学术讨论—肝硬化病人常有腹水.ppt

内科学内科学 第四篇第四篇 消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)(xiohu xtng)疾病疾病 第十六章第十六章 肝性脑病肝性脑病 主讲主讲 周毅周毅 第一页，共四十九页。课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：教学课型：理论课理论课教学目的要求：教学目的要求：掌握：掌握：肝性脑病的临床表现、诊断依据肝性脑病的临床表现、诊断依据(yj)(yj)(yj)(yj)治疗方法治疗方法 熟悉：熟悉：病因、病理变化、并发症病因、病理变化、并发症第二页，共四十九页。教学重点难点教学重点难点 重点：重点：临床表现、确诊临床表现、确诊(quzhn)(quzhn)(quzhn)(quzhn)方法、治疗方案方法、治疗方案 难点难点:临床表现、抢救方法临床表现、抢救方法 教学方法：课堂讲授教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第三页，共四十九页。肝性脑病肝性脑病(HE)P463(HE)P463一一.概述概述:肝性脑病定义肝性脑病定义:过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢是严重肝病引起的、以代谢紊乱紊乱(wnlun)(wnlun)(wnlun)(wnlun)为基础的中枢神经系统功能失调的综为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。常和昏迷。轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常情况者情况者,称为轻微肝性脑病称为轻微肝性脑病.第四页，共四十九页。二二.病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制(一一)病因病因 肝硬化肝硬化 重症肝炎重症肝炎 暴发型肝功能衰竭暴发型肝功能衰竭 原发性肝癌原发性肝癌 严重胆道感染严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 第五页，共四十九页。(二二)诱因诱因 1 1药物药物 止痛、镇静、止痛、镇静、麻醉麻醉药的使用不当。药的使用不当。由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官由于肝脏是代谢和清除这些药物的器官 ，长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内长期使用这些药物的肝病患者，往往在体内 已有不同程度的药物蓄积，直接抑制已有不同程度的药物蓄积，直接抑制(yzh)(yzh)(yzh)(yzh)大脑大脑功功 能活动。能活动。第六页，共四十九页。2.2.增加氨的产生、吸收及进入大脑增加氨的产生、吸收及进入大脑 蛋白食物摄入过多：蛋白食物摄入过多：一次大量进食蛋白食物，蛋白质被肠菌分解一次大量进食蛋白食物，蛋白质被肠菌分解(fnji)(fnji)(fnji)(fnji)，产生大量氨和芳香族氨基酸产生大量氨和芳香族氨基酸等有害物质，等有害物质，可诱发肝性脑病。可诱发肝性脑病。消化道出血：消化道出血：大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质大量氨及其他毒性物质。另外，出血还可造成低血压、低血氧，可增另外，出血还可造成低血压、低血氧，可增强脑细胞对毒物的敏感性。强脑细胞对毒物的敏感性。第七页，共四十九页。感染：感染：感染可造成缺氧感染可造成缺氧(qu yn)(qu yn)(qu yn)(qu yn)和体温升高，全身各组和体温升高，全身各组织分解代谢增强，织分解代谢增强，氨的产生增多。氨的产生增多。同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对同时，由于脑组织的能量消耗增加，使脑对氨与其它毒性物质的敏感性增加。氨与其它毒性物质的敏感性增加。便秘：便秘：便秘使肠道内便秘使肠道内氨和其它含氮物质氨和其它含氮物质产生和吸收产生和吸收增加。增加。低钾导致代谢性碱中毒：低钾导致代谢性碱中毒：过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒，过度利尿或大量放腹水可造成低钾性碱中毒，使使 pH pH 升高，有利于升高，有利于氨通过血脑屏障氨通过血脑屏障。第八页，共四十九页。3.3.低血容量低血容量,导致肾前性氮质血症导致肾前性氮质血症,使血氨增加使血氨增加 利尿利尿(l nio)(l nio)(l nio)(l nio)腹泻腹泻 呕吐呕吐 出血出血 大量放胸腹水大量放胸腹水第九页，共四十九页。4.4.