学术讨论—腹痛的诊疗.ppt

定义：腹痛（abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为急性和慢性两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻(gngz)，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。第一页，共五十一页。内脏性腹痛：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近(ln jn)组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。第二页，共五十一页。内脏(nizng)病变内脏(nizng)性腹痛交感(jio n)腹腔神经节内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根感应性腹痛脊髓 视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛第三页，共五十一页。内脏(nizng)传入神经与脊髓节段的关系 内脏 传入神经 相应脊髓节段 体表感应区 食 管胃小肠阑尾升结肠乙状结肠直肠肝胆肾 输 尿 管膀胱底膀胱颈子宫底子宫颈内脏大神经内脏大神经内脏大神经内脏大神经腰交感神经链和主动脉前丛骨盆神经及其神经丛内脏大神经内脏最下神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛胸56胸78胸910（胸11）胸10胸12与腰1骶24胸78胸12，腰12胸1112，腰1骶24胸1112骶24胸骨下1/3部位上腹部脐部右下腹部下腹部与耻骨上区会阴部与肛门区右上腹、右肩胛腰部、腹股沟区耻骨上区及下背部会阴部及阴茎耻骨上区及下背部会阴区第四页，共五十一页。内内 脏脏 病病 变变 时时 疼疼 痛痛(t n g t n g)部部位位及及类类型型器官器官内脏性痛内脏性痛躯体性痛反射性痛食道食道胃胃十二指肠十二指肠小肠小肠肝脏肝脏胆囊胆囊脾脏脾脏胰腺胰腺升结肠升结肠降结肠降结肠阑尾阑尾肾脏肾脏心脏心脏子宫附件子宫附件胸骨后胸骨后上腹上腹上腹上腹脐周脐周右上腹右上腹上腹上腹左上腹左上腹中、左上腹中、左上腹脐周脐周+右侧腹右侧腹下腹下腹+左侧腹左侧腹脐周脐周肋脊角肋脊角胸骨后胸骨后下腹、盆腔下腹、盆腔同左同左+左上腹同左病灶之上的腹壁同左右上腹同左同左病灶之上的腹壁病灶之上的腹壁右下腹病灶之上的体表同左同左+耻骨上区背部及胸骨上迹向背部向背部罕见罕见右肩胛区及下角罕见背部罕见罕见罕见罕见肩臂颈上腹腹股沟骶骨中部第五页，共五十一页。内内 脏脏 痛痛 与与 躯躯 体体(qt)性性 痛痛 的的 鉴鉴 别别项目内脏痛躯体性痛疼痛部位性状病人感觉持续时间恶心、呕吐、面苍白、出汗等症状体位变化疼痛机理向心性传导药物治疗外科治疗腹中线上，对称性串通刺入样钝痛，少有绞痛针刺痛周期性和间歇性常有可缓解，辗转不安空腔脏器痉挛，过度伸展（平滑肌痉挛）经过交感神经向上传导解痉剂有效没有必要非对称性，局限性，痛在病在针刺样锐痛刀割样痛，跳痛持续的常无活动加重，被动体位壁层腹膜，肠系膜根部，小网膜横隔膜等受物理化学刺激经粗的脑脊髓神经向上传导镇痛剂有效多数为急腹症，需外科手术第六页，共五十一页。腹痛(f tn)的临床流行病学一一.门诊分布门诊分布 1015%1.内科 占就诊量的2732%。消化科 4357%2.外科(wik)占就诊量的1322%普外科 3264%3.妇科 占就诊量的1927%4.镇痛科 占就诊量的512%二二.住院分布住院分布 27%1.内科 约占513%消化科 2230%2.外科 25%普外科 511%第七页，共五十一页。腹痛诊断腹痛诊断(zhndun)符合率情况符合率情况内科(nik)首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约5070%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占25%第八页，共五十一页。腹痛的病因腹痛的病因一.内脏炎症 溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞 如肠梗阻.肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏血循环障碍 如肠系膜血栓形成、血 管栓塞、肠壁毛细血管梗塞(gngs)等五.内脏过度受压或牵伸 如肝、脾、肠系膜淋巴 结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等第九页，共五十一页。腹痛的病因腹痛的病因六.闭合性腹部创伤 引起的腹腔(fqing)内、腹膜后、肠壁血肿破裂及宫外孕七.过敏性疾病 如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒 如酮症酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛 腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等十.