伯基特淋巴瘤临床路径(2016年版).docx

伯基特淋巴瘤临床路径（2016年版）一、伯基特淋巴瘤（BL）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为伯基特淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）。（二）诊断依据根据World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病诊断及疗效标准（张之南，沈悌主编，第三版，科学出版社），NCCN Clinical Practice Guidilines in Oncology:Non-Hodgkin Lymphoma(version 1,2011)。1.临床表现：地方性BL非洲高发，常以颌面骨肿块为首发症状，散发性BL多以腹部肿块为首发表现，结外受累及中枢神经系统（CNS）在BL多见，注意询问有无头痛、视物模糊等可疑中枢神经系统（CNS）侵犯表现,患者可伴有发热、乏力、出血等症状。2.实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、EBV血清学。3组织病理检查：肿瘤细胞中等大小，形态相对单一，弥漫浸润生长，“星空现象”和高增殖指数（ki-6795%）是其特征。病理免疫组化抗体应包括sIgM、CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、Ki-67、c-MYC、BCL-2、BCL-6、TdT。组织荧光原位杂交（FISH）检查明确是否存在c-MYC异位。4.骨髓检查：包括形态学、流式免疫分型、病理及免疫组化，有骨髓侵犯者行染色体核型检查，组织病理FISH结果不理想时，可行骨髓细胞FISH检测MYC异位。5.鞘注及脑脊液检查：发病时怀疑CNS受累者应进行脑脊液检查，包括常规、生化，有条件时行流式免疫分型检测。6.影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT，明确肿瘤侵犯范围。有条件者可直接行PET-CT检查。必要时行MRI检查。7.分期及预后分层：（1）. Burkitt淋巴瘤的Murphy分期分期标准I侵犯单个淋巴结区或单个结外器官（除外纵膈或腹部）III侵犯单个结外器官以及区域淋巴结在横膈的同侧侵犯两个结外器官侵犯胃肠道伴或不伴肠系膜淋巴结受累IIR腹部病变可完全切除III两个结外病变位于横膈两侧病变位于胸腔内（纵膈、胸膜、胸腺）病变位于脊柱旁或硬模外腹部病变广泛侵犯2个以上淋巴结区域位于横膈两侧IIIA局限的、不可切除的腹部病变IIIB广泛的涉及多个脏器的腹部病变IV中枢神经系统受累或者骨髓受累（骨髓肿瘤细胞比例25%）（2）. 危险度分级低危组：LDH正常，腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径10cm；高危组：不符合低危判断标准的患者即为高危。（三）选择治疗方案的依据根据淋巴瘤（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年，第一版）、恶性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年，第二版）、肿瘤学治疗指南非霍奇金淋巴瘤NCCN 2015。1. 治疗选择：1) 低危组：可采用CODOX-M或Hyper-CVAD方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案3-4疗程且CR后至少巩固1疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。2) 高危组：可采用CODOX-M/IVAC交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）或Hyper-CVAD/MA交替方案共2-3个循环（含4-6疗程）；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案4-6疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。3) 肿瘤溶解综合征的防治：化疗前2-3天开始口服别嘌呤醇，充分水化，化疗期间严密监测电解质和肾功能，高肿瘤负荷的患者可提前给予小剂量预治疗（CTX 200mg/d3-5天， Pred 1mg/kg3-5天）。4) 中枢神经系统（CNS）侵犯的防治：化疗过程中每疗程均行腰穿及鞘内注射，确诊CNS侵犯退出本路径。2. 化疗方案及剂量：1) CODOX-M/IVACR（AB方案）：A方案（改良的CODOX-MR）R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟应用CTX 800mgm-2d-1 第1天，200mgm-2d-1 第2-5天ADM 40mgm-2d-1 第1天VCR 1.5mgm-2d-1 ,最大2mg 第1，8天MTX 3gm-2d-1 第10天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救）鞘注 Ara-C 5070mg 第1，3天，MTX 1012mg 第15天B方案（IVACR）R 375mgm-2d-1 第0天IFO 1.5gm-2d-1 第1-5天，美司那 360mgm-2次q3h 第1-5天VP-16 60mgm-2d-1 第1-5天Ara-C 2gm-2次 q12h 第1-2天鞘注 MTX 1012mg 第5天2) HyperCVAD/MAR（AB方案）A方案（HyperCVADR） R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第5天应用 CTX 300mgm-2次 q12h 每组输注3h, 第1-3天 美司那 600mgm-2d-1 CTX前2h开始，维持24h，至末次CTX后6h结束 第1-3天 VCR 1.4mgm-2d-1 ,最大2mg 第4,11天 ADM 50mgm-2d-1 维持24h，第4天 DXM 3040mgd-1 第1-4，11-14天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次B方案（MAR） R 375mgm-2d-1 第0天MTX 1gm-2d-1 第1天（第1h输入总量1/3，剩余2/3持续输注23h，输毕12h开始亚叶酸钙解救）Ara-C 2gm-2次 q12h 第1-2天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 第1天3) EPOCHR R 375mgm-2d-1 第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第6天应用 VP-16 50mgm-2d-1 维持24h，第1-4天 VCR 0.4mgm-2d-1 维持24h，第1-4天 ADM 10mgm-2d-1 维持24h，第1-4天 （VP-16、VCR、ADM混合配置在一组5001000ml NS中输注） CTX 750mgm-2d-1 第5天（后续美司那解救3-4次） Pred 60mgm-2次 p.o. 第1-5天鞘注 MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次4）大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法： a. MTX使用后监测用药后24h、48h、72h浓度；b. 若MTX代谢正常，24h浓度20mol/L，48h浓度1mol/L，72h浓度0.1mol/L；c. MTX停药后12h开始亚叶酸钙解救；d. 