急性腹痛的诊断与鉴别诊断.ppt

急性腹痛的急性腹痛的诊断与断与鉴别诊断断急腹症的定义及腹部体表分区急腹症的定义及腹部体表分区腹痛的机理及发生机制腹痛的机理及发生机制 第一部分第一部分第一部分第一部分 第二部分第二部分第二部分第二部分 第四部分第四部分第四部分第四部分 第三部分第三部分第三部分第三部分 第五部分第五部分第五部分第五部分第六部分第六部分第六部分第六部分 主讲内容主讲内容2020/11/32急腹症急腹症的定义的定义 急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。2020/11/33腹部范围及体表标志腹部范围及体表标志上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔脏器等2020/11/34腹部体表分区（四分区法）腹部体表分区（四分区法）通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四区。2020/11/35腹部体表分区（九分区法）腹部体表分区（九分区法）上面的水平线为两肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线；两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线。2020/11/36腹部体表分区腹部体表分区n n右上腹部：右上腹部：右上腹部：右上腹部：肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、肝、胆囊、胃幽门部、十二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右十二指肠、小肠、胰腺头部、右肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肾、右肾上腺、结肠肝曲、升结肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大肠、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；网膜；网膜；网膜；n n右下腹部：右下腹部：右下腹部：右下腹部：盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧输卵管、增大的子宫、男性右侧精索；精索；精索；精索；n n左上腹部：左上腹部：左上腹部：左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上肠、胰体、胰尾、左肾、左肾上腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹腺、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；主动脉、大网膜；主动脉、大网膜；主动脉、大网膜；n n左下腹部：左下腹部：左下腹部：左下腹部：乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精卵管、增大的子宫、男性左侧精索。索。索。索。n n右上腹部：右上腹部：右上腹部：右上腹部：肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，肝右叶，胆囊，结肠肝曲，右肾，右肾上腺，部分十二指肠；右肾上腺，部分十二指肠；右肾上腺，部分十二指肠；右肾上腺，部分十二指肠；n n右侧腹部：右侧腹部：右侧腹部：右侧腹部：升结肠，空肠，右肾下部；升结肠，空肠，右肾下部；升结肠，空肠，右肾下部；升结肠，空肠，右肾下部；n n右下腹部：右下腹部：右下腹部：右下腹部：盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，盲肠，阑尾，回肠下端，淋巴结，女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；女性右侧卵巢及输卵管，男性右侧精索；n n上腹部：上腹部：上腹部：上腹部：肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网肝左叶，胃幽门端，十二指肠，大网膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；膜，横结肠，胰头和胰体，腹主动脉；n n中腹部：中腹部：中腹部：中腹部：大网膜，横结肠，十二指肠下部，空大网膜，横结肠，十二指肠下部，空大网膜，横结肠，十二指肠下部，空大网膜，横结肠，十二指肠下部，空肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴肠和回肠，输尿管，腹主动脉，肠系膜及其淋巴结；结；结；结；n n下腹部：下腹部：下腹部：下腹部：回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀回肠，乙状结肠，输尿管，胀大的膀胱，女性增大的子宫；胱，女性增大的子宫；胱，女性增大的子宫；胱，女性增大的子宫；n n左上腹部：左上腹部：左上腹部：左上腹部：脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，脾，胃，结肠脾曲，胰尾，左肾，左肾上腺；左肾上腺；左肾上腺；左肾上腺；n n左侧腹部：左侧腹部：左侧腹部：左侧腹部：降结肠，空肠或回肠，左肾下部；降结肠，空肠或回肠，左肾下部；降结肠，空肠或回肠，左肾下部；降结肠，空肠或回肠，左肾下部；n n左下腹部：左下腹部：左下腹部：左下腹部：乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢乙状结肠，淋巴结，女性左侧卵巢及输卵管，男性左侧精索。