门体分流门体分流:肠源性氨进入体循环肠源性氨进入体循环 手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的手术：门腔分流术或类似的门体吻合术后的患者。患者。肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)可将经门静脉转运来的可将经门静脉转运来的肠源性毒肠源性毒性物质性物质进行代谢并解毒进行代谢并解毒.肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入这些肠源性毒性物质可直接进入体循环体循环.它们它们对脑有毒性作用对脑有毒性作用,从而导致此临从而导致此临床综合征发生。床综合征发生。第十页，共四十九页。5.5.血管阻塞血管阻塞(zs)(zs)(zs)(zs)：肠源性氮进入体循环肠源性氮进入体循环 门静脉栓塞门静脉栓塞 肝静脉栓塞肝静脉栓塞 6.6.原发性肝癌并发症原发性肝癌并发症 是由严重肝病引起的是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。表现是意识障碍、行为失常和昏迷。预后不良预后不良,病死率高。病死率高。第十一页，共四十九页。(三三)发病机理发病机理 1.1.神经毒素神经毒素:氨氨 (1)(1)血氨升高的原因和机制血氨升高的原因和机制 正常人血氨浓度正常人血氨浓度为为18-72umol/L18-72umol/L 其来源和清除保持着动态平衡。其来源和清除保持着动态平衡。肝性脑病时血氨增高肝性脑病时血氨增高:由于氨的清除不足由于氨的清除不足 氨的生成氨的生成(shn chn)(shn chn)(shn chn)(shn chn)过多（产氨增加）所致。过多（产氨增加）所致。第十二页，共四十九页。当肠内当肠内pHpH6,NH6,NH3 3,大量弥散入血大量弥散入血 当肠内当肠内pHpH6,NH6,NH3 3,大量从血液大量转到肠大量从血液大量转到肠腔腔,随粪便排出。随粪便排出。乳果糖口服液乳果糖口服液(杜秘克杜秘克)保留灌肠治疗保留灌肠治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)肝肝性脑病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方性脑病，杜秘克保留灌肠能安全、有效和方便的治疗便的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)HEHE患者。患者。氨与谷氨酸合成氨与谷氨酸合成谷氨酰胺谷氨酰胺 神经元细胞肿胀，神经元细胞肿胀，HEHE患者出现患者出现脑水肿脑水肿 第十三页，共四十九页。2.2.神经递质的变化神经递质的变化 兴奋性的神经递质兴奋性的神经递质:去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴胺多巴胺 乙酰胆碱乙酰胆碱 谷氨酸谷氨酸 门冬氨酸等；门冬氨酸等；假性神递质取代真性神经递质假性神递质取代真性神经递质,使神经传导发使神经传导发生障碍。生障碍。苯乙醇胺苯乙醇胺 羟羟 酪胺酪胺 游离色氨酸游离色氨酸 通过血脑屏障，在大脑通过血脑屏障，在大脑(dno)(dno)(dno)(dno)中代谢生成中代谢生成5 5-羟色胺及羟色胺及5-5-羟吲哚乙酸，属抑羟吲哚乙酸，属抑制性神经递质。制性神经递质。第十四页，共四十九页。三三.病理病理 1.1.急性肝功能衰竭所致的肝性脑病急性肝功能衰竭所致的肝性脑病:脑水肿脑水肿:38:385050 2.2.慢性肝性脑病患者可能出现慢性肝性脑病患者可能出现:大脑大脑(dno)(dno)(dno)(dno)和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性和小脑灰质以及皮层下组织的原浆性星形细胞肥大和增多星形细胞肥大和增多;病程较长者则病程较长者则:大脑皮层变薄大脑皮层变薄 神经元及神经纤维消失神经元及神经纤维消失 皮层深部有片状坏死皮层深部有片状坏死 小脑和基底部也可累及小脑和基底部也可累及 第十五页，共四十九页。四四.临床表现临床表现 P464 P464 一期（前驱期）：一期（前驱期）：焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘等轻度精神异常，可有扑翼样震颤。度精神异常，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：嗜睡、行为嗜睡、行为(xngwi)(xngwi)(xngwi)(xngwi)异常、言语不清、书写障碍异常、言语不清、书写障碍,有有定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛定向力。有腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及及BabinskiBabinski征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。征阳性等神经体征，有扑翼样震颤。第十六页，共四十九页。三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加昏睡，但可唤醒，各种神经体征持续或加重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，重，有扑翼样震颤，肌张力高，腱反射亢进，锥体束征常阳性。锥体束征常阳性。四期（昏迷期）四期（昏迷期）昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑昏迷，不能唤醒。由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出翼样震颤无法引出(yn ch)(yn ch)(yn ch)(yn ch)。浅昏迷时，浅昏迷时，腱反射腱反射和肌张力仍亢进；和肌张力仍亢进；深昏迷时深昏迷时，各种反射消失，各种反射消失，肌张力降低。肌张力降低。第十七页，共四十九页。五五.辅助检查辅助检查(一一)血氨血氨:急性急性HE:HE:血氨升高血氨升高(shn o)(shn o)(shn o)(shn o)慢性慢性HE:HE:血氨正常血氨正常(二二)脑电图脑电图(EEG)(EEG)脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。正常人的脑电图呈正常人的脑电图呈波，每秒波，每秒 8-13 8-13 次。次。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。肝性脑病患者的脑电图表现为节律变慢。-期患者表现期患者表现波或三相波，每秒波或三相波，每秒 4-7 4-7 次。次。昏迷时表现为高波幅的昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于波，每秒少于 4 4 次。次。第十八页，共四十九页。（三）心理智能测验三）心理智能测验 心理智能测验有多种方法心理智能测验有多种方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)，其中：，其中：木块图试验木块图试验 数字连接试验（数字连接试验（NCT ANCT A和和B B）数字符号试验（数字符号试验（DSTDST）联合运用可用于联合运用可用于诊断：轻微肝性脑病诊断：轻微肝性脑病第十九页，共四十九页。数字连接试验数字连接试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)（NCTNCT）是让患者将印在纸上的是让患者将印在纸上的 25 25 个阿拉伯数按照个阿拉伯数按照从小到大从小到大的顺序尽快地连接起来，的顺序尽快地连接起来，医生记录连接数字所需的时间，包括连错后医生记录连接数字所需的时间，包括连错后纠正错误的时间。纠正错误的时间。正常人所需的时间一般在正常人所需的时间一般在 30 30 秒之内，秒之内，而而肝性脑病或轻微肝性脑病患者肝性脑病或轻微肝性脑病患者所需时间常所需时间常在在 45 45 秒以上秒以上。第二十页，共四十九页。数字符号试验数字符号试验(shyn)(shyn)(shyn)(shyn)（DSTDST）是将是将1-91-9个阿拉伯数与一串不同的符号相对应个阿拉伯数与一串不同的符号相对应 让患者在让患者在 90 90 秒钟之内尽快写出与数字相应秒钟之内尽快写出与数字相应的符号。的符号。第二十一页，共四十九页。（四）影像学检查（四）影像学检查 急性肝性脑病：急性肝性脑病：CTCT、MRIMRI检查检查 发现发现(fxin)(fxin)(fxin)(fxin)脑水肿脑水肿 慢性肝性脑病：慢性肝性脑病：CTCT、MRIMRI检查检查 发现萎缩发现萎缩 第二十二页，共四十九页。六六.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 （一）（一）1-41-4期期HEHE诊断依据：诊断依据：1.1.严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成基础 2.2.精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤可引起扑翼样震颤 3.3.有肝性脑病的诱因；有肝性脑病的诱因；4.4.反应肝功能的血生化指标明显异常反应肝功能的血生化指标明显异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)及及(或或)血氨增高。血氨增高。5.5.脑电图异常。脑电图异常。