学术讨论—腹痛的鉴别与案例分析.ppt

腹痛腹痛(f tn)的鉴别与病案分析的鉴别与病案分析前言前言*腹痛是消化系统疾病最主要症状腹痛是消化系统疾病最主要症状*腹痛的双重腹痛的双重(shungchng)意义意义-积极的与消积极的与消极的极的1第一页，共三十四页。1 1个思考个思考(sko)(sko)(sko)(sko)病例病例男男 34 34岁岁 右上腹及右肩痛右上腹及右肩痛3 3个月个月入院前入院前4 4个月右上腹不适，个月右上腹不适，3 3个月前出现右上腹隐痛。个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近1 1个月夜个月夜间疼痛间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸效。后因出现明显体重下降和黄疸(hungdn)(hungdn)(hungdn)(hungdn)，来院检查。，来院检查。体检发现黄疸和肝大体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。第二页，共三十四页。思考问题思考问题n n1 1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种病的几种病n n2 2 为什么有严重的右肩痛？为什么有严重的右肩痛？n n3 3 你认为你认为(rnwi)(rnwi)(rnwi)(rnwi)什么原因使患者延迟了诊断时间什么原因使患者延迟了诊断时间？第三页，共三十四页。腹痛腹痛(f tn(f tn)的神经传导通路的神经传导通路第四页，共三十四页。第五页，共三十四页。腹痛的传导通路腹痛的传导通路*脊神经元中的脊神经元中的A A、B B纤维纤维有髓鞘、分布于皮有髓鞘、分布于皮肤肤(p f)(p f)(p f)(p f)、骨骼和肌肉、骨骼和肌肉 脊神经元中的脊神经元中的C C纤维纤维无髓鞘、分布于平滑肌，无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行与交感神经传出纤维同路、但逆行 第六页，共三十四页。腹痛的类型及特点腹痛的类型及特点 一一.内脏性腹痛内脏性腹痛 C C C C神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9-T 6-9-T 6-9；始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10;-T 9-10;始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12-T 11-12-T 11-12；始于左半结肠始于左半结肠始于左半结肠始于左半结肠-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3-L 1,S 1-3 始于肾、输尿管始于肾、输尿管-T 11-L2-T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限疼痛不局限 多系内科多系内科多系内科多系内科(nik)(nik)(nik)(nik)疾病无需手术治疗疾病无需手术治疗疾病无需手术治疗疾病无需手术治疗第七页，共三十四页。二二.躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈疼痛剧烈(jli)(jli)(jli)(jli)A A、B B神经纤维传导神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗第八页，共三十四页。三三.牵扯性疼痛牵扯性疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)来自来自C C纤维的内脏痛纤维的内脏痛 与与A A纤维短路纤维短路 诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛四四.内脏内脏-内脏反射内脏反射 各脏器的各脏器的C C纤维经一个共同的脊髓丘脑束进纤维经一个共同的脊髓丘脑束进入中枢入中枢-如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛第九页，共三十四页。腹痛的病因腹痛的病因来自来自(li z)(li z)(li z)(li z)腹腔：腹腔：炎症性：化学性、细菌性炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外：来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病第十页，共三十四页。腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序一一.病史：病史：1.1.腹痛的规律腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻发生的急缓：由轻重（炎症）重（炎症）,突然（穿孔、突然（穿孔、结石结石(jish)(jish)(jish)(jish)、破裂）、破裂）部位：反映病变部位部位：反映病变部位/转移性痛转移性痛 性质：持续性（炎症）性质：持续性（炎症）/发作性（空腔脏器痉挛）发作性（空腔脏器痉挛）第十一页，共三十四页。程度：多与病变程度平行程度：多与病变程度平行(pngxng)(pngxng)(pngxng)(pngxng)，但老人及生育前后妇女属例外但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下，胰腺胰腺-腰背，十二指肠腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病缓解方式：高酸性疾病-抗酸药抗酸药 痉挛性痉挛性-解痉剂，感染性解痉剂，感染性-抗感染抗感染第十二页，共三十四页。第十三页，共三十四页。2.2.