学术讨论—肝硬化--大学-(1).ppt

概述(i sh)n我国常见疾病和主要死亡病因之一n发病高峰(gofng)年龄在3548岁n男女比例约为3.68:1n出现并发症时死亡率高第一页，共一百三十九页。概念(ginin)z不同病因引起的广泛性肝细胞变性坏死,以肝组织弥漫性纤维化、再生结节(ji ji)和假小叶形成为特征的慢性肝病z多系统受累z肝功能减退和门静脉高压为主要临床表现z晚期可出现各种并发症z所有进展性肝病的终末期第二页，共一百三十九页。病因(bngyn)n病毒性肝炎n慢性酒精中毒n非酒精性脂肪性肝炎n胆汁(dnzh)淤积n肝静脉回流受阻n遗传代谢性疾病n工业毒物或药物n自身(zshn)免疫性肝炎n血吸虫病n隐源性肝硬化第三页，共一百三十九页。发病(f bng)机制肝星形细胞(xbo)（HSC）激活，细胞外基质（ECM）增加广泛肝细胞变性坏死，肝小叶纤维支架(zhji)塌陷不规则结节状肝细胞团（再生结节）纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割（假小叶）肝内血循环紊乱肝内血循环紊乱肝星状细胞是形成肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞纤维化的主要细胞进行性肝纤维化进行性肝纤维化是肝硬化的是肝硬化的 重重要病理基础。要病理基础。第四页，共一百三十九页。发病(f bng)机制第五页，共一百三十九页。病理(bngl)n小结节性肝硬化结节细小(xxio)而均匀，直径3mmn大小结节混合性肝硬化 两种类型混合，绝大多数肝硬化都属于这一类第六页，共一百三十九页。正常(zhngchng)肝脏第七页，共一百三十九页。小结节性肝硬化第八页，共一百三十九页。大结节性肝硬化第九页，共一百三十九页。大小(dxio)结节混合性肝硬化第十页，共一百三十九页。肝脏主要(zhyo)的生理作用 n分泌胆汁 蛋白质：合成、脱氨、转氨 （凝血因子）n物质代谢(dixi)糖：葡萄糖 糖原 脂类：合成、储存 n解毒作用：氨、激素、醛固酮、抗利尿激素第十一页，共一百三十九页。临床表现（代偿(di chn)期）症状(zhngzhung)较轻，缺乏特异性1.无症状者占30-40%2.可有乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻3.体征：肝脏肿大、肝区触痛4.肝功能正常或轻度异常5.肝穿刺活检是诊断代偿期肝硬化的金标准第十二页，共一百三十九页。临床表现（失代偿(di chn)期）临床表现明显，可发生多种并发症。1.肝功能减退(jintu)2.门静脉高压3.腹水的形成4.多种并发症第十三页，共一百三十九页。肝功能减退(jintu)全身症状疲倦乏力、体重减轻、低热、肌肉萎缩等 消化系统厌食、腹胀、腹泻等出血(chxi)倾向肝合成凝血因子减少、脾亢、肝炎病毒致骨髓 造血功能下降内分泌紊乱雌激素增多：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育；黑色素增多：肝病面容、皮肤色素沉着；醛固 酮和抗利尿激素增多：钠水潴留、糖代谢异常黄疸胆汁分泌和排泄障碍第十四页，共一百三十九页。门静脉高压(goy)1脾脏肿大 上消化道大出血时，脾可短暂缩小。晚 期常继发脾功能(gngnng)亢进，血细胞三系减少，出血倾向、贫血2侧支循环的建立和开放 食管和胃底部静脉曲张 腹壁和脐周静脉曲张 痔静脉曲张及腹膜后组织间隙静脉曲张第十五页，共一百三十九页。侧支循环(xnhun)建立 食管(shgun)静脉曲张 腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)第十六页，共一百三十九页。腹 水 腹水：门脉高压和肝功能减退共同作用(zuyng)的结果 门静脉压力升高 血浆胶体渗透压下降，低蛋白血症 有效血容量不足 醛固酮、抗利尿、雌激素增多，水钠潴留第十七页，共一百三十九页。肝功能不全门静脉高压(goy)内脏(nizng)血管扩张 有效循环(xnhun)血容量 醛固酮 抗利尿激素 内脏毛细血管压 淋巴液生成 腹水腹水血浆胶体渗透压钠水潴留 肝硬化肝硬化第十八页，共一百三十九页。腹水(fshu)形成 腹水(fshu)，男性乳房发育 海蛇(hi sh)头，脐疝第十九页，共一百三十九页。肝掌肝掌 肝 掌 蜘蛛痣雌激素灭活减低(jind)第二十页，共一百三十九页。早期:触及肿大的肝脏，质硬、边缘钝，表面尚平滑(pnghu)晚期:触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏(gnzng)的查体第二十一页，共一百三十九页。并发症n食管胃底静脉曲张破裂出血n自发性细菌性腹膜炎n肝性脑病 n水、电解质和酸碱平衡紊乱n原发性肝癌n肝肾(n shn)综合征n肝肺综合征n门静脉血栓形成第二十二页，共一百三十九页。食管(shgun)胃底静脉曲张破裂出血n最常见的并发症 n多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml以上(yshng)，很难自行止血n呕吐鲜血、血块、柏油样便第二十三页，共一百三十九页。自发性细菌性腹膜炎z机制(jzh)：肠壁通透性增加，肠腔内细菌易位z临床表现：发热、腹痛、腹水增长迅速或持 续不减、腹部压痛、反跳痛z确诊：腹水为渗出液：WBC500106/L或 PMN250106/L 腹水培养(+)第二十四页，共一百三十九页。