第二十三页，共四十九页。（二）轻微（二）轻微HEHE的诊断依据的诊断依据 1.1.有严重肝病和有严重肝病和(或或)广泛门体侧支循环形成广泛门体侧支循环形成的基础的基础;2.2.心理智能测、诱发电位、头部心理智能测、诱发电位、头部CTCT或或MRIMRI检查检查及临界视觉闪烁及临界视觉闪烁(shn shu)(shn shu)(shn shu)(shn shu)频率异常。频率异常。第二十四页，共四十九页。临界视觉闪烁频率检测：了解临界视觉闪烁频率检测：了解 检测机制检测机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)为：为：轻度星形细胞肿胀是早期轻度星形细胞肿胀是早期 HE HE 的病理改变，而星形细胞肿胀的病理改变，而星形细胞肿胀 （Alztrimer Alztrimer 型型 ）会改变胶质会改变胶质-神经神经元的信号传导，视网膜胶质细胞在元的信号传导，视网膜胶质细胞在 HE HE 时形时形态学变化与态学变化与 Aiztrimier Aiztrimier 型星形细胞相似。型星形细胞相似。故故视网膜胶质细胞病变视网膜胶质细胞病变可作为可作为 HE HE 时大脑胶时大脑胶质星形细胞病变的标志，质星形细胞病变的标志，通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断通过测定临界视觉闪炼频率可定量诊断 HE HE.第二十五页，共四十九页。鉴别诊断鉴别诊断 精神病精神病 脑血管意外脑血管意外 糖尿病糖尿病 低血糖低血糖 尿毒症尿毒症 脑部感染脑部感染 镇静药过量镇静药过量(gu(gu(gu(guling)ling)ling)ling)等相鉴别。等相鉴别。进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功进一步追问肝病病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等有助于诊断与鉴别诊断。能、血氨、脑电图等有助于诊断与鉴别诊断。第二十六页，共四十九页。七七.治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)主要治疗措施主要治疗措施:去除去除HEHE发作的诱因发作的诱因 护肝护肝 治疗氨中毒治疗氨中毒 调节神经递质调节神经递质第二十七页，共四十九页。(一一)去除去除HEHE诱因诱因 1.1.发现发现HEHE烦躁烦躁(fnzo)(fnzo)(fnzo)(fnzo)、抽搐时：、抽搐时：禁用：禁用：鸦片类鸦片类 巴比妥类巴比妥类 苯二氮卓类镇静剂苯二氮卓类镇静剂 试用：试用：异丙嗪异丙嗪 扑尔敏扑尔敏 第二十八页，共四十九页。2.纠正电解质和酸碱平衡紊乱纠正电解质和酸碱平衡紊乱及时纠正低血钾及时纠正低血钾:氯化钾氯化钾 白蛋白白蛋白 碱中毒碱中毒:精氨酸溶液静注精氨酸溶液静注每日入量不超过每日入量不超过2500ml 2500ml 肝硬化腹水患者补液量肝硬化腹水患者补液量:尿量尿量+1000ml/d+1000ml/d 以免血液以免血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)稀释、血钠过低加重昏迷稀释、血钠过低加重昏迷第二十九页，共四十九页。3.止血和清除止血和清除(qngch)(qngch)肠道积血、积食肠道积血、积食(1)(1)止血止血:血管加压素血管加压素(2)(2)清除肠道积血：口服或鼻饲导泻清除肠道积血：口服或鼻饲导泻 乳果糖乳果糖 500ml500ml加水加水500ml500ml灌肠作为首选治疗，灌肠作为首选治疗，特别有用。特别有用。乳梨醇乳梨醇 25%25%硫酸镁硫酸镁 30-60ml30-60ml导泻导泻 生理盐水生理盐水 弱酸液弱酸液清洁灌肠清洁灌肠（3）预防和控制感染）预防和控制感染 先锋必先锋必 菌必治菌必治第三十页，共四十九页。(二二)减少肠内氨源性毒物的生成与吸收减少肠内氨源性毒物的生成与吸收 1.1.限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食 数日内禁食蛋白数日内禁食蛋白(-(-期期HE20g/dHE20g/d以内以内)神志神志(shnzh)(shnzh)(shnzh)(shnzh)清楚清楚:20g/d 1g/kg/d:20g/d 1g/kg/d:植物蛋植物蛋白白 2.2.清洁肠道清洁肠道:弱酸液弱酸液清洁灌肠清洁灌肠 25%25%硫酸镁硫酸镁 30-60ml30-60ml导泻导泻 第三十一页，共四十九页。3.3.乳果糖乳果糖 30-60g 30-60g 分分3 3次口服次口服 调至患者每日排软便调至患者每日排软便2-32-3次次 乳梨醇乳梨醇 30-40g 30-40g 分分3 3次口服次口服 4.4.