及输卵管，男性左侧精索。及输卵管，男性左侧精索。及输卵管，男性左侧精索。四区法四区法九区法九区法2020/11/37腹痛腹痛分类分类按发病：急性:发病急，病情重，变化快 慢性：起病慢，病程长，间歇性按科别：内科：如急性胃肠炎、急性胰腺炎（先发热后腹痛）儿科：如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科：如异位妊娠、附件炎 外科：如急性阑尾炎、胆石症等急腹症（先腹痛后发 热）按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征 2020/11/38腹痛的腹痛的机理机理 腹部的神经腹部的神经脊髓神经脊髓神经植物神经植物神经腹壁的运动和感觉腹壁的运动和感觉内脏的运动和感觉内脏的运动和感觉支配支配2020/11/39大脑皮质相应感觉区大脑皮质相应感觉区腹膜及腹壁感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动交感神经交感神经传入纤维传入纤维脊神经脊神经脊髓对侧的白质脊髓对侧的白质交换神经元交换神经元脊髓丘脑束上升脊髓丘脑束上升丘脑丘脑脊髓脊髓背根灰质背根灰质（在同一区域交换神经元在同一区域交换神经元）交换神经元交换神经元内脏感觉冲动内脏感觉冲动腹痛的腹痛的机理机理 腹痛的神经传导腹痛的神经传导2020/11/310腹痛的发生机制腹痛的发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 例：阑尾炎2020/11/311腹痛的发生机制腹痛的发生机制发生机制发生机制特点特点内脏性腹痛内脏性腹痛（腹内器官痛觉信号-交感神经-脊髓）定位不准，痛感模糊，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状躯体性腹痛躯体性腹痛(腹膜/腹壁痛觉信号-脊神经-脊髓)定位准，程度剧烈持久，可有局部腹肌强直，可因咳嗽、体位变化加重牵涉痛牵涉痛（内脏痛觉信号-脊髓节段-体表）定位明确，疼痛剧烈，有压痛、肌紧张、感觉过敏等牵涉痛的发病机制牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。2020/11/312常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部2020/11/313图 腹痛放射区2020/11/314诊断思路诊断思路迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择地做一些必要的实验室检查和辅助检查。综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。2020/11/315诊断原则和要求：诊断原则和要求：“稳、准、快稳、准、快”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断）2020/11/316一、询问病史伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状与与与与体位关系体位关系体位关系体位关系诱发因素诱发因素诱发因素诱发因素性质性质性质性质/程度程度程度程度发作时间发作时间发作时间发作时间部位部位性别性别年龄年龄既往史既往史腹痛腹痛2020/11/3171、既往史、既往史胃十二指肠穿孔，常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史胆囊炎胆石症常有类似发作史内脏破裂有外伤史（有时需要仔细询问）。宫外孕破裂有停经史铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史。腹部慢性疾患可引起急性发作。2020/11/3182、年龄和性别、年龄和性别年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。2020/11/3193 3.腹痛部位腹痛部位最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。2020/11/3203 3.腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂腰部、腹股沟肾与输尿管弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。