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肝炎肝炎(n yn)(n yn)病例讨论病例讨论20112011级级4 4班班2 2组组第一页，共二十六页。1、病史和检查诊治(zhnzh)过程的分析第二页，共二十六页。患者，男，患者，男，35岁。岁。主诉主诉(zh s)：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。入院。查体：查体：体温体温39（毒素作用致发热）（毒素作用致发热）脉搏脉搏108次次/min（发热（发热 所致）所致）呼吸呼吸 22次次/min、血压、血压 100/70mmHg。急性热病容，皮肤巩膜重度黄染急性热病容，皮肤巩膜重度黄染（黄疸）（黄疸）全身皮肤无瘀斑瘀点全身皮肤无瘀斑瘀点（无出血）（无出血）牙龈出血牙龈出血（凝血机制障碍）（凝血机制障碍），全身浅表淋巴结无肿大。全身浅表淋巴结无肿大。腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大，肝区叩痛肝区叩痛（肝炎）（肝炎）移动性浊音移动性浊音（腹水）（腹水）()。既往无特殊病史。既往无特殊病史。第三页，共二十六页。实验室检查：实验室检查：抗抗-HBV IgM(+)-HBV IgM(+)(急性感染标志急性感染标志)总胆红素总胆红素357.3mol/L357.3mol/L（正常参考值（正常参考值1.7-17.2mol/L1.7-17.2mol/L）、直接胆红素、直接胆红素219.2mol/L219.2mol/L（0-0-6.8mol/L6.8mol/L）、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶311U/L311U/L（11-50 U/L11-50 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L778 U/L（8-40 U/L8-40 U/L）、丙氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶477U/L477U/L（8-35 U/L8-35 U/L）、白球蛋白、白球蛋白比比32/2132/21（40-55/20-30 g,/L40-55/20-30 g,/L）（倒置）（倒置）（肝细胞损害）（肝细胞损害）白细胞白细胞4 4.1109/L(4-10109/L).1109/L(4-10109/L)、红细胞、红细胞3.731012/L(4-5.51012/L)3.731012/L(4-5.51012/L)（毒素作用（毒素作用抑制骨髓造血）抑制骨髓造血）血小板血小板53109/L(100-300109/L)53109/L(100-300109/L)（凝血因子合成减少（凝血因子合成减少出血出血血小板大量消耗）血小板大量消耗）血红蛋白血红蛋白115g/L(12-16g/L)115g/L(12-16g/L)（门静脉高压（门静脉高压脾淤血脾淤血(yxu)(yxu)功能亢进功能亢进 红细胞消化红细胞消化）中性粒细胞中性粒细胞45%(50-70%)45%(50-70%)、淋巴细胞、淋巴细胞55%(20-40%)55%(20-40%)（病毒感染）（病毒感染）凝血酶原活动度凝血酶原活动度23%23%、总胆固醇、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)、甘油三酯、甘油三酯2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)（肝功能降低）（肝功能降低）B B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见异常。第四页，共二十六页。诊治经过诊治经过(jnggu)(jnggu)：入院初步诊断入院初步诊断：(1)(1)急性急性病毒性肝炎；病毒性肝炎；(2)(2)发热原因待查。发热原因待查。治疗治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院入院1 1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤天后患者出现烦躁、扑翼样振颤（肝性脑病（肝性脑病期）期）呼吸急促、少尿，继之无尿，呼吸急促、少尿，继之无尿，(急性肾功能不全急性肾功能不全)口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点（出血）（出血）。