伴发症状伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻；肠梗阻；肠梗阻；多日无排便多日无排便-便秘；便秘；里急后重里急后重 、脓血便、脓血便-结肠炎症；结肠炎症；血便血便血便血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意频繁便意频繁便意频繁便意-盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足第十四页，共三十四页。二二.体格检查（体格检查（1 1）一般情况：年龄、性别、表情、体位、一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及肤色及T T、P P、R R等等腹部体征：异常隆起，蠕动腹部体征：异常隆起，蠕动(rdng)(rdng)(rdng)(rdng)波，皮肤波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音肠鸣，血管杂音第十五页，共三十四页。体格检查（体格检查（2 2）直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)视诊：瘘管视诊：瘘管其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛第十六页，共三十四页。三三.辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查（检查（1 1）常规常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)：血常规反映感染、脱水、贫血甚血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫粪便反映肠道病变，寄生虫第十七页，共三十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查（有针对性检查检查（有针对性检查）生化生化(shn hu)(shn hu)(shn hu)(shn hu)试验：试验：有针对性的选择如：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等功能、血糖、淀粉酶等心电图：动态观察心电图：动态观察 第十八页，共三十四页。辅助辅助(fzh)(fzh)(fzh)(fzh)检查检查（有针对性检查有针对性检查）放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT,CT,ERCPERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水(fshu)(fshu)(fshu)(fshu)，腹内包块，腹内包块，腹内包块，腹内包块，腹腔血管腹腔血管腹腔血管腹腔血管内内内内 镜：镜：镜：镜：主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）肠、腹腔）肠、腹腔）肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结第十九页，共三十四页。诊诊 断断 过过 程程1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔(fqing)(fqing)(fqing)(fqing)/腹外腹外2.2.确定病变来自哪个器官确定病变来自哪个器官3.3.确定腹痛性质确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）手术）5.5.确定进一步检查的内容确定进一步检查的内容6.6.确定诊断确定诊断/观察、随访观察、随访第二十页，共三十四页。各分区各分区(fn q)(fn q)(fn q)(fn q)腹痛的常见疾病腹痛的常见疾病右上腹右上腹邻近脏器疾病和全邻近脏器疾病和全身性疾病：身性疾病：右肾、输尿管、肺右肾、输尿管、肺炎炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)、胸膜炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱膈下脓肿、带状疱疹等疹等腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胆道、胆道、肝脏肝脏(gnzng)(gnzng)(gnzng)(gnzng)、胰腺、胰腺、肠道肠道第二十一页，共三十四页。急性急性(jxng)(jxng)腹痛诊断流程腹痛诊断流程 腹腹腹腹 痛痛痛痛 生命体征生命体征 全身状况全身状况(zhungkung)(zhungkung)(zhungkung)(zhungkung)病史病史/体征体征腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病腹腔疾病 腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病腹腔外疾病参见腹痛分区参见腹痛分区参见腹痛分区参见腹痛分区 心肺症状心肺症状/体征体征 呼吸气味呼吸气味呼吸气味呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现皮肤表现皮肤表现皮肤表现 神经系统神经系统 第二十二页，共三十四页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)腹痛诊断流程腹痛诊断流程腹腹 痛痛 绞痛绞痛 持续性持续性腰部腰部 上腹部上腹部 右上腹部右上腹部 下腹部下腹部 无体征无体征尿路尿路 溃疡溃疡 胆结石胆结石 泌尿泌尿/盆腔盆腔(pnqing)(pnqing)(pnqing)(pnqing)肠易激综合肠易激综合征征 结石结石第二十三页，共三十四页。中上腹痛中上腹痛(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胃、胃、十二指肠十二指肠(sh(sh(sh(sh rzhchng)rzhchng)rzhchng)rzhchng)、胰腺、胰腺、胆道、胆道、阑尾炎阑尾炎邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：食管食管(shgun)(shgun)(shgun)(shgun)、心血管疾病、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性全身性疾病：全身性疾病：代谢性、代谢性、内分泌、神经系统、内分泌、神经系统、急性传染病急性传染病第二十四页，共三十四页。