肝性脑病（最常见的死亡(swng)原因）n表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷n诱因：上消化道出血（最多见）诱因：摄入过多的含氮物质 诱因：水电解质紊乱及酸碱平衡失调 诱因：缺氧与感染 诱因：低血糖 诱因：便秘 诱因：催眠(cumin)、镇静剂及手术 第二十五页，共一百三十九页。水、电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱n低钠血症n低钾低氯血症n酸碱平衡(pnghng)紊乱第二十六页，共一百三十九页。原发性肝癌(n i)n多见于病毒性肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化nAFPn肝区疼痛(tngtng)、肝大、血性腹水、发热第二十七页，共一百三十九页。肝肾(n shn)综合征n内脏小动脉明显扩张和有效血容量不足，导致肾脏血管(xugun)强烈收缩，因而肾小球滤过率明显下降n机制 1、交感神经兴奋性增高 2、肾素-血管紧张素活性增强 3、肾前列腺素合成减少，缩血管因子(血栓素A2、白三烯及内皮素等)增加 4、肾内血供降低第二十八页，共一百三十九页。肝肾(n shn)综合征n特点 自发性少尿、稀释性低钠血症、低尿钠、进行 性氮质血症，但肾脏无器质性损害(snhi)n分型 1型HRS：急进性肾功能不全 2周内Cr正常2倍或226umol/L 2型HRS：慢性肾功能不全 Cr 133-226umol/L第二十九页，共一百三十九页。肝肺综合征1.严重肝病(基础)2.肺内血管(xugun)扩张（关键）3.低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加n形成(xngchng)机制：三联征三联征第三十页，共一百三十九页。门静脉血栓(xushun)形成n多无临床症状n完全(wnqun)阻塞时：突发腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加第三十一页，共一百三十九页。实验室检查(jinch)第三十二页，共一百三十九页。肝功能（失代偿(di chn)期）n酶学检查(jinch)丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）n高胆红素血症第三十三页，共一百三十九页。肝功能（失代偿(di chn)期）n蛋白代谢A/G降低或倒置(dozh)前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白第三十四页，共一百三十九页。凝血酶原时间(shjin)（PT）n正常值：12-14S反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标与肝细胞受损程度呈正相关(xinggun)n早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损时明显延长注射维生素K不能纠正第三十五页，共一百三十九页。凝血酶原活动度（PTA）n正常值：75%100%。nPTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病的进展及预后有较高的价值。若PTA进行性降至40%以下(yxi)为肝衰竭的重要诊断指标之一，小于20%提示预后不良。第三十六页，共一百三十九页。肝纤维化的检测(jin c)nIII型前胶原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活动性肝纤维化nIV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高n层粘连蛋白（Lamiuin）升高说明基底膜更新率增加(zngji)，与肝纤维化有良好的相关性n透明质酸（HA）肝纤维化时合成增加n脯氨酰羟化酶（pH）肝硬化时血清pH增高第三十七页，共一百三十九页。肝纤维化的检测(jin c)n肝脏弹性测定（肝脏瞬时弹性扫描）比较准确的识别轻度肝纤维化和重度 肝纤维化（早期肝硬化）。操作简便，无创伤性。容易受肥胖、肋间隙大小及胆汁淤积(yj)等 因素影响。第三十八页，共一百三十九页。定量(dngling)肝功能试验n定量评价肝储备(chbi)功能，评估手术风险n吲哚菁绿试验（ICG）氨基比林呼气试验（ABT）色氨酸耐量试验第三十九页，共一百三十九页。腹水(fshu)检查n 腹水为淡黄色的漏出液，如并发自发性腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，白细胞数增多(zn du)，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性n如合并革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性第四十页，共一百三十九页。渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点 漏出液 渗出液原 因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素外 观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜透明度 透明或微混 大多混浊 比重(bzhng)1.018 1.018Rivalta 阴性 阳性凝固性 不自凝 自凝第四十一页，共一百三十九页。渗出液与漏出液鉴别(jinbi)要点 漏出液 渗出液蛋白总量 25g/L 25g/L有核细胞记数 100106/L 500 106/L有核细胞分类 淋巴(ln b)、间皮细胞 中性、淋巴(ln b)细胞细菌检查 无 有胸腹(xin f)水LDH200u/l 胸腹水LDH/血清LDH0.6 胸腹水pro/血清pro0.5 第四十二页，共一百三十九页。其他(qt)系统检查第四十三页，共一百三十九页。造血(zo xu)系统n脾功能亢进时应测定(cdng)全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查n怀疑DIC时应作凝血消耗因子试验第四十四页，共一百三十九页。免疫系统n肝炎标志物 nAFP 活动性肝硬化时显著增高，提示有肝细胞坏 死和再生，一般300ug/L，500ug/L或持 续升高疑有肝癌(n i)n自身抗体 IgG增高显著，可有多种非特异自身抗体阳 性，如抗核抗体，抗平滑肌抗体第四十五页，共一百三十九页。内分泌系统(xtng)n雄激素减少，雌激素升高n肾上腺皮质功能减退（17-酮类固醇减少），继发性醛固酮增多n肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭(shuiji)时血糖降低n肝性脑病时可作血氨测定n肝肾综合征时应作肾功能检查n怀疑自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体的免疫学检查第四十六页，共一百三十九页。影像学检查(jinch)B超n肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密n失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节(jiji)状改变n门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm，脾静脉内径8mm，脾大第四十七页，共一百三十九页。影像学检查(jinch)CTn肝硬化代偿期肝脏肿大n晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调n肝脏密度降低(jingd)，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大第四十八页，共一百三十九页。影像学检查(jinch)MRIn影像学表现(bioxin)与CT相似n不需要造影剂、多平面成象n在确定门静脉分流形成、有无静脉曲张方面优于CT第四十九页，共一百三十九页。食管(shgun)钡剂X线检查n轻度：静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空n中度(zhn d)：静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟n重度：静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟第五十页，共一百三十九页。肝硬化CT影像(yn xin)食管(shgun)钡餐X线第五十一页，共一百三十九页。肝活组织(zzh)检查n诊断肝硬化的金标准n尤适用于代偿(dichn)期肝硬化的早期诊断n出血倾向为禁忌第五十二页，共一百三十九页。诊 断n根据病史、症状、体征、实验室和辅助检查，对失代偿期肝硬化可作出临床诊断；代偿期肝硬化的诊断较困难；肝穿刺活组织检查有确诊价值(jizh)n诊断描述：病因、病期、病理、并发症第五十三页，共一百三十九页。Child-Pugh分级(fn j)标准 临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1234腹水无轻度中重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6 PBC或PSC：总胆红素（umol/L）：170为3分；分级(fn j)：A级：56分，B级：79分，C级：10分(包括10分）第五十四页，共一百三十九页。鉴别(jinbi)诊断 第五十五页，共一百三十九页。肝脏(gnzng)肿大的鉴别n如原发性肝癌所致肝肿大n肝硬化合并(hbng)肝癌所致肝肿大n早期鉴别比较困难第五十六页，共一百三十九页。脾肿大的鉴别(jinbi)n特发性门静脉高压所致脾肿大（原因(yunyn)不明的，多不伴有肝硬化的门脉高压性疾病，主要表现为反复上消化道出血和脾亢。彩超可助诊断。）n慢性粒细胞性白血病所致脾肿大第五十七页，共一百三十九页。腹水(fshu)的鉴别n女性病人须与卵巢(luncho)肿瘤所致腹水鉴别n中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别n老年人须与恶性肿瘤转移性腹水鉴别第五十八页，共一百三十九页。