2020/11/3214 4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡穿孔穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛样痛胃炎、急性胰腺炎胃炎、急性胰腺炎 中上腹持续剧痛或阵发性加剧中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症胆石症阵发性绞痛，右上腹，右肩背部阵发性绞痛，右上腹，右肩背部泌尿系结石泌尿系结石阵发性绞痛阵发性绞痛，腰部，腹股沟、会腰部，腹股沟、会阴部。阴部。2020/11/3225.腹痛诱发和缓解因素腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解2020/11/3236.发作时间发作时间胃窦、十二指肠溃疡胃窦、十二指肠溃疡饥饿痛，发作呈周期性、节饥饿痛，发作呈周期性、节律性律性胆胰疾病、胃部肿瘤或消化胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良不良餐后痛餐后痛卵泡破裂卵泡破裂发作在月经周期发作在月经周期子宫内膜异位子宫内膜异位腹痛与月经来潮有关腹痛与月经来潮有关2020/11/3247.伴随症状伴随症状发热寒战发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。也可见于腹腔外疾病。黄疸黄疸见于肝、胆、胰疾病。见于肝、胆、胰疾病。休克休克腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎。呕吐呕吐急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官急性胃、胆囊、胰腺等炎症、肠梗阻、肠套叠、神经官能症。能症。腹泻腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。腹胀腹胀急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等急性胃扩张、麻痹性肠梗阻、便秘、尿储留等返酸、嗳气返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎胃十二指肠溃疡或胃炎血血便便肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。肠梗阻、肠套叠、坏死性肠炎。血尿血尿泌尿系疾病泌尿系疾病2020/11/3258.与体位的关系与体位的关系胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧左侧卧位位可使疼痛减轻可使疼痛减轻十二指肠淤滞症十二指肠淤滞症胸膝或俯卧位可使腹痛及呕胸膝或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解吐等症状缓解胰体癌胰体癌仰卧位时疼痛明显，前倾或仰卧位时疼痛明显，前倾或俯卧位时减轻俯卧位时减轻反流性食管炎反流性食管炎烧灼痛在躯体前屈时明显，烧灼痛在躯体前屈时明显，直立时减轻直立时减轻急性腹膜炎急性腹膜炎静卧位时减轻，改变体位或静卧位时减轻，改变体位或腹压增加时加重腹压增加时加重2020/11/326二、体格检查二、体格检查全面体格检查对急性腹痛的诊断有重要价值，包括体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、神志、体位、心肺等。望、听、触、叩、肛门指检望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。肛门指诊：可提供重要线索2020/11/3272020/11/328三、实验室检查三、实验室检查（一）血常规 白细胞计数及分类增高提示感染性疾病；红细胞与血红蛋白进行性下降，提示为内脏出血。（二）生化检查 急性胰腺炎时血淀粉酶升高，有时酶改变与病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳结合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。铅中毒血铅含量增高。（三）大便检查 急性细菌性痢疾、肠套叠、溃疡性结肠炎、肠肿瘤等，可见红细胞和脓细胞；胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻可见虫卵。（四）尿常规 血尿常示尿道结石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿胆红素阳性，可能为梗阻性黄疸。阳性妊娠试验有助于异位妊娠破裂出血的诊断。2020/11/329四、腹部四、腹部B超超 对肝胆胰疾病、尿路结石、卵巢囊肿有一定参考价值，如胆系结石、胆总管宽度、胆囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周围积液；腹部包块为囊性或实性、腹主动脉瘤。是判断腹腔积液最简便的方法。2020/11/330五、腹腔穿刺五、腹腔穿刺 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。