腹腔外病变所致腹痛 如胸腔病变 肺炎，胸腔积液。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛 妇科和泌尿科第十页，共五十一页。慢性右上腹痛慢性右上腹痛 一、肝脏疾病一、肝脏疾病 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 原发性肝癌原发性肝癌 慢性肝脓肿慢性肝脓肿 二、慢性胆道疾病二、慢性胆道疾病 胆囊胆囊(dnnng)位置与形态异常位置与形态异常 胆道运动功能障碍胆道运动功能障碍 胆囊切除术后综合征胆囊切除术后综合征 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 原发性胆囊癌原发性胆囊癌 肝曲部结肠癌肝曲部结肠癌第十一页，共五十一页。一、一、食管疾病食管疾病、食管裂食管裂 孔孔疝疝、食管癌、食管炎及溃疡、痉、食管癌、食管炎及溃疡、痉挛挛 二、二、胃、及十二指肠疾病溃胃、及十二指肠疾病溃疡病疡病 、慢性胃炎慢性胃炎 、胃粘膜胃粘膜脱垂脱垂、十二指肠炎、憩室、良、十二指肠炎、憩室、良性性(lin xn)梗阻、胃梗阻、胃 癌、癌、十二十二指指 肠癌肠癌三、慢性胰腺疾病三、慢性胰腺疾病(jbng)、慢性胰、慢性胰腺炎、胰腺结核、腺炎、胰腺结核、胰腺癌胰腺癌 四、空、回肠憩室及憩室炎四、空、回肠憩室及憩室炎 五、原发性小肠脓肿五、原发性小肠脓肿 六、肠系膜淋巴结结核六、肠系膜淋巴结结核 七、肠系膜动脉硬化七、肠系膜动脉硬化 八、腹主动脉瘤八、腹主动脉瘤慢慢 性性(mn xng)中中 上上 腹腹 痛痛第十二页，共五十一页。慢性右下腹痛慢性右下腹痛(f tn)一、慢性痢疾一、慢性痢疾二、慢性阑尾炎二、慢性阑尾炎三、肠结核三、肠结核四、克隆氏病四、克隆氏病五、右侧结肠及盲肠癌五、右侧结肠及盲肠癌六、慢性右侧附件炎六、慢性右侧附件炎第十三页，共五十一页。慢性下腹痛慢性下腹痛(f tn)一、慢性膀胱炎一、慢性膀胱炎 二、慢性前列腺炎、精囊炎二、慢性前列腺炎、精囊炎 三、慢性盆腔炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛慢性左、右腰腹痛 一、慢性肾盂、肾炎一、慢性肾盂、肾炎 二、泌尿系结石二、泌尿系结石第十四页，共五十一页。慢性左下腹痛慢性左下腹痛(f tn)一、慢性痢疾一、慢性痢疾 二、溃疡性结肠炎二、溃疡性结肠炎 三、直肠、乙状结肠癌三、直肠、乙状结肠癌 四、结肠憩室及憩室炎四、结肠憩室及憩室炎 五、慢性左侧附件炎五、慢性左侧附件炎第十五页，共五十一页。慢性广泛性与不定性腹痛慢性广泛性与不定性腹痛 一、腹膜粘连、结核或肿瘤一、腹膜粘连、结核或肿瘤(zhngli)二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病 或过敏性紫癜或过敏性紫癜 三、血卟啉病及内分泌疾病三、血卟啉病及内分泌疾病 四、肠寄生虫病四、肠寄生虫病 五、结缔组织病及肠易激综合征五、结缔组织病及肠易激综合征第十六页，共五十一页。引起(ynq)腹痛的非消化系统疾病第十七页，共五十一页。心血管和呼吸系统心血管和呼吸系统 心绞痛心绞痛 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 胸膜炎胸膜炎 肺梗塞肺梗塞 夹层夹层(jicng)主动脉瘤主动脉瘤 气胸气胸 肺炎肺炎 风湿性心脏病风湿性心脏病 主动脉破裂主动脉破裂 心肌炎心肌炎 心肌梗塞心肌梗塞 肺大疱破肺大疱破裂裂 脓胸脓胸 心包炎心包炎 肺栓子肺栓子第十八页，共五十一页。内分泌和代谢内分泌和代谢(dixi)系统系统急性间歇性血紫质症、急性间歇性血紫质症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、高渗状态高渗状态、尿毒症、尿毒症、肾上腺危象肾上腺危象 高钙血高钙血症症、高脂血症高脂血症I、V型型第十九页，共五十一页。泌尿生殖系统泌尿生殖系统 异位异位(y wi)妊娠妊娠 痛经痛经 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾梗阻肾梗阻 睾丸扭转睾丸扭转 子宫内膜异位症子宫内膜异位症 盆腔炎症盆腔炎症 宫外孕破裂宫外孕破裂 子宫扭转或退行性变子宫扭转或退行性变 急性子宫内膜炎急性子宫内膜炎 肾周脓肿肾周脓肿 卵巢囊肿扭卵巢囊肿扭 转或破裂转或破裂 输卵管、卵巢囊肿输卵管、卵巢囊肿 副睾炎副睾炎 前列腺炎前列腺炎 精囊炎精囊炎 输尿管阻塞输尿管阻塞第二十页，共五十一页。神经肌肉骨骼系统神经肌肉骨骼系统 腹型癫痫腹型癫痫(dinxin)椎间盘突出椎间盘突出 骨关节炎骨关节炎 脊椎前移脊椎前移 腹壁疝腹壁疝 带状疱疹带状疱疹 脊椎骨髓脊椎骨髓炎炎 骨髓痨骨髓痨 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 肌肉血肌肉血肿肿 脊髓肿瘤脊髓肿瘤 肋骨骨炎肋骨骨炎第二十一页，共五十一页。