实验室检查实验室检查：尿素氮尿素氮 186mmol/L186mmol/L（3.2-7.13.2-7.1）mmol/Lmmol/L，肌，肌酐酐1 160.5mmol/L60.5mmol/L（53-108 53-108 mmol/Lmmol/L）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）血氨血氨15.515.5g/L(1-1.5g/L)g/L(1-1.5g/L)，血钾，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血钠，血钠132mmol/L(135-155 mmol/L)132mmol/L(135-155 mmol/L)（电解质紊乱）（电解质紊乱）脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅波波（脑电生理改变）（脑电生理改变）。经对症支持治疗，因呕血、便血经对症支持治疗，因呕血、便血(消化道大出血消化道大出血),昏迷昏迷（肝性脑病（肝性脑病期）期）于入院后第于入院后第3 3天抢救无效，宣告临床死亡。天抢救无效，宣告临床死亡。第五页，共二十六页。尸体尸体(sht)(sht)剖检所见（摘要）剖检所见（摘要）死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染(黄疸黄疸)，全身浅表淋巴结未发现，全身浅表淋巴结未发现肿大。肿大。切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220200-220毫升毫升（胸腔积液）（胸腔积液），上呼吸道、，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。及心脏未见明显病变。腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300300毫升毫升（腹水）（腹水）肠管高度扩张肠管高度扩张（中毒性鼓肠）（中毒性鼓肠）食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物(出血：血出血：血液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而成咖啡色液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而成咖啡色)肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。（门静脉高压）（门静脉高压）第六页，共二十六页。2、大体标本及组织(zzh)切片分析第七页，共二十六页。肝脏质地柔软，切肝脏质地柔软，切面成灰黄色面成灰黄色黄小软黄小软急性黄色肝萎缩急性黄色肝萎缩急性重型肝炎急性重型肝炎(n yn)表现表现第八页，共二十六页。肝细胞弥漫性大片坏死肝细胞弥漫性大片坏死(hui s)，结构破坏，小，结构破坏，小胆管增生，淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。胆管增生，淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。第九页，共二十六页。小叶结构破坏小叶结构破坏(phui)，胆管增生。淋，胆管增生。淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。巴细胞浸润，无肝细胞增生。第十页，共二十六页。脑回变宽、表面脑回变宽、表面(biomin)平坦，脑沟变窄。平坦，脑沟变窄。脑水肿脑水肿第十一页，共二十六页。急性大脑肿胀急性大脑肿胀在枕骨大孔处常形成小脑扁桃在枕骨大孔处常形成小脑扁桃体疝体疝 小脑髓质附近的小脑髓质附近的锥体形状锥体形状的小脑扁的小脑扁桃体。桃体。小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝原因：颅内高压原因：颅内高压(goy)或后颅窝占位性病变或后颅窝占位性病变小脑和延髓被推向枕骨小脑和延髓被推向枕骨大孔并向下移位（课本大孔并向下移位（课本P306）第十二页，共二十六页。肾：左右分别重肾：左右分别重145克和克和150克。苍白，克。苍白，显微镜下见（图）肾小管上皮细胞显微镜下见（图）肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死变性、脱落，管腔内充满坏死(hui s)细胞、管型和渗出物。细胞、管型和渗出物。急性肾小管坏死急性肾小管坏死第十三页，共二十六页。3、思考题第十四页，共二十六页。1、请问患者的、请问患者的主要疾病主要疾病是什么？是什么？其他脏器的其他脏器的病变病变(bngbin)有什么？你的有什么？你的诊断依据诊断依据是什么？各是什么？各脏器脏器病变的关系病变的关系怎么样？