2020/11/331六、心电图六、心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。2020/11/332临床常见临床常见上腹上腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点诊断要点有溃疡病史，发病前常有溃疡发有溃疡病史，发病前常有溃疡发 作症状。作症状。突然发作上腹剧痛并迅速扩散至突然发作上腹剧痛并迅速扩散至 全腹或右侧腹。全腹或右侧腹。疼痛常并有休克症状。疼痛常并有休克症状。全全腹腹肌肌紧紧张张呈呈“板板状状腹腹”，压压痛痛及及反反跳跳痛痛明明显显以以剑剑突突下下为为重重，肠肠呜呜音减弱或消失。音减弱或消失。X线线片膈下有游离气体。片膈下有游离气体。鉴鉴别别诊诊断断与与急急性性胰胰腺腺炎炎和和急急性性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。2020/11/3332.急性胰腺炎急性胰腺炎：诊断要点诊断要点可有暴饮暴食或酗酒诱因。可有暴饮暴食或酗酒诱因。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。重重症症（急急性性出出血血坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎），可可早早期期出出现现休休克克症症状状，面面色色苍苍白白、出出汗汗、四四肢肢发发冷冷湿湿润润、脉脉快快细细微微、血血压压下下降降等。等。体体征征:中中上上腹腹及及左左上上腹腹压压痛痛，腹腹肌肌紧紧张张一一般般较较轻轻，重重症症有弥漫性腹膜炎表现。有弥漫性腹膜炎表现。血血、尿尿淀淀粉粉酶酶明明显显增增高高有有决决定定诊诊断断意意义义，但但如如胰胰腺腺破破坏坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。B超超、CT检查，胰腺检查，胰腺弥弥漫肿大。漫肿大。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。鉴别诊断鉴别诊断与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。染，胆囊炎等鉴别。2020/11/334腹部CT轴向图像显示胰脏弥漫性肿大(白色箭头),尤其是胰头治疗后显示先前的胰脏炎症和病灶周围水肿完全消除(白色箭头)2020/11/3353.急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症：诊断要点诊断要点右右上上腹腹或或中中上上腹腹绞绞痛痛，持持续续性性，阵阵发发性性加加剧剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有恶心、呕吐、发烧。往往并有恶心、呕吐、发烧。黄黄疸疸，单单纯纯急急性性胆胆囊囊炎炎一一般般不不明明显显，有有时时可可有有轻度黄疸。轻度黄疸。体体 征征:右右 上上 腹腹 或或 上上 腹腹 部部 压压 痛痛，腹腹 肌肌 紧紧 张张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。B超检查超检查:胆囊肿大并有结石声影。胆囊肿大并有结石声影。鉴鉴别别诊诊断断与与十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔、急急性性阑阑尾尾炎炎、急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。2020/11/3364.胆管结石并发化脓性胆管炎胆管结石并发化脓性胆管炎：诊断要点诊断要点常有多次发作史。常有多次发作史。右上腹或上腹剑突下绞痛。右上腹或上腹剑突下绞痛。疼痛、寒战高热、疼痛、寒战高热、黄疸黄疸显著，即显著，即Charcots综合征。综合征。感染严重易出现休克。感染严重易出现休克。体征体征：右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。鉴鉴别别诊诊断断与与溃溃疡疡病病急急性性穿穿孔孔、急急性性胰胰腺腺炎炎、胆胆道道蛔虫症等鉴别。蛔虫症等鉴别。2020/11/337胆管结石并化脓性胆管炎胆管结石并化脓性胆管炎ERCP治疗治疗2020/11/3385.肝、脾破裂：肝、脾破裂：诊断要点诊断要点有外伤史。有外伤史。突突发发上上腹腹剧剧痛痛，肝肝破破裂裂以以右右侧侧为为主主，脾脾破破裂裂以以左左侧侧为为主主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。并并有有内内出出血血及及失失血血性性休休克克症症状状，面面色色苍苍白白，头头晕晕、出出汗汗，脉细快，血压下降等。脉细快，血压下降等。体体征征，全全腹腹压压痛痛以以肝肝、脾脾区区明明显显，反反跳跳痛痛，肌肌紧紧张张，有有移动性浊音。移动性浊音。X线线检检查查肝肝、脾脾阴阴影影增增大大，同同侧侧肠肠肌肌上上升升，脾脾破破裂裂常常并并有助骨骨折。有助骨骨折。腹腔穿刺有新鲜血液。腹腔穿刺有新鲜血液。鉴鉴别别诊诊断断 与与空空腔腔脏脏器器创创伤伤、下下胸胸部部肋肋骨骨骨骨折折鉴鉴别别或或为合并创伤。