消化道出血(ch xi)的鉴别n非食管静脉曲张性出血消化性溃疡出血糜烂性胃炎(wiyn)胃癌食管癌食管溃疡 第五十九页，共一百三十九页。肝性脑病昏迷(hnm)的鉴别n与其他(qt)引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病第六十页，共一百三十九页。治 疗 第六十一页，共一百三十九页。代偿(di chn)期的治疗基本原则稳定病情，消除病因(bngyn)，减少各类并发症的发生第六十二页，共一百三十九页。一般(ybn)治疗n休息n饮食：高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的食物为主n肝功显著减退或者肝脑：限制蛋白摄入n腹水：限制钠盐摄入n食管(shgun)-胃底静脉曲张：避免进食坚硬、粗糙食物第六十三页，共一百三十九页。肝炎(n yn)后肝硬化的抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎n肝功能代偿(dichn)期nHBeAg（+），HBV-DNA104copy/mlnHBeAg（-），HBV-DNA103copy/mln肝功能失代偿期nHBV-DNA（+）n药物：拉米夫定、阿德福韦酯、干扰素等第六十四页，共一百三十九页。肝炎(n yn)后肝硬化的抗病毒治疗2.慢性丙型肝炎n抗病毒指征：HCV-RNA（+），ALT升高(shno)n代偿期肝硬化(Child-PughA级)抗病毒治疗n失代偿期：多难以耐受IFN-治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术n药物：利巴韦林+干扰素第六十五页，共一百三十九页。抗纤维化治疗(zhlio)n药物(yow)青霉胺、秋水仙碱、脯氨酸羟化酶拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、前列腺素E2、维生素E、干扰素等扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、具有抑制脂质过度氧化和氧化应激反应的作用，可阻止肝脏纤维化的发生和发展。第六十六页，共一百三十九页。其他药物(yow)治疗n“保肝抗炎保肝抗炎”药物药物(yow)抗炎类（甘草酸类制剂）保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物（多烯磷脂酰胆碱）解毒类（谷胱甘肽、硫普罗宁）抗氧化类（水飞蓟宾、双环醇）维生素类第六十七页，共一百三十九页。其他药物(yow)治疗维生素B族：有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用 维生素C：有促进代谢和解毒的作用。维生素E：有抗氧化和保护肝细胞作用。维生素K：有凝血障碍时可应用。维生素B12和叶酸(y sun)：用于慢性营养不良者。n黄疸熊去氧胆酸第六十八页，共一百三十九页。腹水(fshu)的治疗n基本措施 卧床休息，增加营养，加强支持治疗n限钠少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量(dling)腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下n限水水摄入量应限每日10001500mln稀释性低钠血症（血钠130mmol/L）：每日摄水量800-1000ml第六十九页，共一百三十九页。腹水(fshu)的治疗n提高血浆胶体渗透压：静脉输注白蛋白n纠正有效血循环容量不足n利尿剂的使用n螺内酯与呋塞米（100mg/40mg）最大剂量为400mg/d/160mg/dn剂量因人而异(ynrnry)，先从小、中剂量开始，逐渐增加，注意水、电解质平衡，特别防止钠、钾离子过低，预防肝性脑病和肝肾综合症的发生第七十页，共一百三十九页。腹水(fshu)的治疗n难治性腹水难治性腹水(fshu)大量放腹水+输白蛋白腹水浓缩回输TIPS肝移植第七十一页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)食管食管-胃底静脉曲张破裂胃底静脉曲张破裂(pli)出血出血n急性出血期：禁食水；补充血容量：输血、补液；止血治疗：药物三腔二囊管内镜下治疗介入：TIPS 急诊手术n预防出血 內镜下治疗；普萘洛尔；硝酸酯类；螺内酯第七十二页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎n常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌n去除诱因n目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好n输白蛋白n预防(yfng)曲张静脉出血第七十三页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)肝性脑病肝性脑病n祛除诱因n减少肠道毒素的生成和吸收n降低血氨的药物应用n支链氨基酸的使用n对症(du zhng)治疗第七十四页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)肝肾综合征肝肾综合征n目前无有效治疗n积极(jj)改善肝功能n迅速控制诱因n严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱n在扩充血容量的基础上应用利尿药n特利加压素联合白蛋白治疗第七十五页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)肝肾综合征肝肾综合征n重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物n在扩充血容量的基础(jch)上联合应用奥曲肽及-肾上腺素能药物n透析疗法主要适用于肝功能有可能恢复或等待肝移植的肝肾综合征病人，以纠正氮质血症、酸中毒、高钾血症n外科手术第七十六页，共一百三十九页。