怎么样？第十五页，共二十六页。诊断诊断：急性重型乙型病毒性肝炎：急性重型乙型病毒性肝炎诊断依据诊断依据：1、临床病史、临床病史2、实验室检查结果：血（酶、常规、电解质、实验室检查结果：血（酶、常规、电解质-K、Na、Cl、Ca）、尿、便、）、尿、便、腹水、胸水、脑脊液等腹水、胸水、脑脊液等3、病理学检查：肉眼、病理学检查：肉眼-黄小软，显微镜下黄小软，显微镜下-大片肝细胞坏死大片肝细胞坏死4、影象学检查：、影象学检查：B超、超、CT、MRI、X光光合并合并：1、肝性脑病，脑水肿，脑疝形成、肝性脑病，脑水肿，脑疝形成2、急性肾小管坏死，急性肾功能不全，水电解质紊乱、急性肾小管坏死，急性肾功能不全，水电解质紊乱3、黄疸、黄疸4、出血：消化道粘膜下，胃出血、出血：消化道粘膜下，胃出血5、胸腔、腹腔积液、胸腔、腹腔积液病变关系病变关系：大量肝细胞溶解：大量肝细胞溶解(rngji)坏死坏死胆红质入血引起胆红质入血引起黄疸黄疸;凝血因子合成障碍凝血因子合成障碍导致导致出血出血；肝功能衰竭导致肝功能衰竭导致肝性脑病肝性脑病；胆红素代谢障碍、血循环障碍引起胆红素代谢障碍、血循环障碍引起肝肾综合征肝肾综合征第十六页，共二十六页。2、该病例的、该病例的病原体病原体是什么？根据其形态和免疫学是什么？根据其形态和免疫学特征，说明特征，说明目前临床常用的检查方法目前临床常用的检查方法(fngf)的原理的原理，并，并请结合所提供的病例分析其请结合所提供的病例分析其致病机制致病机制 第十七页，共二十六页。（1）病原体）病原体乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒形态学及免疫学特征：形态学及免疫学特征：1、完整的、完整的HBV 颗粒（颗粒（Dane颗粒）直径约为颗粒）直径约为42nm,分为分为包膜包膜和核心和核心两部分。两部分。2、包膜包膜上的蛋白质，即上的蛋白质，即乙肝表面抗原乙肝表面抗原HbsAg，在肝细，在肝细胞内合成胞内合成(hchng)，大量释放入血；，大量释放入血；3、核心部分核心部分含有含有环状双股环状双股DNA、DNA聚合酶聚合酶、核心抗原核心抗原（HBcAg）、）、e抗原抗原（HBeAg），是病毒复制的主体。），是病毒复制的主体。第十八页，共二十六页。（2 2）临床）临床）临床）临床(ln chun)(ln chun)常用的检查乙肝的方法常用的检查乙肝的方法常用的检查乙肝的方法常用的检查乙肝的方法实验室：乙型肝炎血清标记物检测实验室：乙型肝炎血清标记物检测（乙肝五项检查（乙肝五项检查/乙肝两对半）乙肝两对半）1、表面抗原与抗体表面抗原与抗体（HBsAg,HBsAb）：出现抗原是病毒感染的标志。出现抗原是病毒感染的标志。抗体，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视抗体，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生会产生(chnshng)，这是一种好现象。，这是一种好现象。2、核心抗体核心抗体（HBcAg,HBcAb）：核心抗原（血清中含量极少故不检测）可刺激机体核心抗原（血清中含量极少故不检测）可刺激机体产生核心抗体产生核心抗体IgM和和IgG。IgM型抗体提示乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性发作期。型抗体提示乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性发作期。IgG型提示过去感染型提示过去感染HBV。3、e抗原和抗体抗原和抗体(HBeAg,HBeAb):乙肝病毒乙肝病毒e抗原：为病毒复制标志。持续阳性抗原：为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向个月以上则有慢性化倾向；乙肝病毒乙肝病毒e抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较抗体：为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较 弱，但并非完全弱，但并非完全没有传染性没有传染性 第十九页，共二十六页。（乙肝病毒大量感染肝细胞，机体依赖乙肝病毒大量感染肝细胞，机体依赖CLTCLT细细胞或通过胞或通过(tnggu)(tnggu)ADCCADCC作用作用迅速清除大量被乙迅速清除大量被乙肝病毒侵入的肝细胞肝病毒侵入的肝细胞，造成肝细胞坏死。，造成肝细胞坏死。（3）乙肝病毒的致病机制）乙肝病毒的致病机制(jzh)第二十页，共二十六页。