学术讨论—ICU病人的镇静镇痛肌松.ppt

ICU内病人(bngrn)的镇静、镇痛和肌松郭发良第一页，共二十八页。概述(i sh)vICU的封闭(fngb)管理产生幽闭综合症v环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧v有创检查和治疗疼痛第二页，共二十八页。概述(i sh)v心理应激能量消耗增加、影响(yngxing)脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆第三页，共二十八页。目标(mbio)v充分镇静，同时避免药物带来的危险v缓解或消除焦虑(jiol)心情v部分或完全遗忘v缓解或消除疼痛及其他有害刺激第四页，共二十八页。目标(mbio)v理想的镇静状态应使患者既可入睡(rshu)又易被唤醒清醒镇静第五页，共二十八页。Ramsay分级(fn j)镇静分级 病人状态 1 焦虑、激动 2 安静合作、有定向力 3 安静浅睡、对言语(yny)命令有反应 4 入睡、对光刺激灵敏 5 入睡、对光刺激反应迟钝 6 无反应 第六页，共二十八页。保护性反射存在自主气道通畅保留(boli)适当的反应性保护性反射(fnsh)消失不能维持自主气道通畅反应性降低或消失清醒(qngxng)清醒镇静 或镇静/镇痛深度镇静全身麻醉呼吸循环抑制清醒镇静状态示意图清醒镇静状态示意图第七页，共二十八页。Richmond激动(jdng)镇静分级v+4 好斗、暴力，有危险v+3 拔治疗管道，有攻击性v+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机v+1焦虑、担心(dn xn)，但不具攻击性v0清醒、平静v-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)v-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)v-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼v-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动v-5全身麻醉，刺激无反应第八页，共二十八页。镇静(zhnjng)药物苯二氮卓类：苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥v1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。v2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射(jn mi zh sh)不痛。易引起低血压v3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性第九页，共二十八页。三种(sn zhn)苯二氮卓类比较第十页，共二十八页。镇静(zhnjng)药物异丙酚异丙酚(propofol)v常作为icu连续静脉用药v有遗忘效应(xioyng)v外周静脉注射痛v对脑外伤患者有脑保护作用v抗恶心呕吐作用v可控性好，睡-醒转瞬间第十一页，共二十八页。镇静(zhnjng)药物氟哌啶醇：氟哌啶醇：v强神经(shnjng)安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。v排除疼痛焦虑v无呼吸抑制v可产生椎体外系综合症v可延长QT间期第十二页，共二十八页。镇静(zhnjng)药物v依托(ytu)咪酯（etomidate)v美索比托(methohexital)v右旋美托咪啶（dexmedetomidine)第十三页，共二十八页。静脉镇静药物处方(chfng)比较第十四页，共二十八页。镇痛(zhn tn)药物阿片类：阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快v吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压v哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔(tngkng)扩大、震颤、惊厥。药物依赖v芬太尼（fentanyl)第十五页，共二十八页。v芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋(xngfn)，可引起心率减慢v舒芬太尼（sufentanil)v阿芬太尼(alfentanil)第十六页，共二十八页。静脉(jngmi)镇痛药应用第十七页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng)v耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量(jling)才能保持药效不减第十八页，共二十八页。耐药性、依赖性和撤药反应(fnyng)撤药反应：撤药反应：v中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等v交感神经(jiogn-shnjng)兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急v胃肠道反应第十九页，共二十八页。肌松药v去极化肌松药：琥玻胆碱(dn jin)（司可林）v非去极化肌松药：第二十页，共二十八页。v泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现(chxin)肌松，2-3min达高峰，持续20min。v维库溴铵v罗库溴铵v阿曲库铵（卡肌宁）第二十一页，共二十八页。v图片(tpin)第二十二页，共二十八页。用肌松药的指征v人机对抗v气管插管v中枢性过渡通气v因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降v破伤风v癫痫持续(chx)状态v哮喘持续状态第二十三页，共二十八页。几个固定(gdng)配方 冬眠(dngmin)处方：vI号：氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 度冷丁100mgvIImg 异丙嗪50mg 度冷丁100mg第二十四页，共二十八页。几个(j)固定配方vIII号：乙酰丙嗪20mg 异丙嗪50mg 度冷丁(lngdng)100mgvIV号：非那根50mg mg第二十五页，共二十八页。几个(j)固定配方vV号：氯丙嗪50mg 杜冷丁50-100mg 普鲁卡因500mgv通用(tngyng)：冬非合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 第二十六页，共二十八页。几个(j)固定配方v异丙酚0.2v异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始(kish)v异丙酚0.2+杜冷丁50-100mgvNS42ml+蟠龙16mg 第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结ICU内病人的镇静、镇痛和肌松。理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静。+4 好斗、暴力，有危险。+2 频繁非故意体动，对抗呼吸机。-4深度(shnd)镇静，对言语无反应，物理刺激可体动。1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。异丙酚0.2+芬太尼0.2mg：2-5ml/h开始。NS42ml+蟠龙16mg第二十八页，共二十八页。