其他情况其他情况 血管神经性水肿血管神经性水肿 铅中毒铅中毒 镰状细胞危镰状细胞危象象 系统性红斑性狼疮系统性红斑性狼疮(lngchung)家族性地家族性地中海热中海热 白血病白血病 脾梗塞脾梗塞 昆虫咬伤昆虫咬伤及毒液及毒液 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎 肝淤血肝淤血第二十二页，共五十一页。腹痛的问诊要点腹痛的问诊要点有无疼痛有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）重）（6）食物种类）食物种类(zhngli)对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响无影响第二十三页，共五十一页。腹痛的定位法腹痛的定位法 1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近发生疼一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤(zhngli)引起的神经引起的神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。疼痛。2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。炎的早期疼痛位于腹前部中线处。第二十四页，共五十一页。3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：定位的客观资料如下：a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于胃及十二指肠扩张的疼痛，位于(wiy)剑突下剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。三段越近，则疼痛越靠近脐部。b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。不过回肠疼痛可放射至右下腹。第二十五页，共五十一页。c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限痛也都是局限(jxin)在受累的一侧靠近脐的水平。在受累的一侧靠近脐的水平。d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。上部痛。第二十六页，共五十一页。e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部肩部(jin b)，并沿上肢内侧放散，而与冠状动，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。脉引起的疼痛相似。f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。加重，则向外放射并放射至背部。第二十七页，共五十一页。4.20%30%泌尿系统疾病泌尿系统疾病(jbng)患患者，其突出的症状在腹部，这一者，其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。点是很重要的。第二十八页，共五十一页。内外科急性内外科急性(jxng)腹痛的症状和体征鉴别腹痛的症状和体征鉴别临床表现外科性内科性起病先驱症状腹痛全身中毒症状急骤一般无，但可有轻重，局部弥散后于腹痛出现不定有重轻，含糊固定先于腹痛出现压痛直接间接+反跳痛+腹肌抵抗肌卫肌紧张强直+腹膜刺激征的演变其他体征持续、进展无片段，减轻或消失常有腹膜(fm)刺激征第二十九页，共五十一页。各类外科急性腹痛(f tn)的特点穿孔性穿孔性起病 急骤腹痛(f tn)性质 持续性，刀割样体征 板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失常见疾病 胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔第三十页，共五十一页。各类外科急性腹痛(f tn)的特点炎症性炎症性起病 相对缓慢腹痛性质(xngzh)持续性、由轻逐渐加重体征 腹肌紧张，有压痛和反跳痛 病变部位最重常见疾病 急性阑尾炎，急性胆囊炎第三十一页，共五十一页。各类外科急性(jxng)腹痛的特点内出血性内出血性起病 急骤腹痛(f tn)性质 持续性，钝痛体征 压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常见疾病 肝脾破裂，宫外孕等第三十二页，共五十一页。各类外科(wik)急性腹痛的特点梗阻性梗阻性起病 急骤腹痛性质(xngzh)阵发性剧烈绞痛，有间歇性体征 腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音常见疾病 绞窄性肠梗阻第三十三页，共五十一页。