学术讨论—ICU患者的镇静镇痛问题详解.ppt

山东省千佛山医院山东省千佛山医院(yyun)解建解建ICU患者患者(hunzh)的的镇静、镇痛镇静、镇痛第一页，共六十九页。lICU的镇静的镇静(zhnjng)讨论讨论(toln)内容内容lICU的镇痛的镇痛(zhn tn)l镇静镇痛并发症镇静镇痛并发症第二页，共六十九页。中华医学会重症医学分会，中华外科中华医学会重症医学分会，中华外科(wik)杂志，杂志，2006；44（17）：）：1158-1166应用应用(yngyng)药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。诱导顺行性遗忘的治疗。消除人机对抗，消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减少焦虑减少焦虑(jiol)、躁动，保证治疗顺利进行；、躁动，保证治疗顺利进行；减少不良刺激及交感减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，的过度兴奋，降低患者代谢和氧需降低患者代谢和氧需氧耗，氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；为器官功能的恢复赢得时间；改善睡眠，改善睡眠，诱导遗忘诱导遗忘，减少患者对，减少患者对ICU不良经历的记忆和痛不良经历的记忆和痛苦感受。苦感受。ICU镇静的概念镇静的概念第三页，共六十九页。ICU患者不良患者不良(bling)事件发生率事件发生率令患者令患者(hunzh)深感痛苦深感痛苦事件的比例（事件的比例（%）焦虑焦虑(jiol)55 78疼痛疼痛 40 66缺乏休息缺乏休息 45 63不良事件不良事件患者可回忆的患者可回忆的事件（事件（%）口渴口渴 66 60气管插管气管插管 38 57面罩面罩 66 52胃管胃管 75 47第四页，共六十九页。ICU不良不良(bling)事件的危害：事件的危害：加重病情加重病情中国危重病急救中国危重病急救(jji)医学，医学，2008；20（9）：）：553-7APACHE II评分评分(png fn)P0.05P0.05第五页，共六十九页。ICU不良事件的危害：不良事件的危害：影响患者影响患者(hunzh)预后预后中国中国(zhn u)危重病急救医学，危重病急救医学，2008；20（9）：）：553-7第六页，共六十九页。医院环境医院环境不良事件的主要不良事件的主要(zhyo)原因原因活动活动(hu dng)受限，生活规律破坏、受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱护理操作、监测设备、护理操作、监测设备、持续持续(chx)声光的干扰声光的干扰人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对患者对患者刺激及影响较大刺激及影响较大医生解释问题不当及患者之间的相互影响医生解释问题不当及患者之间的相互影响第七页，共六十九页。出现幻觉、恐惧出现幻觉、恐惧(kngj)、绝望、抑郁、绝望、抑郁等异常心理。等异常心理。1、休息、休息(xi xi)睡眠不足睡眠不足不实施不实施(shsh)有效镇静的后果有效镇静的后果疲劳、定向力模糊、易激惹；疲劳、定向力模糊、易激惹；第八页，共六十九页。持续的高分解代谢状态，持续的高分解代谢状态，病情病情(bngqng)加重甚至加重甚至导致导致MODS；2、应激反应加重、应激反应加重(jizhng)免疫功能免疫功能(gngnng)降低。降低。呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳；不实施有效镇静的后果不实施有效镇静的后果心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；心率增快、血压升高，心肌耗氧增加；第九页，共六十九页。13.9932.6%5.6%8060402003、导致、导致(dozh)意外事件的发生意外事件的发生不实施有效不实施有效(yuxio)镇静的后果镇静的后果焦虑和躁动引发焦虑和躁动引发(yn f)意外拔管意外拔管22.2%气管插管拔除气管插管拔除 胃管拔除胃管拔除 动脉导管拔除动脉导管拔除 静脉导管拔除静脉导管拔除第十页，共六十九页。使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治治疗最基本的环节疗最基本的环节美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用(yngyng)的临床实践指南的临床实践指南镇静镇静(zhnjng)是是ICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节第十一页，共六十九页。镇静应作为镇静应作为ICU患者的常规患者的常规(chnggu)治疗治疗重症医学工作者应该时刻牢记重症医学工作者应该时刻牢记(loj)，我们在抢救我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重患并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此者的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作镇痛与镇静应作为为ICU内患者的常规治疗内患者的常规治疗 ICU患者镇痛镇静治疗指南患者镇痛镇静治疗指南第十二页，共六十九页。