并发症的治疗(zhlio)脾功能亢进脾功能亢进n外周血白细胞、红细胞、血小板数均可减少n骨髓涂片显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍n最佳(zuji)治疗是脾切除术n合并有门静脉高压的可作脾肾分流术第七十七页，共一百三十九页。肝移植手术(shush)适应证：适应证：1.爆发型肝功能衰竭2.终末期肝硬化：病毒、酒精、代谢、隐源性3.胆汁淤积性疾病：原发性胆汁淤积性肝硬化4.肝细胞癌禁忌证：禁忌证：1.绝对禁忌：感染；肝外恶性肿瘤；晚期肝癌；严重心肺疾病不能耐受手术2.相对(xingdu)禁忌：年龄；滥用药物；肝外疾患；HIV(+)第七十八页，共一百三十九页。预 后n病变不可逆n早期肝纤维化时，经治疗可一定程度逆转n预后与病因(bngyn)、肝功能代偿程度、并发症有关酒精性、血吸虫病性预后较好病毒性肝炎的预后则较差持续深度黄疸预后不佳第七十九页，共一百三十九页。肝硬化-中医(zhngy)肝硬化代偿肝硬化代偿(di chn)期期-积聚积聚肝硬化失代偿期（肝硬化腹水肝硬化失代偿期（肝硬化腹水-鼓胀）鼓胀）第八十页，共一百三十九页。肝硬化的起病和病程发展一般较慢，临床上分为肝肝硬化的起病和病程发展一般较慢，临床上分为肝功能代偿功能代偿(di chn)期和失代偿期和失代偿(di chn)期。期。代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、代偿期可有轻度乏力、食欲减退、体重减轻、恶心、腹胀、腹泻等非特异性症状。腹胀、腹泻等非特异性症状。失代偿期则出现黄疸、腹水、齿衄、鼻衄、瘀点、失代偿期则出现黄疸、腹水、齿衄、鼻衄、瘀点、瘀斑等出血倾向、贫血、水肿、尿少。瘀斑等出血倾向、贫血、水肿、尿少。参考(cnko)中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2011年制定的“肝硬化中西医结合诊疗共识”第八十一页，共一百三十九页。根据肝硬化临床表现和病变特点，代偿根据肝硬化临床表现和病变特点，代偿(di chn)期多属于中医期多属于中医“癥积癥积”的范围，失代偿的范围，失代偿(di chn)期出现腹水则属期出现腹水则属“鼓胀鼓胀”。此外，尚涉及黄疸、。此外，尚涉及黄疸、胁痛、水肿、血证等病证。胁痛、水肿、血证等病证。参考中国中西医结合学会消化系统(xiohu xtng)疾病专业委员会于2011年制定的“肝硬化中西医结合诊疗共识”第八十二页，共一百三十九页。肝硬化代偿(di chn)期-积聚 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组积聚（代偿期肝硬化）诊疗(zhnlio)方案”第八十三页，共一百三十九页。目录(ml)n定义n病因病机n证候诊断(zhndun)n治疗方案n预防措施第八十四页，共一百三十九页。积聚(jj)-定义 积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。又称癖块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，块、痃癖、痞块。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结(yji)，气滞血瘀；脾，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。第八十五页，共一百三十九页。积聚(jj)-病因 1、情志失调：情志抑郁情志失调：情志抑郁 2、饮食所伤：酒食不节、饥饱失宜，或恣食、饮食所伤：酒食不节、饥饱失宜，或恣食 肥厚生冷；食滞、虫积。肥厚生冷；食滞、虫积。3、感受寒邪。、感受寒邪。4、病后所致：黄疸、病后所致：黄疸(hungdn)、胁痛、久疟、感染虫、胁痛、久疟、感染虫毒毒 （血吸虫）、久泻、久痢。（血吸虫）、久泻、久痢。第八十六页，共一百三十九页。积聚(jj)-病机 病机：气机阻滞，瘀血内结病机：气机阻滞，瘀血内结 聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。聚证以气滞为主；积证以血瘀为主。病位：肝脾病位：肝脾 病性：初期病性：初期-邪气壅实，正气未虚（属实）邪气壅实，正气未虚（属实）中期中期(zhngq)-积聚日久，病势较深，正气耗伤（虚实夹杂积聚日久，病势较深，正气耗伤（虚实夹杂）后期后期-气血衰少，体质赢弱，（正虚为主）。气血衰少，体质赢弱，（正虚为主）。