耳背墙资料表格.docx

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
工程质量检验申请批复单
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同段号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 起止桩号： 编号：
致通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程监理组：
下列工程已经完成，请给予进行现场检验，以便进行下一步施工。
附件：1、钢筋加工及安装现场质量检验报告单
2、钢筋现场检验记录

项目总工程师： 年 月 日

分项工程名称
检验桩号
检验工序、部位
检 验 内 容

监理员
检验意见

监理员： 年 月 日
专业监理工程师
检验意见

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师
意见

总监理工程师（公章）： 年 月 日
承包人收到日期: 签字:

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
钢筋加工及安装现场质量检验报告单
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
工程名称
K0+512 G304立交桥
施工时间

桩号及部位

检验时间

项次
检查项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
1
受力钢筋间距（mm）
两排以上排距
±5

尺量：每构件检查2个断面
同排
梁板拱肋
±10

基础、墩台、柱
±20

灌注桩
±20

2
箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）
箍筋水平筋
±10

尺量：每构件检查5~10个间距
螺旋筋
±10

3
钢筋骨架尺寸（mm）
长
±10

尺量：按骨架总数30%抽查
宽、高、或直径
±5

4
弯起钢筋位置(mm)
±20

尺量：按骨架抽查30%
5
保护层厚度(mm)
柱、梁、拱肋
±5

尺量：每构件沿模板周边检查8处
基础墩台
±10

板
±3

结论：

监 理： 日期：
现场技术负责人： 日期：
通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
钢 筋 现 场 检 查 记 录
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
桥名或中心桩号
K0+512 G304立交桥
检查部位

检查项目
允许
偏差
设计值
实测值
主筋
间距
(mm)
两排以上排距
±5

同排梁、板、拱肋
±10

基础、墩、台、柱
±20

灌注桩
±20

箍筋间距(mm)
±10

横向水平钢筋间距(mm)
±10

钢筋骨架尺寸
长(mm)
±10

高、宽或直径(mm)
±5

弯起钢筋位置(mm)
±20

保护层厚度(mm)
柱、梁、拱肋
±5

基础墩台
±10

板
±3

外观：（注明钢筋除锈、焊接、接头错位、固定及垫块筋情况。）

现场技术负责人：

签 字： 日 期：
监 理：

签 字： 日 期：
通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
工程质量检验申请批复单
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同段号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 起止桩号： 编号：
致通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程监理组：
下列工程已经完成，请给予进行现场检验，以便进行下一步施工。
附件：1、模板检查原始记录

项目总工程师： 年 月 日

分项工程名称
检验桩号
检验工序、部位
检 验 内 容

监理员
检验意见

监理员： 年 月 日
专业监理工程师
检验意见

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师
意见

总监理工程师（公章）： 年 月 日
承包人收到日期: 签字:

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
模 板 检 查 原 始 记 录
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
桥名或中心桩号
K0+512 G304立交桥
检查部位

模板尺寸（cm）
顶长
计算值
实测值
底长
计算值
实测值

顶宽
计算值
实测值
底宽
计算值
实测值

高
计算值

实测值

对角线

底面标高（m）
设计值

实测值

顶面标高（m）

轴线偏位
横轴
前宽

后宽

偏差

纵轴
左宽

右宽

偏差

预制板底梁底模跨中预拱度
计算值

实测值

相邻板面高低差

模板表面平整度

预留孔洞中心线位置

备注：（侧模、芯模固定方式，采用脱模剂种类，模板的固定情况）

现场技术负责人：

签字： 日期：
监 理：

签字： 日期：
通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
工程质量检验申请批复单
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同段号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 起止桩号： 编号：
致通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程监理组：
下列工程已经完成，请给予进行现场检验，以便进行下一步施工。
附件：1、耳背墙现场质量检验报告单
2、耳背墙现场检查记录
3、混凝土施工原始记录

项目总工程师： 年 月 日
分项工程名称
检验桩号
检验工序、部位
检 验 内 容

监理员
检验意见

监理员： 年 月 日
专业监理工程师
检验意见

专业监理工程师： 年 月 日
总监理工程师
意见

总监理工程师（公章）： 年 月 日
承包人收到日期: 签字:

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
耳 背 墙 现 场 质 量 检 验 报 告 单
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
工程名称
K0+512 G304立交桥
施工时间

桩号及部位

检查时间

项
次
检查项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验频率和方法
1
混凝土强度（MPa ）
在合格标准内

按附录D检查
2
平面位置（mm）
5

全站仪或经纬仪：每块检查
3
断面尺寸（mm）
±10

尺量，每块检查1个断面
4
顶面高程（mm）
±10

水准仪：每块检查1处
5
与梁体间隙（mm）
±5

尺量：每块检查
结 论：

监 理： 日期：
现场技术负责人： 日期：
通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
耳 背 墙 检 查 记 录
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
桥名及桩号
K0+512 G304立交桥
墩、台号

施工时间

检查时间

检 查 项 目
允 许
偏 差
设 计 值
实 测 值
混凝土强度（MPa）
在合格标准内

平面位置（mm）
5

断面尺寸（mm）
±10

顶面高程（mm）
±10

与梁体间隙（mm）
±5

外观检查：

备 注：

现场技术负责人：

签字： 日期：
监理：

签字： 日期：

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
混 凝 土 施 工 原 始 记 录
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 合同号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 编 号：
桥名及中心桩号
K0+512 G304立交桥
施工部位

混凝土浇筑时间
开始

结束

混凝土设计强度

混凝土设计配合比
水泥：砂：石：水（质量比）

混凝土水灰比

原材料含水量
砂

石

混凝土外惨剂
种类名称

混凝土施工配合比
水泥：砂：石：水（质量比）
掺入量

混凝土拌和及捣实方法

坍落度检查
时间

坍落度

混凝土试件编号
第一组
第二组
第三组
第四组

天气情况

气温

实验人员

备注：1、对所用原材料的描述。 2、浇筑过程中发生意外情况的描述。

现场技术负责人：

签 字： 日 期：

监 理：

签 字： 日 期：

通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 所属分部工程名称： 合 同 号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 分项工程名称： 工程部位：
基本
要求
1）混凝土所用的水泥、砂、石、水外掺剂及混合材料的质量和规格，必须符合有关技术规范的要求，按规定的配合比施工。2）必须采取措施控制水化热引起的混凝土内最高温度及内外温差在允许范围内，防止出现温度裂缝3）不得出现空洞和露筋现象。
实 测 项 目
项次
检 查 项 目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质 量 评 定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均、代表值
合格率（%）
权值
实得分
1△
混凝土强度（MPa）
在合格标准内

3

2
平面位置（mm）
5

2

3
断面尺寸（mm）
±10

2

4
顶面高程（mm）
±10

1

5
与梁体间隙（mm）
±5

1

合计
实测项目评分

外观鉴定

减分

监理
意见

质量保证资料

减分

工程质量评定
评分： 质量等级：
检验负责人： 检测： 记录： 复核： 日期：
通辽市科尔沁工业园区铁路专用线与G304立交桥工程
分 项 工 程 钢 筋 质 量 检 验 评 定 表
承包单位：中国路桥集团西安实业发展有限公司 所属分部工程名称： 合 同 号：
监理单位：吉林省铭泽公路工程监理咨询有限公司 分项工程名称： 工程部位：
基本
要求
1）钢筋机械连接器、焊条等的品种、规格和技术性能应符合国家现行标准规定和设计要求。2）冷拉钢筋的机械性能必须符合规范要求，钢筋平直，表面不应有列皮和油污。3）受力钢筋同一截面的接头数量、搭接长度、焊接和机械接头质量应符合施工技术规范要求。4）钢筋安装时，必须保证设计要求的钢筋根数。5）受力钢筋应平直，表面不得有裂纹及其他损伤。
实 测 项 目
项次
检 查 项 目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质 量 评 定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均、代表值
合格率（%）
权值
实得分
1△
受力钢筋间距（mm）
±20

3

2△
箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）
±10

2

3△

钢筋骨架尺寸（mm）
长
±10

1

宽、高或直径
±5

4
弯起钢筋的位置（mm）
±20

2

5△
保护层厚度
±10

3

合计
实测项目评分

外观鉴定

减分

监理
意见

质量保证资料

减分

工程质量评定
评分： 质量等级：
检验负责人： 检测： 记录： 复核： 日期：
内容总结