镇静镇静(zhnjng)过度过度镇静镇静(zhnjng)不足不足镇静镇静(zhnjng)适度适度54%30.6%15.4%在在ICU有有69%的患者镇静不当的患者镇静不当100806040200ICU镇静的现状镇静的现状第十三页，共六十九页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)不足并发症不足并发症恐惧恐惧(kngj)(kngj)和焦虑感增强；和焦虑感增强；产生产生(chnshng)(chnshng)不良记忆；不良记忆；不能耐受某些特殊治疗；不能耐受某些特殊治疗；治疗时间延长。治疗时间延长。相关并发症增多；相关并发症增多；第十四页，共六十九页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)过度并发症过度并发症延长机械通气延长机械通气(tng q)(tng q)时间；时间；增加住院增加住院(zh yun)(zh yun)时间；时间；诊断诊断/治疗治疗/护理费用增加；护理费用增加；掩盖病情变化；掩盖病情变化；相关并发症增多。相关并发症增多。第十五页，共六十九页。镇静：镇静：削弱机体的自我防御能力；削弱机体的自我防御能力；镇静：镇静：抑制机体基本生命活动；抑制机体基本生命活动；镇静：镇静：影响机体神经影响机体神经-内分泌传导；内分泌传导；镇静：镇静：很难恰如其分；很难恰如其分；镇静：镇静：在大多时候往往在大多时候往往(wngwng)过过“度度”；镇静必须要有评价标准镇静必须要有评价标准以保证基本适度。以保证基本适度。镇静(zhnjng)治疗必须以有监测为前提第十六页，共六十九页。如何如何(rh)做到镇静适度？做到镇静适度？方法方法1：实施镇静程度：实施镇静程度(chngd)的评估的评估方法方法2：保持：保持(boch)每日唤醒每日唤醒第十七页，共六十九页。中美指南(zhnn)是如何描述镇静程度的评估？1、应个体化制定、应个体化制定ICU患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（并及时评估镇静效果（C级）级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度、应选择一个有效的评估方法对镇静程度(chngd)进行评估（进行评估（B级）级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国中国(zhn u)指南指南 运用运用Ramsay评分可减少评分可减少患者的患者的机械通气机械通气 时间和时间和ICU住院天数住院天数 美国指南美国指南第十八页，共六十九页。SAS(Sedation-Agitation Scale)(镇静镇静(zhnjng)和躁动评分和躁动评分)Bruseels(Brussels sedation scale)Ramsay(Ramsay Score)脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(zhsh)(BIS)麻醉麻醉(mzu)深度指数深度指数(CSI)听觉诱发电位指数听觉诱发电位指数(AAI)镇静程度评估的方法镇静程度评估的方法客观评价客观评价主观评价主观评价镇静评价量表镇静评价量表第十九页，共六十九页。患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级级患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级级患者清醒、但仅对指令有反应患者清醒、但仅对指令有反应3级级患者入睡，对刺激无任何反应患者入睡，对刺激无任何反应6级级患者清醒、合作、定向力正常、安静患者清醒、合作、定向力正常、安静2级级患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级级Boyd o，et al Can J Anaesth.1993;40:1142-1147Ramasay镇静镇静(zhnjng)分级分级第二十页，共六十九页。脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数(zhsh)（BIS)以数千患者以数千患者EEG资料为基础，资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信经统计学处理后得到的脑电信息息(xnx)。可以。可以定量反映镇静药定量反映镇静药对皮层的抑制情况对皮层的抑制情况(镇静深度镇静深度)。6585分：患者分：患者(hunzh)处睡眠状处睡眠状态态 4065分：分：处于全麻状态处于全麻状态 40分：分：大脑皮层处于抑制大脑皮层处于抑制状态状态第二十一页，共六十九页。BIS与镇静与镇静(zhnjng)深度深度根据根据(gnj)Ramsay评分评分5分为镇静过分为镇静过深的标准，分析深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度数值的特异度和敏感度 BIS为为58.5分分时，患者从镇静适度向镇静过度转化，时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高敏感度和特异度最高BIS 为为82.5分分时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BIS值范围：值范围：58.582.5分分林丽丽林丽丽(l l)，南方医科大学，硕士论文，南方医科大学，硕士论文第二十二页，共六十九页。BIS的临床意义的临床意义减少镇静减少镇静(zhnjng)药物用量和不良心理感受药物用量和不良心理感受第二十三页，共六十九页。如何如何(rh)做到镇静适度？做到镇静适度？方法方法(fngf)1：实施镇静程度的评：实施镇静程度的评估估方法方法2：保持：保持(boch)每日唤醒每日唤醒第二十四页，共六十九页。