各类外科急性腹痛(f tn)的特点缺血性缺血性起病 急骤(jzhu)腹痛性质 满腹持续剧烈疼痛体征 有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克常见疾病 肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞第三十四页，共五十一页。类似外科急腹症的内科(nik)疾患心血管病变 心肌梗塞(xn j n s)脾、肾栓塞 急性心包炎 结节性动脉炎 心功能不全 肝淤血第三十五页，共五十一页。类似外科急腹症的内科(nik)疾患胸部疾患(jhun)肺炎，胸膜炎 肺梗塞 肺大疱破裂 急性纵隔炎 食管破裂 第三十六页，共五十一页。类似外科(wik)急腹症的内科疾患其他 糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，过敏性紫癜(z din)，血卟啉病，急慢性铅中毒，带状疱疹，蜘毒中毒，药物等。第三十七页，共五十一页。诊断(zhndun)方法一、病史1.年龄与性别 儿童 先天畸形 肠道蛔虫 肠套叠等青壮年 阑尾炎 消化性溃疡中老年 肿瘤和血管疾患女性 盆腔疾患与月经(yujng)情况，胆结石第三十八页，共五十一页。2.腹痛的诱因和起势 起病急剧伴休克 近期有腹部创伤史 发病前有高脂肪饱餐(bo cn)、饮酒史 有房颤史伴急性腹痛 有呼吸道症状的腹痛 女性月经异常 中毒症状伴腹痛 心慌、胸闷、气短伴腹痛第三十九页，共五十一页。3.腹痛的进程 阑尾炎 胆道蛔虫(huchng)泌尿系结石 消化性溃疡 官能性腹痛 性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛第四十页，共五十一页。4.腹痛的性质、程度和定位 隐痛和钝痛提示深部内脏(nizng)痛 胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变 同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位第四十一页，共五十一页。5.腹痛(f tn)与进食、排便的关系 消化性溃疡 餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛 下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。第四十二页，共五十一页。6.过去(guq)史 手术史 心血管病史 糖尿病史 过敏史 月经史7.伴发症状 消化道症状 中毒症状 等第四十三页，共五十一页。二二.体格检查体格检查 应全面而深入。腹部是重点(zhngdin)，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。直肠指诊常有重大发现。肠鸣音亢进与消失 腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直 伴有肝浊音界消失 肿块 （肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块 出现循环衰竭征象第四十四页，共五十一页。三三.实验室检查实验室检查 血常规，WBC 尿常规 糖 酮体 胆红素 大便常规 OB 虫卵 血尿(xu nio)淀粉酶 血生化 酸碱平衡 第四十五页，共五十一页。四四.辅助检查辅助检查胸腹(xin f)平片 心电图 B超 CT MRX线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影血管造影 诊断性腹穿 内窥镜检查 ERCP剖腹探察 第四十六页，共五十一页。五五.鉴别诊断鉴别诊断 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 胃炎(wi yn)胃癌 胃神经官能症第四十七页，共五十一页。心绞痛和心肌梗塞 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 急性胆囊炎 胃炎 肝胆胰腺(yxin)和回盲部疾病 肝炎 肝脓疡 胆囊炎 胆石症 肝癌 胰腺癌 胰腺炎 胆道蛔虫 第四十八页，共五十一页。急腹症 1.急性(jxng)炎症 2.急性穿孔 3.急性出血 4.急性梗阻与急性绞窄第四十九页，共五十一页。其他(qt)腹痛疾病 糖尿病酸中毒 尿毒症 铅中毒 过敏性紫癜 腹壁带状疱疹 神经根痛第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结定义：。躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。胸910（胸11）。右上腹、右肩胛。胆道结石、肾及输尿管结石等。五.内脏过度受压或牵伸 如肝、脾、肠系膜淋巴。七.过敏性疾病 如过敏性紫癜(z din)。四、结肠憩室及憩室炎。（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部。a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。重轻，含糊固定。腹痛定位参见神经定位。4.急性梗阻与急性绞窄第五十一页，共五十一页。