口服抗菌素口服抗菌素:新霉素新霉素 2-8g 2-8g 分分4 4次口服，吸收少次口服，吸收少 长期用有长期用有耳毒性耳毒性(d xn)(d xn)(d xn)(d xn)和肾毒性和肾毒性(d xn)(d xn)(d xn)(d xn)，不超，不超过过1 1个月个月 甲硝唑甲硝唑 0.8g/d 0.8g/d 胃肠道反应胃肠道反应 利福昔明利福昔明 1.2g/d1.2g/d 作用作用:抑制肠道产尿素酶的细菌抑制肠道产尿素酶的细菌,减少氨的生成。减少氨的生成。第三十二页，共四十九页。（三）促进（三）促进(cjn)(cjn)体内氨的代谢体内氨的代谢 OA 20g iv qd OA 20g iv qd 作用：促进体内尿素循环，降低血氮。作用：促进体内尿素循环，降低血氮。副作用：恶心、呕吐副作用：恶心、呕吐 OAOA：L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸 第三十三页，共四十九页。(四四)调节神经递质调节神经递质 1.GABA/BZ1.GABA/BZ复合复合(fh)(fh)(fh)(fh)受体拮抗剂受体拮抗剂:(GABA/BZ:(GABA/BZ:-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓)氟马西尼氟马西尼 0.5-1mg iv 0.5-1mg iv 维持作用维持作用4h4h 1mg/h 1mg/h 维持维持ivgttivgtt 作用作用:对部分对部分-期肝昏迷患者有期肝昏迷患者有促醒作用促醒作用。2.BCAA 2.BCAA BCAA(BCAA(支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、支链氨基酸制剂：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等）缬氨酸等）作用：作用：竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成。少假神经递质的形成。第三十四页，共四十九页。（五）肝移植（五）肝移植我国是我国是肝病肝病大国，每年有大国，每年有5050万人死于肝病，万人死于肝病，器官移植器官移植是是2020世纪医学科学给人类最伟大的世纪医学科学给人类最伟大的贡献贡献(gngxin)(gngxin)(gngxin)(gngxin)之一。之一。肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段。肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的手段。第三十五页，共四十九页。今年今年4646岁的吴健曾因岁的吴健曾因晚期肝硬化三次大出血，晚期肝硬化三次大出血，做过做过脾切除手术脾切除手术，在等待肝源期间还经历了三，在等待肝源期间还经历了三次紧急抢救。次紧急抢救。1010年前，武警总医院年前，武警总医院肝移植肝移植专家专家沈中阳教授，为生命垂危、深度沈中阳教授，为生命垂危、深度(shnd)(shnd)(shnd)(shnd)肝昏迷的肝昏迷的吴健实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开吴健实施了肝移植手术。手术后，吴健重新开始了新生活。始了新生活。第三十六页，共四十九页。1212月月2828日是日是20082008年的最后一个年的最后一个(y)(y)(y)(y)周日，周日，150150多名与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地多名与死神擦肩而过的换肝者汇聚在中国地质大学礼堂，为同是换肝人的质大学礼堂，为同是换肝人的吴健庆贺吴健庆贺“十十岁生日岁生日”。1010年前的年前的1212月月2828日，日，肝硬化肝硬化晚期、晚期、生命垂危的吴健在生命垂危的吴健在武警总医院武警总医院接受肝脏移植接受肝脏移植手术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我手术，迎来了重生。时至今日，吴健成为我国国第二位已整整存活了第二位已整整存活了1010年的换肝人。年的换肝人。第三十七页，共四十九页。作业与思考：作业与思考：（一）病例摘要（一）病例摘要 一位患者患肝硬化已一位患者患肝硬化已5 5年，平时状态尚可。年，平时状态尚可。1 1次次进食进食(jnsh)(jnsh)(jnsh)(jnsh)不洁肉食不洁肉食后，出现高热后，出现高热(39)(39)、频繁频繁呕吐和腹泻呕吐和腹泻，继之出现说胡话，扑翼样，继之出现说胡话，扑翼样震颤，最后进入昏迷。震颤，最后进入昏迷。分析题：分析题：试分析该患者发生肝性脑病的试分析该患者发生肝性脑病的诱发因素诱发因素？第三十八页，共四十九页。试分析该患者试分析该患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)发生肝性脑病的诱发因素？