左上腹痛左上腹痛(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：胰腺胰腺(yxin)(yxin)(yxin)(yxin)、脾脏、脾脏、结肠疾病结肠疾病邻近脏器邻近脏器(zn q)(zn q)(zn q)(zn q)疾病：疾病：左左肾、输尿管、夹层动肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：全身性疾病：带状疱带状疱疹疹、甲亢危象、结缔甲亢危象、结缔组织疾病组织疾病,传染病传染病第二十五页，共三十四页。右下腹痛右下腹痛(f tn)(f tn)(f tn)(f tn)腹部脏器疾病：腹部脏器疾病：阑尾炎、憩室炎、阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴小肠穿孔、阿米巴痢疾、宫外孕破裂、痢疾、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转(nizhun)(nizhun)(nizhun)(nizhun)、科罗恩病、科罗恩病、结核、肿瘤结核、肿瘤腹部腹部(f b)(f b)(f b)(f b)外疾病：外疾病：绞窄性、腹外疝绞窄性、腹外疝全身性疾病：全身性疾病：铅中毒、风湿病、铅中毒、风湿病、BehcetBehcet病等病等第二十六页，共三十四页。耻骨耻骨(chg)(chg)(chg)(chg)上区腹痛上区腹痛女性：女性：宫外孕破裂、宫外孕破裂、子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)内膜炎、内膜炎、子宫肿瘤、子宫肿瘤、子宫或卵巢破子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔蒂扭转、盆腔 炎炎/结核等结核等男性男性(nnxng)(nnxng)(nnxng)(nnxng)：膀胱炎、尿路结石、膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎炎、精索炎第二十七页，共三十四页。左下腹痛左下腹痛(f tn)(f tn)直、乙结肠炎（包括直、乙结肠炎（包括(boku)(boku)(boku)(boku)溃疡性结肠炎）、溃疡性结肠炎）、科罗恩病科罗恩病血吸虫病血吸虫病肠易激综合征肠易激综合征直、乙结肠癌直、乙结肠癌放射性直肠炎放射性直肠炎盆腔炎盆腔炎 极少数球部溃疡病极少数球部溃疡病第二十八页，共三十四页。脐周疼痛脐周疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)小肠结核小肠结核科罗恩病科罗恩病肠道寄生虫肠道寄生虫缺血性小肠炎缺血性小肠炎(chngyn)(chngyn)(chngyn)(chngyn)铅铅/铊中毒铊中毒第二十九页，共三十四页。全腹或不定全腹或不定(bdng)(bdng)(bdng)(bdng)部位腹痛部位腹痛全腹疼痛多见于播散性炎症全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性肿瘤、空腔性脏器穿孔脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：不定部位腹痛多见于全身性疾病，如：重金属中毒重金属中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)、酸中毒、酸中毒(zhng d)(zhng d)(zhng d)(zhng d)、尿毒症、尿毒症、血紫质病、血紫质病、过敏性紫癜过敏性紫癜、结缔组织病结缔组织病、腹、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等能性腹痛等第三十页，共三十四页。小小 结结n n腹痛的双重意义：消极腹痛的双重意义：消极/积极积极n n腹痛的三种类型及神经传导通路：腹痛的三种类型及神经传导通路：内脏性内脏性/躯体性躯体性/牵涉性牵涉性n n腹痛的诊断程序：病史；体检腹痛的诊断程序：病史；体检(tjin)(tjin)(tjin)(tjin)；常规检验；常规检验；针针对性辅助检查对性辅助检查n n腹痛鉴别的一般性思路腹痛鉴别的一般性思路局部脏器局部脏器邻近脏器邻近脏器远隔远隔/全身性疾病全身性疾病第三十一页，共三十四页。讨讨 论论 题题 为什么说腹痛有双重意义？为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型？它们各有什么临床特点？特点？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？中上腹痛应考虑哪些中上腹痛应考虑哪些中上腹痛应考虑哪些中上腹痛应考虑哪些(nxi)(nxi)疾病？你的鉴别思路是什么？疾病？你的鉴别思路是什么？疾病？你的鉴别思路是什么？疾病？你的鉴别思路是什么？第三十二页，共三十四页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！杨丽玉杨丽玉第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结腹痛的鉴别与病案分析。入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。四.内脏-内脏反射。发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、。部位：反映病变部位/转移性痛。排便：无排便、排气-肠梗阻。辅助检查（有针对性检查）。邻近脏器疾病和全身性疾病：。全腹疼痛多见于播散(b sn)性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔。针对性辅助检查。杨丽玉第三十四页，共三十四页。