病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。病程、预后：聚证病程短，一般预后良好。少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。少数日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证病情重积证病情重，预后不良。，预后不良。第八十七页，共一百三十九页。1、湿热内阻湿热内阻(ni z)证证 主症：主症：身目黄染，黄色鲜明；身目黄染，黄色鲜明；恶心或呕吐；恶心或呕吐；口干苦或口臭；口干苦或口臭；舌苔黄腻。舌苔黄腻。次症：次症：脘闷，或纳呆，或腹胀；脘闷，或纳呆，或腹胀；小便黄赤；小便黄赤；大便秘结或粘滞大便秘结或粘滞 不畅；不畅；胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。胁肋灼痛。脉弦滑或滑数。2、肝脾血瘀证肝脾血瘀证 主症：主症：胁痛如刺，痛处不移；胁痛如刺，痛处不移；朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛 细血管扩张；细血管扩张；胁下积块；胁下积块；舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。舌质紫暗，或有瘀斑瘀点。次症：次症：胁肋久痛；胁肋久痛；面色晦暗。面色晦暗。积聚(jj)-证候诊断第八十八页，共一百三十九页。3、肝郁肝郁(n y)脾虚证脾虚证 主症：主症：胁肋胀痛或窜痛；胁肋胀痛或窜痛；急躁易怒，喜太息；急躁易怒，喜太息；口干口苦，口干口苦，或咽部有异物感。或咽部有异物感。次症：次症：纳差或食后胃脘胀满；纳差或食后胃脘胀满；便溏；便溏；腹胀；腹胀；嗳气；嗳气；乳乳 房胀痛或结块。舌质淡红，苔薄白或薄黄。房胀痛或结块。舌质淡红，苔薄白或薄黄。4、脾虚湿盛证脾虚湿盛证 主症：主症：纳差或食后胃脘胀满；纳差或食后胃脘胀满；便溏或粘滞不畅；便溏或粘滞不畅；腹胀；腹胀；气短，乏力；气短，乏力；舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。次症：次症：恶心或呕吐；恶心或呕吐；自汗；自汗；口淡不欲饮；口淡不欲饮；面色萎黄。面色萎黄。脉沉细或细弱。脉沉细或细弱。积聚(jj)-证候诊断第八十九页，共一百三十九页。5、肝肾阴虚证肝肾阴虚证 主症：主症：腰痛或腰酸腿软；腰痛或腰酸腿软；眼干涩；眼干涩；五心烦热或低烧；五心烦热或低烧；舌红少苔。舌红少苔。次症：次症：耳鸣、耳聋；耳鸣、耳聋；头晕、眼花；头晕、眼花；大便干结大便干结(gnji)；小便短小便短 赤；赤；胁肋隐痛，劳累加重；胁肋隐痛，劳累加重；口干咽燥。脉细或细数口干咽燥。脉细或细数6、脾肾阳虚型脾肾阳虚型 主症：主症：脾虚湿盛证部分证候或五更泻；脾虚湿盛证部分证候或五更泻；肾虚部分证候（腰肾虚部分证候（腰 痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋等）；形寒形寒 肢冷。肢冷。次症：次症：小便清长或夜尿频数；小便清长或夜尿频数；舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。舌质淡胖，苔润。脉沉细或迟。积聚(jj)-证候诊断第九十页，共一百三十九页。中医治疗中医治疗 1、辨证治疗辨证治疗 湿热内阻证湿热内阻证 治法：清热利湿，通腑泄下治法：清热利湿，通腑泄下 方药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。方药：龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤或中满分消丸加减。黄芩黄芩(hun qn)10g，黄连，黄连5g，知母，知母10g，厚朴，厚朴15g，枳实，枳实15g，陈皮陈皮10g，茯苓，茯苓15g，猪苓，猪苓15g，泽泻，泽泻15g，白术，白术15g，茵陈，茵陈蒿蒿30g，栀子，栀子10g，大黄（后下），大黄（后下）10g，甘草，甘草6g等如肝胆实火等如肝胆实火较盛者，可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品，加强泄火之力；风较盛者，可去猪苓、泽泻、厚朴等伤阴之品，加强泄火之力；风火上炎症见头痛、目赤者，加菊花、桑叶等以清肝散风。火上炎症见头痛、目赤者，加菊花、桑叶等以清肝散风。积聚-治疗(zhlio)方案第九十一页，共一百三十九页。肝脾血瘀证肝脾血瘀证 治法：活血祛瘀，通络软坚治法：活血祛瘀，通络软坚 方药：膈下逐瘀汤加减。方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡柴胡10g、当归当归10g、桃仁桃仁10g、五灵脂五灵脂10g、炙山甲炙山甲10g、地鳖虫地鳖虫10g，丹参丹参20g、白茅根白茅根20g、大腹皮大腹皮20g，茯苓茯苓15g、白术白术15g等。