发生肝性脑病的诱发因素？(1)(1)肝硬化病人肝硬化病人,因胃肠道淤血，消化吸收不良因胃肠道淤血，消化吸收不良及蠕动障碍及蠕动障碍,细菌大量繁殖。现进食不洁肉食细菌大量繁殖。现进食不洁肉食,可导致可导致肠道产氨过多。肠道产氨过多。(2)(2)高热病人高热病人,呼吸加深加快呼吸加深加快,可导致可导致呼吸性碱呼吸性碱中毒中毒;呕吐、腹泻，丢失大量钾离子呕吐、腹泻，丢失大量钾离子,同时同时发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒发生继发性醛固酮增多，引起低钾性碱中毒;呕吐丢失大量呕吐丢失大量H+H+和和Cl-,Cl-,可造成可造成代谢性碱中毒代谢性碱中毒。碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血碱中毒可导致肠道、肾脏吸收氨增多，而致血氨升高。氨升高。第三十九页，共四十九页。(3)(3)肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢肝硬化病人常有腹水，加上呕吐、腹泻丢失大量细胞外液，故易合并失大量细胞外液，故易合并肝肾综合症肝肾综合症,肾肾脏排泄尿素减少脏排泄尿素减少,大量尿素弥散至胃肠道而大量尿素弥散至胃肠道而使使肠道产氨增加肠道产氨增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)。(4)(4)进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，进食不洁肉食后高热，意味着发生了感染，组织蛋白分解，导致组织蛋白分解，导致内源性氮质血症内源性氮质血症。第四十页，共四十九页。(二二二二)选择题选择题选择题选择题:A:A:A:A型题型题型题型题1.1.1.1.男，男，男，男，56565656岁，肝硬化病史岁，肝硬化病史岁，肝硬化病史岁，肝硬化病史12121212年，年，年，年，8 8 8 8小时前，突然出现大量呕血，小时前，突然出现大量呕血，小时前，突然出现大量呕血，小时前，突然出现大量呕血，排柏油样便，排柏油样便，排柏油样便，排柏油样便，2 2 2 2小时前出现小时前出现小时前出现小时前出现意识障碍，定向力丧失，计算力下意识障碍，定向力丧失，计算力下意识障碍，定向力丧失，计算力下意识障碍，定向力丧失，计算力下降降降降。Bp80Bp80Bp80Bp8050mmHg50mmHg50mmHg50mmHg，血，血，血，血Hb60gHb60gHb60gHb60gL L L L，血清白蛋白，血清白蛋白，血清白蛋白，血清白蛋白28g28g28g28gL L L L，血氨，血氨，血氨，血氨160mmol160mmol160mmol160mmolL L L L，尿少，尿少，尿少，尿少，诊断为上消化道出血、肝性脑病。诊断为上消化道出血、肝性脑病。诊断为上消化道出血、肝性脑病。诊断为上消化道出血、肝性脑病。以下哪以下哪以下哪以下哪项处理项处理项处理项处理(chl)(chl)(chl)(chl)不正确不正确不正确不正确?A.A.A.A.立即输血补液立即输血补液立即输血补液立即输血补液B.B.B.B.蛋白质摄入应限制在蛋白质摄入应限制在蛋白质摄入应限制在蛋白质摄入应限制在4040404060g60g60g60gd d d dC.C.C.C.酸化肠道酸化肠道酸化肠道酸化肠道D.D.D.D.抑制肠道细菌抑制肠道细菌抑制肠道细菌抑制肠道细菌E.E.E.E.应用降氨药物应用降氨药物应用降氨药物应用降氨药物 纠正纠正纠正纠正:应禁食蛋白应禁食蛋白应禁食蛋白应禁食蛋白第四十一页，共四十九页。2.2.男，男，5252岁，既往岁，既往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)肝硬化肝硬化1010年，近日发生年，近日发生肝性脑病肝性脑病，血钾血钾2.8mmol2.8mmolL L，血钠血钠135mmol135mmolL L，血氯，血氯110mmol110mmolL L，血氨血氨 230mmol 230mmolL L，血，血pH7.36.pH7.36.应首选的治疗是应首选的治疗是A.A.谷氨酸钠谷氨酸钠B.B.谷氨酸钾谷氨酸钾C.C.精氨酸精氨酸D.D.六合氨基酸六合氨基酸E.E.氟马西尼氟马西尼第四十二页，共四十九页。3.3.男性，男性，6868岁。患肝硬化岁。患肝硬化3 3年，年，呕血、黑便呕血、黑便3 3天。天。在急诊输血、补液治疗，无意识障碍。在急诊输血、补液治疗，无意识障碍。病人既病人既往往(j wn)(j wn)(j wn)(j wn)有多次肝性脑病有多次肝性脑病。为预防肝性脑病的发。为预防肝性脑病的发生，首先应采取哪项措施：生，首先应采取哪项措施：A.A.输血、补液治疗输血、补液治疗B.B.预防应用精氨酸预防应用精氨酸C.C.