作用等生化反应低下，因此出生头下，因此出生头4 4周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的周应慎用或减少使用主要经肝脏代谢的药物。药物。磺胺类、呋喃类药物磺胺类、呋喃类药物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血，所以新生儿用药时要考虑到肝酶的成熟情况，一般溶血，所以新生儿用药时要考虑到肝酶的成熟情况，一般出生两周后肝脏处理药物的能力才接近成人水平。出生两周后肝脏处理药物的能力才接近成人水平。如新生儿黄疸不退，说明其肝脏药酶尚未发挥充分的解毒如新生儿黄疸不退，说明其肝脏药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时处置或给予酶诱导剂产生酶促作用，使胆红作用，应及时处置或给予酶诱导剂产生酶促作用，使胆红素排出，黄疽消退。素排出，黄疽消退。4)药物的排泄：药物的排泄：肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾脏组织结构未发育完全，肾脏肾脏是药物排泄的主要器官。新生儿肾脏组织结构未发育完全，肾脏有效循环血量及肾小球滤过率较成人低有效循环血量及肾小球滤过率较成人低30304040，对青霉素的清除，对青霉素的清除率仅及率仅及2 2岁儿童的岁儿童的1717。很多药物因新生儿的肾小球滤过降低而影响排泄很多药物因新生儿的肾小球滤过降低而影响排泄，致使血清，致使血清药物浓度升高，半衰期延长，此种情况在早产儿更为显著，甚至可因药物浓度升高，半衰期延长，此种情况在早产儿更为显著，甚至可因日龄而改变。日龄而改变。青霉素在出生青霉素在出生0 06 6天者半衰期为天者半衰期为3 3小时，小时，7 71313天者为天者为1 17 7小时，大于小时，大于等于等于1414天可接近儿童，为天可接近儿童，为1.41.4小时，至小时，至1 12 2个月才接近成人。个月才接近成人。一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长，一般新生儿用药量宜少，间隔应适当延长，如氨基糖苷类、如氨基糖苷类、地高辛、呋寒米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类等。地高辛、呋寒米、吲哚美辛、青霉素和呋喃类等。新生儿肾功能的发育成熟过程需要新生儿肾功能的发育成熟过程需要8 81212个月，一般个月，一般1 12 2岁方接近成人水平。岁方接近成人水平。婴幼儿期用药特点婴幼儿期用药特点 口服给药：口服给药：口服时以口服时以糖浆剂糖浆剂为宜为宜给予给予油类药油类药时应注意，不能给熟睡、哭闹或挣扎时应注意，不能给熟睡、哭闹或挣扎的婴儿喂药，以免引起油脂吸人性肺炎；的婴儿喂药，以免引起油脂吸人性肺炎；混悬剂混悬剂在使用前应充分摇匀；在使用前应充分摇匀；用用肠溶片或控释片肠溶片或控释片时，不能压碎，否则影响药物时，不能压碎，否则影响药物疗效，造成刺激，引起恶心、呕吐等，或劣失去疗效，造成刺激，引起恶心、呕吐等，或劣失去肠溶或控释效果。肠溶或控释效果。注射给药：注射给药：肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静脉注射和静脉滴注故常用静脉注射和静脉滴注。婴幼儿期神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、婴幼儿期神经发育未成熟，患病后常有烦躁不安、高热、惊厥，可适当加用镇静药，对镇静药的用高热、惊厥，可适当加用镇静药，对镇静药的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。注意：注意：婴幼儿对哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑婴幼儿对哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜应用。制，不宜应用。氨茶碱虽然不属于兴奋药，但却有兴奋神经系统氨茶碱虽然不属于兴奋药，但却有兴奋神经系统的作用，使用时也应谨慎。的作用，使用时也应谨慎。儿童期用药特点儿童期用药特点1)1)药物排泄速度快：药物排泄速度快：儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。旺盛，对一般药物的排泄比较快。2)2)对水及电解质代谢功能较差：对水及电解质代谢功能较差：如长期或大量应用酸碱类如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿药后也易出现低钠、药物，更易引起平衡失调，应用利尿药后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大，注意预防水低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大，注意预防水电解质平衡紊乱。电解质平衡紊乱。3)3)影响骨骼发育：影响骨骼发育：一般情况下应避免使用性激素和肾上腺一般情况下应避免使用性激素和肾上腺皮质激素，如氧化可的松、泼尼松等；雄激素的长期应用皮质激素，如氧化可的松、泼尼松等；雄激素的长期应用常使骨骼闭合过早，影响其生长和发育。常使骨骼闭合过早，影响其生长和发育。儿童药物剂量计算，见儿童药物剂量计算，见“处方集处方集”P P555555特殊人群的用药特殊人群的用药 老年人用药老年人用药 老年人在生理、心理等方面均处于衰退状老年人在生理、心理等方面均处于衰退状态，态，许多老年人同时患有多种疾病，通常许多老年人同时患有多种疾病，通常为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较为慢性病，需长期治疗，因此用药种类较多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，多，容易出现药物相互作用和药物蓄积，药物引起的不良反应明显增加。药物引起的不良反应明显增加。老年人药源性疾病发生率显著高老年人药源性疾病发生率显著高于中青年于中青年人。资料表明：人。资料表明：51516060岁药源性疾病发生岁药源性疾病发生率为率为14144 4，61617070岁达岁达15157 7，71718080岁为岁为18183 3，8181岁以上达岁以上达2424以上。