气虚甚者，宜重用黄芪、白术益气活血，并酌加枳气虚甚者，宜重用黄芪、白术益气活血，并酌加枳实、香附等行气活血；胁下硬块者，加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚；实、香附等行气活血；胁下硬块者，加牡蛎、鳖甲等柔肝软坚；脾大明显者加服鳖甲煎丸；胁肋疼痛者，加玄胡、蒲黄等活血止脾大明显者加服鳖甲煎丸；胁肋疼痛者，加玄胡、蒲黄等活血止痛；有皮下出血痛；有皮下出血(ch xi)者，加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。者，加侧柏叶、旱莲草等养阴止血。积聚-治疗(zhlio)方案第九十二页，共一百三十九页。肝郁脾虚证肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾，行气活血治法：疏肝健脾，行气活血 方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡方药：柴胡疏肝散合四君子汤加减。柴胡10g，枳实枳实15g，白芍白芍15g，香附香附10g，白术白术15g，茯苓茯苓15g，陈皮陈皮10g，党党参参20g等。脾虚较甚，乏力、便溏明显者，可酌加生薏脾虚较甚，乏力、便溏明显者，可酌加生薏米、黄芪、党参健脾益气；用于食欲不振、胃脘胀闷米、黄芪、党参健脾益气；用于食欲不振、胃脘胀闷者，尚可配用木香、砂仁等；胁肋胀痛者，加青皮、者，尚可配用木香、砂仁等；胁肋胀痛者，加青皮、佛手行气佛手行气(xn q)舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，舒肝；肝郁甚而化火易急躁、口干苦者，酌加栀子、黄芩清泄肝火。酌加栀子、黄芩清泄肝火。积聚(jj)-治疗方案第九十三页，共一百三十九页。脾虚湿盛证脾虚湿盛证 治法：健脾益气，利湿行水治法：健脾益气，利湿行水 方药方药(fngyo)：胃苓汤加减。茯苓：胃苓汤加减。茯苓15g，猪苓猪苓15g，白术白术15g，泽泻泽泻15g，桂枝桂枝10g，苍术苍术10g，厚朴厚朴15g，陈皮陈皮10g，甘草甘草10g等。若气虚较重者，重用黄芪、白术各等。若气虚较重者，重用黄芪、白术各4060g；水湿水湿壅盛出现肿胀者，加大腹皮、桑白皮以行气利水；夹杂表证者，壅盛出现肿胀者，加大腹皮、桑白皮以行气利水；夹杂表证者，可加苏叶以解表宣肺；并肾阳不足腰腿酸软者，桂枝易肉桂，或可加苏叶以解表宣肺；并肾阳不足腰腿酸软者，桂枝易肉桂，或加附子温补肾阳；胃脘胀闷者，加川楝子、莱菔子、沉香末；纳加附子温补肾阳；胃脘胀闷者，加川楝子、莱菔子、沉香末；纳差者，加内金、麦芽等健脾消食。差者，加内金、麦芽等健脾消食。积聚(jj)-治疗方案第九十四页，共一百三十九页。肝肾阴虚证肝肾阴虚证 治法：滋养肝肾，养阴活血治法：滋养肝肾，养阴活血 方药：一贯煎加减方药：一贯煎加减(ji jin)。北沙参。北沙参10g，麦冬麦冬10g，当归当归10g，生地黄生地黄15-30g，枸杞枸杞15g，川楝子川楝子5g等。阴虚肝旺，等。阴虚肝旺，头晕目眩者，加石决明、天麻等；虚烦眠差者，加酸枣头晕目眩者，加石决明、天麻等；虚烦眠差者，加酸枣仁、知母；大便干燥，加瓜蒌仁、麻仁；津伤渴甚者，仁、知母；大便干燥，加瓜蒌仁、麻仁；津伤渴甚者，加知母、天花粉；低热者选用知母、生地；精血不足双加知母、天花粉；低热者选用知母、生地；精血不足双目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。目干涩者选用枸杞子、熟地等养肝明目。积聚-治疗(zhlio)方案第九十五页，共一百三十九页。脾肾阳虚型脾肾阳虚型 治法：温脾暖肾，行气活血治法：温脾暖肾，行气活血 方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子方药：附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。炮附子（先煎）（先煎）10g，干姜干姜10g，党参党参15g，白术白术15g，猪苓猪苓15g，茯苓茯苓15g，泽泻泽泻15g，桂枝桂枝10g，甘草甘草5g等。纳呆腹胀，食后等。纳呆腹胀，食后尤甚者可加黄芪尤甚者可加黄芪(hungq)、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿；畏寒、山药、薏苡仁、扁豆健脾化湿；畏寒神疲，腰痛，腰酸腿软，阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅神疲，腰痛，腰酸腿软，阳痿者可酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅等；小便清长，夜尿多者，加乌药、益智仁；五更泻者，可酌等；小便清长，夜尿多者，加乌药、益智仁；五更泻者，可酌伍四神丸。伍四神丸。积聚(jj)-治疗方案第九十六页，共一百三十九页。2、中成药治疗中成药治疗 保肝降酶：五味子制剂、甘草保肝降酶：五味子制剂、甘草(gnco)制剂、水飞蓟制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂；制剂、双虎清肝制剂；利胆退黄：茵栀黄制剂、苦黄注射液；利胆退黄：茵栀黄制剂、苦黄注射液；活血化瘀抗肝纤维化肝硬化：丹参制剂、大黄蛰虫活血化瘀抗肝纤维化肝硬化：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等；等；积聚-治疗(zhlio)方案第九十七页，共一百三十九页。