3、用你所学的生化、生理、用你所学的生化、生理(shngl)以及病理知以及病理知识变化解释患者识变化解释患者为什么会出现出血、黄疸、为什么会出现出血、黄疸、肝功能改变、昏迷等临床表现肝功能改变、昏迷等临床表现。第二十一页，共二十六页。出血出血：肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量：肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死(hui s)，多种凝血因子合成减少，多种凝血因子合成减少，甚至有重型肝炎，甚至有重型肝炎合并合并DIC，消耗大，消耗大量血小板量血小板，加重出血。，加重出血。毒素堆积，以致骨髓造血功能降低毒素堆积，以致骨髓造血功能降低，表，表现轻度贫血，血小板合成减少。现轻度贫血，血小板合成减少。黄疸黄疸：肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排泄胆红素能力，：肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排泄胆红素能力，当大量当大量肝细胞坏死，大量非结合胆红素潴留血中肝细胞坏死，大量非结合胆红素潴留血中。同时。同时肝小叶肝小叶结构破坏，结合胆红素不能进入细小胆管结构破坏，结合胆红素不能进入细小胆管，而返流入肝淋巴液，而返流入肝淋巴液及血液中。及血液中。肝功能改变肝功能改变：大量肝细胞变性坏死导致功能障碍。：大量肝细胞变性坏死导致功能障碍。第二十二页，共二十六页。昏迷昏迷：肝性脑病：肝性脑病（多种原因综合）（多种原因综合）1、血氨增加：肝细胞坏死、血氨增加：肝细胞坏死-肝解毒功能降低肝解毒功能降低-血氨及血氨及毒性产物堆积毒性产物堆积-中枢神经系统中毒中枢神经系统中毒2、氨基酸比例失调：芳香氨基酸增加、氨基酸比例失调：芳香氨基酸增加转变为假神经递质影响转变为假神经递质影响功能功能,或影响脑内谷氨酸的代谢。或影响脑内谷氨酸的代谢。3、假性神经递质：、假性神经递质：某些胺类某些胺类由于肝功能障碍由于肝功能障碍(zhng i)不能被清除不能被清除，通过血脑屏障，通过血脑屏障，取代正常的神经递质取代正常的神经递质。4、其他诱因：如利尿剂引起的、其他诱因：如利尿剂引起的低钾、钠血症低钾、钠血症 胸腔及腹腔积液胸腔及腹腔积液：早期是肾皮质缺血，刺激肾素分泌，肾上：早期是肾皮质缺血，刺激肾素分泌，肾上腺腺分泌过多的醛固酮分泌过多的醛固酮引起水钠潴留，而后期主要是引起水钠潴留，而后期主要是低蛋白低蛋白血症，血症，导致胶体渗透压降低，产生漏出液。导致胶体渗透压降低，产生漏出液。第二十三页，共二十六页。4 4、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成、拓展性训练：解释患者肾脏病变形成(xngchng)(xngchng)的机制，的机制，并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解质等）并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解质等）大量肝细胞坏死大量肝细胞坏死机体毒素堆积血内机体毒素堆积血内肾血管收缩肾血管收缩肾缺血肾缺血有效有效血容量下降血容量下降-肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾功能不全急性肾功能不全少或无尿少或无尿治疗使用利尿剂治疗使用利尿剂尿液大量排出尿液大量排出而而重吸收减少丢失大量钠、钾重吸收减少丢失大量钠、钾低钾、低钾、低钠血症低钠血症患者有严重消化道症状，恶心患者有严重消化道症状，恶心(xn)，呕吐，呕吐摄入钠不足摄入钠不足血钠浓度血钠浓度降低。降低。患者有严重消化道症状，恶心，呕吐，或使用利尿剂等原因患者有严重消化道症状，恶心，呕吐，或使用利尿剂等原因排泄增加排泄增加（尿（尿液、腹泻、呕吐、胸、腹腔积液）液、腹泻、呕吐、胸、腹腔积液）丢失大量钠离子丢失大量钠离子稀释性：少、无尿（排出减少）稀释性：少、无尿（排出减少）血管腔血管腔内水分增加内水分增加，有效血容量增加，有效血容量增加 稀释钠稀释钠，浓度降低，浓度降低(稀释性低血钠稀释性低血钠)第二十四页，共二十六页。谢谢(xi xie)！第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结肝炎病例讨论。治疗：给予(jy)抗病毒、护肝及对症支持治疗。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。胆红素代谢障碍、血循环障碍引起肝肾综合征。IgM型抗体提示乙型肝炎急性期或慢性乙型肝炎急性发作期。1、血氨增加：肝细胞坏死-肝解毒功能降低-血氨及毒性产物堆积-中枢神经系统中毒。谢谢第二十六页，共二十六页。