以上。1.1.老年人的药代动力学特点老年人的药代动力学特点吸收：吸收：老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的胃酸分泌减少，胃液的PHPH升高，一些酸性药物解离部分升高，一些酸性药物解离部分增多，吸收减少。增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减小，心输出量降低胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减小，心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，有效吸收面积减和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，有效吸收面积减小。小。胃肠功能的变化胃肠功能的变化对被动扩散方式吸收的药物对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。而而维生素维生素B1B1、维生素、维生素B6B6、维生素、维生素B12B12、维生素、维生素C C、铁剂、铁剂、钙剂等需要载体参与吸收的药物则吸收减少。钙剂等需要载体参与吸收的药物则吸收减少。分布：分布：人的有效组织体积随年龄增长而人的有效组织体积随年龄增长而减小减小，脂肪和，脂肪和体重的比例逐渐体重的比例逐渐增大增大。老年人细胞内液减老年人细胞内液减少少，功能减，功能减退退，脂肪组织增，脂肪组织增加加，而总体液及非脂肪组织减，而总体液及非脂肪组织减少少，使药物表观，使药物表观分布容积减分布容积减小小。心肌收缩心肌收缩无力无力，心血管灌注量，心血管灌注量减少减少，故影响药，故影响药物的分布物的分布肝细胞合成白蛋白的能力降肝细胞合成白蛋白的能力降低低，血浆白蛋白与，血浆白蛋白与药物结合能力也降药物结合能力也降低低，非结合型药物浓度增高，非结合型药物浓度增高，药物效应增强药物效应增强。代谢：代谢：老年人由于肝脏重量老年人由于肝脏重量减少减少，肝细胞和肝血流量下降，肝细胞和肝血流量下降，酶的合成减少，活性降低，药物代谢减慢，半衰期酶的合成减少，活性降低，药物代谢减慢，半衰期明显延长，代谢能力明显明显延长，代谢能力明显降低降低，容易受药物损害。，容易受药物损害。机体自身调节和免疫功能低下，也影响药物的代谢。机体自身调节和免疫功能低下，也影响药物的代谢。机体自身调节和免疫功能低机体自身调节和免疫功能低下下，影响药物的代谢。，影响药物的代谢。老年人肝功能老年人肝功能降低降低，对于一些药物分解的首关效应，对于一些药物分解的首关效应减低。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、减低。如普萘洛尔可引起大脑供血不足出现头晕、昏迷等症状；因此要注意减量，或延长间隔时间。昏迷等症状；因此要注意减量，或延长间隔时间。排泄：排泄：由于肾脏血管硬化、血流减少，肾脏功能由于肾脏血管硬化、血流减少，肾脏功能仅为年轻人的一半仅为年轻人的一半，而且老年人的某些慢，而且老年人的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些因素均性疾病也可减少肾脏的灌注，这些因素均可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容可影响药物排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。易产生不良反应或中毒。使用使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺类、普萘洛尔、锂盐萘洛尔、锂盐等药物等药物时，时，应慎重应慎重。2.2.老年人的药效学特点：老年人的药效学特点：1)1)神经系统功能改变：神经系统功能改变：脑血流量少、酶活性减弱或靶组织脑血流量少、酶活性减弱或靶组织中受体数目和结合力改变、神经递质代谢和功能变化，均中受体数目和结合力改变、神经递质代谢和功能变化，均可影响药效，如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神可影响药效，如巴比妥类药物和地西泮易引起老年人精神错乱和共济失调。错乱和共济失调。2)2)心血管系统功能改变：心血管系统功能改变：老年人心血管系统功能减退，压力感受器的反射调节功能老年人心血管系统功能减退，压力感受器的反射调节功能降低，心脏和自主神经系统反应障碍，利尿药、亚硝酸类、降低，心脏和自主神经系统反应障碍，利尿药、亚硝酸类、抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性低血压。抗高血压药等在正常血液浓度即可引起体位性低血压。老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低，对老年人心脏对儿茶酚胺的最大效应降低，对受体阻滞受体阻滞药作用增强。药作用增强。老年人凝血能力减弱，对洋地黄类强心苷十分敏感，应用老年人凝血能力减弱，对洋地黄类强心苷十分敏感，应用这两类药时应注意密切观察。这两类药时应注意密切观察。3)3)药物的耐受性降低。药物的耐受性降低。老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态老年人的中枢神经系统有些受体处于高敏状态，小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起小剂量即可引起治疗作用，常规治疗剂量可引起较强的药理反应，出现耐受性降低现象。较强的药理反应，出现耐受性降低现象。老年人对抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等老年人对抗惊厥药、安定类、三环类抗抑郁药等较敏感。较敏感。这类药物可能严重干扰老年人的中枢神这类药物可能严重干扰老年人的中枢神经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、经系统功能，从而引起精神错乱、烦躁、抑郁、激动、幻觉、失眠等临床症状。激动、幻觉、失眠等临床症状。4)4)药物的依从性降低：药物的依从性降低：老年人记忆力减退，对药老年人记忆力减退，对药物了解不足，常常忽视按规定服药的重要性，因物了解不足，常常忽视按规