3、中医外治法中医外治法 中药穴位敷贴疗法：应用有活血止痛，化瘀消癥功效的中中药穴位敷贴疗法：应用有活血止痛，化瘀消癥功效的中药制剂外敷肝经，适用于积聚胁痛明显的患者。药制剂外敷肝经，适用于积聚胁痛明显的患者。肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同肝病治疗仪：应用生物信息反馈技术发出与人体心率同步的脉动红外线，在肝脏体表步的脉动红外线，在肝脏体表(t bio)投影区，即右胁投影区，即右胁-足足厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑厥阴肝经、足少阳胆经循行之所，进行施灸，激发脏腑经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、祛痰通络的作用。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。有效改善肝脏微循环，抗肝纤维化。积聚(jj)-治疗方案第九十八页，共一百三十九页。结肠透析机辅助中药灌肠疗法：将具有通腑泄下、活血解毒作结肠透析机辅助中药灌肠疗法：将具有通腑泄下、活血解毒作用的中药通过用的中药通过(tnggu)结肠透析机辅助进行灌肠，可提高疗效，达结肠透析机辅助进行灌肠，可提高疗效，达到清除肠道毒素，减轻肝损害，从而改善肝硬化的作用。到清除肠道毒素，减轻肝损害，从而改善肝硬化的作用。脐火疗法：将具有益气健脾、活血解毒功能的中药制成药饼置脐火疗法：将具有益气健脾、活血解毒功能的中药制成药饼置于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然于脐部，再将药筒置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第二根，燃烧，燃尽后换第二根，7根为一次量。可用于脾虚型肝硬根为一次量。可用于脾虚型肝硬化。化。积聚-治疗(zhlio)方案第九十九页，共一百三十九页。中药离子导入磁热疗法：采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀中药离子导入磁热疗法：采用丹参等具有疏肝理气、活血化瘀止痛作用中药浓缩煎剂通过止痛作用中药浓缩煎剂通过(tnggu)低频脉冲信号在相关的穴位低频脉冲信号在相关的穴位（肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等）导入，（肝俞、胆俞、章门、期门、足三里、阳陵泉、阴陵泉等）导入，作用于脏腑深部。可改善肝脏血流变化和肝细胞功能，具有抗肝作用于脏腑深部。可改善肝脏血流变化和肝细胞功能，具有抗肝纤维化肝硬化作用。纤维化肝硬化作用。积聚(jj)-治疗方案第一百页，共一百三十九页。中医调养中医调养 畅情志畅情志 慎起居慎起居(qj)调饮食调饮食 辩证施护辩证施护积聚(jj)-预防调护第一百零一页，共一百三十九页。积聚(jj)-预防措施 1、饮饮食食有有节节，起起居居有有时时(yush)，注注意意冷冷暖暖，调调畅畅情情志志，以以保保持持正正气充沛，气血流畅。气充沛，气血流畅。2、杀杀灭灭钉钉螺螺，避避免免感感受受血血吸吸虫虫。黄黄疸疸、疟疟疾疾、久久泻泻久久痢痢等等患患者者病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾。病情缓解后，要继续清理湿热余热余邪，疏畅气血，调肝运脾。3、避避免免饮饮食食过过量量，忌忌食食生生冷冷油油腻腻，防防止止感感寒寒受受冷冷，如如见见湿湿热热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热。郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热。4、积积聚聚消消散散，积积聚聚兼兼有有气气血血损损伤伤者者，宜宜进进食食营营养养丰丰富富、易易于于消消化化吸收的食物，以补气养血，促进康复。吸收的食物，以补气养血，促进康复。第一百零二页，共一百三十九页。肝硬化失代偿(di chn)期（肝硬化腹水-鼓胀）参考2012年由中华中医药学会脾胃(pwi)病分会制定的“肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见”第一百零三页，共一百三十九页。n概说n病因病机n辨证分型n临床(ln chun)治疗n预防调摄目录(ml)第一百零四页，共一百三十九页。西医学所指的肝硬化腹水，根据临床表现，多西医学所指的肝硬化腹水，根据临床表现，多属于中医属于中医“鼓胀鼓胀(gzhng)(gzhng)”范畴。范畴。第一百零五页，共一百三十九页。概说-概念(ginin)臌胀是指腹部臌胀是指腹部(f b)(f b)胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。脉络显露的病证。“臌臌”指腹大皮急，其状如鼓；指腹大皮急，其状如鼓；“胀胀”指腹部指腹部胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主胀满不适。臌胀两字，简要地概括了该病的主要临床表现。要临床表现。在古医籍中又称单腹胀、臌、在古医籍中又称单腹胀、臌、膨脝、蜘蛛膨脝、蜘蛛(zh zh)(zh zh)