若24h浓度20mol/L，首剂50mg iv然后 15mg q6h 共8次，直到MTX浓度小于0.1mol/L；若24h20mol/，则50100mg q46h直到MTX浓度小于0.05mol/L；（四）根据患者的疾病状态选择路径初治Burkitt淋巴瘤临床路径和治疗有效的Burkitt淋巴瘤临床路径（附后）。初治Burkitt淋巴瘤临床路径（2016年版）一、初治Burkitt淋巴瘤临床路径标准住院流程（一）标准住院日为30天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合Burkitt淋巴瘤疾病编码（ICD-10：C83.701，M9687/3）。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、LDH、电解质、凝血功能、病毒学（HBV, HCV, EBV, HIV）血型、输血前检查 ；（3）颈胸腹盆CT、心电图、腹部B超、心脏超声（拟采用蒽环类药物化疗者）。（4）组织病理检查（5）骨髓检查2.根据患者情况可选择的检查项目：（1）MRI、PET-CT检查；（2）脑脊液检查（可疑CNS侵犯者）（3）发热或疑有某系统感染者应行病原微生物检查；（4）荧光原位杂交（如EBER、BCL-2、BCL-6）3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。 （四）化疗前准备。1.发热患者需鉴别肿瘤热或感染性发热，有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2.对于Hb70g/L,PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。3. 化疗前2-3天开始口服别嘌呤醇，适当水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征发生。（五）化疗开始于诊断明确并完善检查后第1天。（六）化疗方案可选用下列方案之一进行治疗，高肿瘤负荷的患者给予预治疗。预治疗：CTX 200mg/d3-5天， Pred 1mg/kg3-5天可选择的化疗方案：CODOX-MR, HyperCVADR, EPOCHR（七）治疗后必须复查的检查项目。治疗后1-7天内需频繁监测的项目：血常规、肝肾功能、电解质治疗后21天内必须复查的项目：1.血常规、肝肾功能2.脏器功能评估。 3.骨髓检查（必要时） 4.微小残留病变检测（必要时及有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌药物治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2. 防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3.成分输血: 适用于Hb80g/L，PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，有心脏基础疾病患者可放宽输红细胞指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.5109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5gkg-1d-1。（九）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNS侵犯，退出此路径，进入相关路径。3.治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。二、初治Burkitt淋巴瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为初治Burkitt淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日30天内时间住院第1天住院第2-5天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 对症处理相关并发症向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书（必要时） 患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 淋巴组织活检（常规病理、免疫病理、FISH）骨穿（骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测） 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 对症处理相关并发症完成必要的相关科室会诊完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 饮食 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇（可选） 其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、LDH、电解质、血型、凝血功能、输血前检查、免疫球蛋白、血2微球蛋白病毒学检测：EBV, HBV-DNA，HCV-RNA（必要时） 影像学检查：颈、胸、腹、盆腔CT，心电图、腹部B超，超声心动图（视患者情况而定），MRI（必要时），有条件时全身PET-CT检查代替普通CT 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 白细胞单采（必要时） 泼尼松（必要时） CTX(必要时) 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 补液治疗（水化、碱化） 别嘌呤醇（可选） 其他医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、骨髓活检、免疫分型、染色体检测 淋巴组织活检 淋巴组织常规病理、免疫病理、FISH 腰穿、鞘注（可疑CNS侵犯时） 脑脊液常规、生化、流式细胞检测（有条件时）输血医嘱（必要时） 白细胞单采（必要时） 泼尼松（必要时） CTX(必要时) 静脉插管术（条件允许时）其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第6-19天住院第20-30天主要诊疗工作患者家属签署化疗知情同意书上级医师查房，制定化疗方案住院医师完成病程记录化疗重要脏器功能保护止吐上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写复查血常规、电解质注意观察体温、血压、体重等成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）造血生长因子（必要时）重要医嘱长期医嘱（以下方案选一）： 化疗医嘱（以下方案选一）低危组患者可选择的方案：CODOX-MR, HyperCVADR，EPOCHR高危组患者可选择的方案：CODOX-MR, HyperCVADR, EPOCHR高肿瘤负荷者先给予预治疗 别嘌呤醇0.1g tid p.o.