为合并创伤。2020/11/3396.急性胃炎、胃痉挛：急性胃炎、胃痉挛：诊断要点诊断要点常有不洁饮食史。常有不洁饮食史。中上腹阵发性绞痛。中上腹阵发性绞痛。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。上腹压痛但无腹肌紧张。上腹压痛但无腹肌紧张。鉴鉴别别诊诊断断 当当出出现现腹腹部部剧剧痛痛时时应应与与溃溃疡疡病病穿穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。2020/11/3407.大叶肺炎、胸膜炎大叶肺炎、胸膜炎诊诊断断要要点点少少数数下下肺肺肺肺炎炎累累及及膈膈胸胸膜膜的的周周围围部部分分时时可可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼呼吸吸道道感感染染，发发冷冷、发发热热、咳咳嗽嗽有有铁铁锈锈样样痰痰及及呼呼吸吸迫迫促等症状。促等症状。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。肺底呼吸音减弱，肺底呼吸音减弱，可可有胸膜磨擦音。有胸膜磨擦音。胸部胸部X线检查有肺部炎症阴影。线检查有肺部炎症阴影。鉴鉴别别诊诊断断 与与急急性性胆胆囊囊炎炎、急急性性胰胰腺腺炎炎及及急急性性阑阑尾尾炎等鉴别。炎等鉴别。2020/11/3412020/11/3428.心肌梗塞：心肌梗塞：诊断要点诊断要点突突然然胸胸骨骨后后及及上上腹腹部部持持续续性性剧剧痛痛，胸胸闷闷，痛痛常常放放射射至至左左肩及左臂。肩及左臂。部部分分病病人人可可有有心心源源性性休休克克症症状状，面面色色苍苍白白、出出汗汗、皮皮肤肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。湿冷，脉细而炔，血压下降等。多为高龄患者，有心绞痛病史。多为高龄患者，有心绞痛病史。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。心电图检查，心电图检查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。段移位等改变可确立诊断。鉴鉴别别诊诊断断 疼疼痛痛位位于于上上腹腹部部时时，应应与与胃胃溃溃疡疡穿穿孔孔、急急性胰腺炎等鉴别。性胰腺炎等鉴别。2020/11/343 临床常见临床常见中腹中腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.急性肠梗阻急性肠梗阻：诊断要点诊断要点典型机械性肠梗阻的表现。典型机械性肠梗阻的表现。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。体体征征：腹腹胀胀，有有时时可可见见肠肠型型、肠肠蠕蠕动动波波，肠肠呜呜音音亢亢进进，有有气气过水声或金属音。过水声或金属音。绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻则则表表现现为为持持续续性性剧剧烈烈腹腹痛痛，阵阵发发性性加加重重，疼疼痛痛多多固固定定于于一一处处，并并常常伴伴有有脉脉快快、发发烧烧、甚甚至至休休克克等等中中毒毒性性症症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。X线线腹腹部部透透视视或或腹腹平平片片，可可见见小小肠肠积积气气、扩扩张张。气气液液平平面面呈呈梯梯形形排排列列。绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻则则表表现现孤孤立立的的肠肠檬檬胀胀气气呈呈“咖咖啡啡豆豆”状，或为较大液平面等征象。状，或为较大液平面等征象。鉴鉴别别诊诊断断主主要要鉴鉴别别肠肠梗梗阻阻部部位位，梗梗阻阻是是否否完完全全或或是是否否有有绞绞窄。窄。2020/11/344肠梗阻（肠胀气）肠梗阻（左上腹肠曲）2020/11/3452.肠套叠肠套叠诊断要点诊断要点多发在小儿，多发在小儿，2岁以下多见。岁以下多见。阵阵发发性性腹腹痛痛，阵阵痛痛时时小小儿儿啼啼哭哭不不安安，腹腹痛痛常常突突然然发发作作，很快消失，交替发生。很快消失，交替发生。呕吐，及血性粘液粪便。呕吐，及血性粘液粪便。体体征征:腹腹软软，多多数数可可们们到到条条状状长长圆圆形形肠肠套套叠叠肿肿块块，局局部部压痛。压痛。钡钡灌灌肠肠X线线检检查查可可见见套套叠叠处处呈呈“杯状杯状”或或“罗圈样罗圈样”钡阴影。钡阴影。鉴鉴别别诊诊断断与与单单纯纯牲牲肠肠绞绞痛痛，肠肠炎炎，直直肠肠息息肉肉，肛肛门门脱脱垂垂，腹型紫癜等鉴别。腹型紫癜等鉴别。2020/11/3463.肾、输尿管结石：肾、输尿管结石：诊断要点诊断要点阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。恶心、呕吐及尿频或血尿。恶心、呕吐及尿频或血尿。体体征征:腹腹部部常常无无压压痛痛及及肌肌紧紧张张，患患侧侧肾肾区区有有叩叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。击痛或沿输尿管有轻度压痛。