预防应用抗生素预防应用抗生素D.D.灌肠导泻，清除积血灌肠导泻，清除积血E.E.给予保肝药给予保肝药第四十三页，共四十九页。4.4.一肝硬化病人发生肝昏迷，有严重水肿，血钾一肝硬化病人发生肝昏迷，有严重水肿，血钾3.5mmol3.5mmolL L，血钠，血钠140mmol140mmolL L，血氯，血氯90mmol90mmolL L，血氨，血氨156umol/L156umol/L，血清，血清pH7.48.pH7.48.下列药物中下列药物中首选哪一种首选哪一种A.A.L-L-鸟氨酸鸟氨酸-L-L-门冬氨酸门冬氨酸 B.B.谷氨酸钾谷氨酸钾C.C.盐酸盐酸(yn sun)(yn sun)(yn sun)(yn sun)精氨酸精氨酸D.-D.-氨酪酸氨酪酸E.E.左旋多巴左旋多巴第四十四页，共四十九页。5.5.肝硬化腹水患者，应用大量速尿后出现肝硬化腹水患者，应用大量速尿后出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)乏乏力、纳差、力、纳差、少尿少尿、意识蒙胧。、意识蒙胧。NPN NPN 54mmol/54mmol/L L，血清肌酐血清肌酐458mol/L 血钾血钾3mmol3mmolL L，血钠，血钠126mmol126mmolL L。脑电图正常。可能的诊断是。脑电图正常。可能的诊断是A.A.尿毒症尿毒症B.B.肝性脑病肝性脑病C.C.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症D.D.肝肾综合征肝肾综合征E.E.门静脉血栓形成门静脉血栓形成第四十五页，共四十九页。正常值：正常值：NPN 14.3 NPN 14.325mmol/L(2025mmol/L(2035mg/dl)35mg/dl)BUN 2.9 BUN 2.97.5mmol/L(87.5mmol/L(821mg/dl)21mg/dl)，血钾血钾 3.5-5.3mmol 3.5-5.3mmolL L，血钠血钠 135 135145 mmol145 mmolL L 血氯血氯 96108 mmolmmolL L 血清钙：正常值为血清钙：正常值为1111毫克毫克(ho k)(ho k)(ho k)(ho k)分升分升 血清肌酐血清肌酐(Scr)：正常正常 全血为全血为88.488.4177umol/L177umol/L，血清为血清为53.053.0141umol/L141umol/L。第四十六页，共四十九页。三三.名词解释名词解释1.1.肝性脑病定义肝性脑病定义:过去称肝性昏迷过去称肝性昏迷,是严重肝病引起的、以代谢是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合(zngh)(zngh)(zngh)(zngh)病征，其主要临床表现是病征，其主要临床表现是意识障碍、行为意识障碍、行为失常和昏迷。失常和昏迷。2.2.轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）轻微肝性脑定义（过去称亚临床性肝性脑病）指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，指有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常而用精细的智力试验或电生理检测可发现异常情况者情况者,称为轻微肝性脑病称为轻微肝性脑病.第四十七页，共四十九页。(四四)问答题问答题1-41-4期期HEHE诊断依据：诊断依据：(1)1)严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成严重肝病（或）广泛门体侧支循环形成(xngchng)(xngchng)(xngchng)(xngchng)基础基础(2)(2)精神紊乱、昏睡或昏迷精神紊乱、昏睡或昏迷,可引起扑翼样震颤可引起扑翼样震颤(3)(3)有肝性脑病的诱因；有肝性脑病的诱因；(4)(4)反应肝功能的血生化指标明显异常及反应肝功能的血生化指标明显异常及(或或)血血 氨增高。氨增高。(5)(5)脑电图异常。脑电图异常。第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结内科学。大量血液进入消化道，血中的蛋白质经肠道细菌作用下生成大量氨及其他毒性物质。肝病时因门脉血流绕过肝细胞或因肝细胞功能严重受损,这些肠源性毒性物质可直接进入体循环.它们对脑有毒性作用,从而导致此临床综合征发生。脑电图是大脑细胞活动时所发出的电活动。六.诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)。长期用有耳毒性和肾毒性，不超过1个月。(GABA/BZ:-氨基丁酸/苯二氮卓)。作用:对部分-期肝昏迷患者有促醒作用第四十九页，共四十九页。