补液治疗（碱化、水化） 记出入量，监测体重 止吐、保肝、抑酸、抗感染等医嘱其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 根据需要复查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能 腰穿、鞘注 脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管护理、换药 其他医嘱长期医嘱：洁净饮食抗感染等支持治疗其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质输血医嘱（必要时）G-CSF 5g/Kg/d（必要时）影像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水，保持大便通畅 观察患者情况 心理与生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院日主要诊疗工作上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重要医嘱出院医嘱： 出院带药 出院后注意事项 监测血常规、肝肾功能、电解质等 下次返院化疗时间主要护理工作 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名治疗有效的Burkitt淋巴瘤临床路径（2016年版）一、治疗有效的Burkitt淋巴瘤临床路径标准住院流程（一）标准住院日为 21 天内。（二）进入路径标准。1.第一诊断必须符合Burkitt淋巴瘤 疾病编码（ICD-10：C83.701，M9687/3）。2.前期化疗有效。3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查； （3）心电图、腹部B超、全身CT（每2疗程）、心脏超声（采用蒽环类药物化疗患者需定期复查）。2.发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。3.骨髓涂片检查或/及活检（必要时）、微小残留病检测。4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。 （四）化疗开始于入院第3天内。（五）化疗方案1.低危组患者可继续原方案化疗，可选择的方案：CODOX-MR, EPOCHR；2.高危组患者可采用A/B交替的方案化疗，可选择的方案： IVACR, CODOX-MR, MAR, HyperCVADR, EPOCHR3.中枢神经系统侵犯的防治： 采用CODOX-M/IVACR方案的患者，按照方案设计给予腰穿鞘注。 采用HyperCVAD/MAR, EPOCHR方案的患者，每疗程行鞘注12次。（六）化疗后恢复期复查的检查项目。1.血常规、肝肾功能、电解质。2.脏器功能评估。 （七）化疗中及化疗后治疗。1.感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌药物治疗；有明确脏器感染的患者，应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。2. 防治脏器功能损伤：止吐、保肝、水化、碱化、抑酸等。3.成分输血: 适用于Hb70g/L，PLT20109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，有心脏基础疾病患者可放宽输红细胞指征。4.造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）1.5109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5gkg-1d-1。（八）出院标准。1.一般情况良好。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。2.若腰穿后脑脊液检查示存在CNS侵犯，退出此路径，进入相关路径。3.治疗反应不佳、疾病进展或复发需要选择其他治疗的患者退出路径，进入相关路径。二、治疗有效的Burkitt淋巴瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为治疗有效的Burkitt淋巴瘤（ICD-10：C83.701，M9687/3）拟行巩固化疗患者姓名： 性别：年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日21天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 患者家属签署输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、化疗同意书、静脉插管同意书 上级医师查房 完成入院检查 骨穿，骨髓活检（必要时） 腰穿+鞘内注射 根据血象决定是否成分输血 依据病情对症治疗 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱： 血液病护理常规 饮食 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、输血前检查、免疫球蛋白（必要时） 胸部X线平片，心电图、腹部B超、全身CT（每2疗程） 超声心动（采用蒽环类化疗者定期复查） 静脉插管术（有条件时） 病原微生物培养（必要时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱临时医嘱： 骨穿（必要时） 骨髓形态学、微小残留病检测（有条件时）、骨髓活检（必要时） 腰穿，鞘内注射 脑脊液常规、生化、流式细胞检测（有条件时） 输血医嘱（必要时） 其他医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（血液病知识）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-18天主要诊疗工作上级医师查房，制定化疗方案 患者家属签署化疗知情同意书化疗重要脏器功能保护止吐 住院医师完成病程记录重要医嘱长期医嘱： 化疗医嘱低危组患者选择以下方案之一： CODOX-MR, HyperCVADR ，EPOCHR高危组患者选择以下方案之一：IVACR, MAR, CODOX-MR，HyperCVADR, EPOCHR 补液治疗（水化、碱化） 止吐、保肝、抗感染等医嘱 其他医嘱临时医嘱： 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 血常规，肝肾功能，电解质 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管维护、换药 其他医嘱主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第18-21天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 复查血常规 注意观察体温、血压、体重等 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） 造血生长因子（必要时） 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱： 洁净饮食 抗感染等支持治疗 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 输血医嘱（必要时） G-CSF 5g Kg-1d-1（必要时） 影像学检查（必要时） 血培养（高热时） 病原微生物培养（必要时） 静脉插管护理、换药 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 出院后注意事项 监测血常规、肝肾功能、电解质等 下次返院化疗时间主要护理工作 观察患者情况 心理与生活护理 化疗期间嘱患者多饮水 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名