尿检查有红细胞。尿检查有红细胞。X线平片可显示结石阴影。线平片可显示结石阴影。鉴鉴别别诊诊断断右右肾肾输输尿尿管管结结石石与与胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎及及溃溃疡疡病病鉴鉴别别；右右侧侧输输尿尿管管中中下下段段结结石石与与急急性性阑尾炎鉴别。阑尾炎鉴别。2020/11/347肾结石肾结石肾结石2020/11/3484.急性坏死性肠炎：急性坏死性肠炎：诊断要点诊断要点儿童及青少年多见。儿童及青少年多见。腹腹痛痛为为持持续续性性疼疼痛痛，阵阵发发性性加加剧剧，痛痛位位于于脐脐部部或或上上中中腹部。腹部。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。严重时可出现休克。严重时可出现休克。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。鉴鉴别别诊诊断断需需与与肠肠套套叠叠，急急性性肠肠梗梗阻阻，节节段段性性肠肠炎炎及及中毒性菌痢等鉴别。中毒性菌痢等鉴别。2020/11/3495.肠蛔虫症：肠蛔虫症：诊断要点诊断要点多见于儿童，有排蛔虫史。多见于儿童，有排蛔虫史。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。腹腹软软，有有不不固固定定部部位位的的轻轻度度压压痛痛，有有时时可可触触及蛔虫团索条状包块。及蛔虫团索条状包块。鉴别诊断鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别当有腹部包块时需与肠套叠鉴别2020/11/3506.过敏性紫癜：过敏性紫癜：诊断要点诊断要点多有药物、饮食或寄生虫过敏史。多有药物、饮食或寄生虫过敏史。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。腹中部或中上腹部阵发性绞痛。呕吐、血便，有时可有血尿。呕吐、血便，有时可有血尿。可有关节肿痛，皮肤紫癜。可有关节肿痛，皮肤紫癜。体体征征（腹腹肌肌紧紧张张及及强强直直）不不如如症症状状（腹腹痛痛、腹腹泻泻等等）的明显。的明显。半数病例血中嗜酸性粒细胞增多半数病例血中嗜酸性粒细胞增多鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。2020/11/3517腹主动脉瘤小破裂腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤夹层动脉瘤)诊断要点诊断要点患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史患者高龄，常有动脉粥样硬化和高血压病史剧烈腹痛剧烈腹痛，背部痛背部痛，向下肢放射向下肢放射腹深部肿物腹深部肿物，常位于脐周，常位于脐周，搏动性，有杂音搏动性，有杂音出现出现失血性休克失血性休克的症状的症状下肢动脉搏动减弱下肢动脉搏动减弱腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征）腹部超声、血管造影有助诊断腹部超声、血管造影有助诊断鉴别诊断鉴别诊断与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性与急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等鉴别。阑尾炎等鉴别。2020/11/352动脉瘤壁钙化动脉瘤壁钙化2020/11/353 临床常见临床常见下腹下腹急腹症的鉴别诊断急腹症的鉴别诊断 1.急性阑尾炎：急性阑尾炎：诊断要点诊断要点腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹。右右下下腹腹有有固固定定压压痛痛、反反跳跳痛痛和和肌肌紧紧张张，Rovsillg征阳性。征阳性。早早期期无无体体温温增增高高，炎炎症症发发展展有有限限局局性性腹腹膜膜炎炎时时则则体温升高。体温升高。小小儿儿急急性性阑阑尾尾炎炎，症症状状往往往往不不典典型型，胃胃肠肠道道症症状状较重，发热较高，体征范围较广泛。较重，发热较高，体征范围较广泛。老老年年人人急急性性阑阑尾尾炎炎，症症状状体体征征常常较较轻轻，与与阑阑尾尾病病理变化程度不符合。理变化程度不符合。2020/11/354妊妊娠娠急急性性阑阑尾尾炎炎，阑阑尾尾的的位位置置向向上上外外移移位位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。鉴鉴别别诊诊断断与与十十二二指指肠肠穿穿孔孔鉴鉴别别，部部分分病病人人穿穿孔孔后后肠肠内内容容可可沿沿升升结结肠肠向向下下流流注注于于右右骼骼窝窝，临临床床表表现现似似阑阑尾尾炎炎。还还有有常常需需与与右右侧侧输输尿尿管管结结石石，宫宫外外孕孕破破裂裂，卵卵巢巢囊囊肿肿扭扭转转、急急性性盆盆腔炎等鉴别。腔炎等鉴别。2020/11/3552.肠系膜淋巴结炎：肠系膜淋巴结炎：诊断要点诊断要点儿童多见，有上呼吸道感染史。儿童多见，有上呼吸道感染史。常常先先有有发发热热后后腹腹痛痛，为为中中腹腹或或右右下下腹腹持持续性疼痛。续性疼痛。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。腹肌紧张不明显。腹肌紧张不明显。有时可们及肿大淋巴结。有时可们及肿大淋巴结。鉴别诊断鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。与急性阑尾炎鉴别。2020/11/3562.右腹股沟嵌顿疝：右腹股沟嵌顿疝：诊断要点诊断要点局部持续性剧痛，阵发性加重。局部持续性剧痛，阵发性加重。腹腹部部有有时时可可见见肠肠型型、肠肠蠕蠕动动波波及及肠肠呜呜亢亢进进等等肠梗阻征象。肠梗阻征象。腹股沟处有肿块，局部压痛。腹股沟处有肿块，局部压痛。鉴鉴别别诊诊断断腹腹股股沟沟嵌嵌顿顿疝疝一一般般容容易易诊诊断断，主主要要鉴鉴别别有有无无并并发发急急性性肠肠梗梗阻阻和和是是否否有有绞绞窄窄。临临床床上上对对急急腹腹症症病病人人应应常常规规检检查查腹腹股股沟沟区区以以免忽略了疝的存在。免忽略了疝的存在。2020/11/3573.急性盆腔炎：急性盆腔炎：诊断要点诊断要点女性患者女性患者持续性下持续性下腹腹部疼痛，多为两则。部疼痛，多为两则。早期高热。早期高热。有月经不询及白带增多。有月经不询及白带增多。两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。两侧下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部位较低。阴阴道道检检查查侧侧穹穹窿窿压压痛痛，两两侧侧附附件件部部位位明明显显增增厚厚和和压压痛，有时可触及压痛肿物。痛，有时可触及压痛肿物。妇科妇科B超对诊断有帮助。超对诊断有帮助。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别与急性阑尾炎、其他妇科疾病鉴别2020/11/3584.宫外孕破裂出血：宫外孕破裂出血：诊断要点诊断要点突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。心心慌慌、口口渴渴、面面色色苍苍白白、恶恶心心、呕呕吐吐等等内内出出血血休休克症状。克症状。有停经或阴道不规则流血史。有停经或阴道不规则流血史。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。盆盆腔腔检检查查，阴阴道道内内有有血血液液，后后穹穹窿窿饱饱满满，一一侧侧可可触及剧烈压痛的包块。触及剧烈压痛的包块。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。尿妊娠试验阳性。尿妊娠试验阳性。2020/11/359异位妊娠部位2020/11/3605.卵巢囊肿扭转：卵巢囊肿扭转：诊断要点诊断要点下下腹腹部部一一侧侧持持续续性性剧剧痛痛，阵阵发发性性加加重重，常常在在剧烈活动或体位改变后发作剧烈活动或体位改变后发作。常伴有恶心、呕吐。常伴有恶心、呕吐。患患侧侧腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛及及反反跳跳痛痛，下下腹腹或或阴阴道道检查可触及肿块，有压痛。检查可触及肿块，有压痛。B B超可明确诊断超可明确诊断鉴鉴别别诊诊断断与与急急性性阑阑尾尾炎炎、异异位位妊妊娠娠破破裂裂、急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。急性盆腔炎、输尿管结石鉴别。2020/11/3616.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒产生腹痛的原因：产生腹痛的原因：酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。重，致水电解质紊乱，肌肉痉挛所致。诊断要点诊断要点患有糖尿病病史，多数患者腹痛前患有糖尿病病史，多数患者腹痛前“三多一少三多一少”症症状加重。状加重。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。可伴有恶心呕吐或出现轻度肌紧张和压痛。出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味出现意识障碍，呼出气体有烂苹果味，常出现低血，常出现低血容量性休克的症状。容量性休克的症状。血糖明显升高血糖明显升高，尿糖强阳性、尿酮体阳性尿糖强阳性、尿酮体阳性。腹痛经积极输液降糖治疗腹痛经积极输液降糖治疗3-6小时腹痛可完全消失小时腹痛可完全消失。鉴别诊断鉴别诊断与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃肠穿孔等鉴别。等鉴别。2020/11/362 小结小结1 1掌握急腹症的概念；掌握急腹症的概念；2 2.掌握掌握常见急腹症的诊断与鉴别常见急腹症的诊断与鉴别；3.3.熟悉熟悉急腹症的诊断方法（手段）急腹症的诊断方法（手段）4 4了解了解腹痛的发病机理及发病机制。腹痛的发病机理及发病机制。2020/11/363谢 谢！2020/11/364资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