中美指南中美指南(zhnn)对每日唤醒的推荐对每日唤醒的推荐2002年美国年美国镇镇痛痛镇镇静指南静指南推荐推荐：调节调节(tioji)镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗减少剂量或每日中断镇静治疗，以，以使使患者患者清醒后再调整药清醒后再调整药物剂量物剂量，来达到减少镇静作用延长来达到减少镇静作用延长的的目的（目的（A级级）。2006年国内年国内镇镇痛痛镇镇静指南推荐：静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）级）。第二十五页，共六十九页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒每日唤醒(hunxng)的意义的意义1、降低、降低MV时间时间(shjin)、ICU留治留治时间时间和住院和住院时间时间第二十六页，共六十九页。N Engl J Med,2000;342(20):1471-14772、减少、减少(jinsho)镇静药的用量镇静药的用量每日唤醒每日唤醒(hunxng)的意的意义义第二十七页，共六十九页。并发症的数量每日唤醒组对照组VAP25UGIB54菌血症57气压伤03VTE25胆汁淤积01鼻窦炎01合计1326Crit Care Med.2004;32(6):1272-6.P=0.043、减少、减少(jinsho)MV相关并相关并发发症症每日唤醒每日唤醒(hunxng)的意义的意义第二十八页，共六十九页。如何如何(rh)每日唤醒？每日唤醒？每日定每日定时暂时时暂时停止停止(tngzh)所有所有镇镇静静药药物物输输注注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少34个个简单问题简单问题或者逐或者逐渐渐表表现现(bioxin)出不适或躁出不适或躁动动需要需要继续镇继续镇静，重新以原静，重新以原镇镇静静剂剂量的量的0.5倍开始倍开始给药给药并滴定至目并滴定至目标镇标镇静水平静水平（Ramsay评评分分34分）分）待脱机条件成熟后停止待脱机条件成熟后停止镇镇静静2000年年Kress提出提出Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7第二十九页，共六十九页。每日唤醒观察的具体每日唤醒观察的具体(jt)指标指标基本观察指标基本观察指标 患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征体征（心（心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）频率等）特别关注指标特别关注指标呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调(xitio)情况；情况；镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系。Harvey.Am J Crit Care,1996;5(1):7-16Hooper VD,etal.Crit Care Nurs Clin North Am,1997,9(3):395-410第三十页，共六十九页。1、严重的、严重的ARDS或呼吸衰竭，或呼吸衰竭，呼吸机参数比较呼吸机参数比较(bjio)高而氧合指数高而氧合指数100mmHg2、肺顺应性差，气道阻力、肺顺应性差，气道阻力(zl)较高较高5、大面积心梗，心功能较差、大面积心梗，心功能较差4、连枷胸，反常、连枷胸，反常(fnchng)呼吸明显呼吸明显每日唤醒的禁忌症每日唤醒的禁忌症3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量6、处于严重的应激状态，且患者、处于严重的应激状态，且患者躁动不安躁动不安7、哮喘持续状态、哮喘持续状态第三十一页，共六十九页。常规镇静剂常规镇静剂咪唑咪唑(m zu)安定安定丙泊酚丙泊酚安定安定非常规镇静剂非常规镇静剂鲁米那钠鲁米那钠硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪ICU常用常用(chn yn)的镇静剂的镇静剂镇静药物镇静药物(yow)的选择的选择第三十二页，共六十九页。是水溶性是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速苯二氮卓类药物，有作用迅速(xn s)、副、副作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。起效迅速，起效迅速，一般静脉注射一般静脉注射2min、肌注肌注15min后就后就能起效，能起效，30min作用达高峰，作用达高峰，60min作用逐渐消退。作用逐渐消退。咪唑咪唑(m zu)安定安定第三十三页，共六十九页。咪唑咪唑(m zu)安定安定药理特性药理特性镇静镇静(zhnjng)、催眠、催眠抗焦虑抗焦虑松弛松弛(sn ch)肌肌肉肉抗惊厥抗惊厥遗忘效应遗忘效应第三十四页，共六十九页。咪唑安定主要作用咪唑安定主要作用(zuyng)机理机理与苯二氮卓与苯二氮卓受体受体特异性结合特异性结合(jih)神经神经(shnjng)细细胞膜超胞膜超极化极化产生中枢神经产生中枢神经系统的抑制效应系统的抑制效应神经元上氯神经元上氯离子通道开离子通道开放放氯离子氯离子进入细进入细胞内胞内第三十五页，共六十九页。1、接受有创机械、接受有创机械(jxi)通气或有人工气道的患者通气或有人工气道的患者0.050.15mg/kg(一般一般(ybn)总量应总量应8分，脑分，脑功能大致正常。功能大致正常。患者转入我院时情况：患者转入我院时情况：第六十页，共六十九页。停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的躁停用镇静、肌松剂，患者既出现严重的躁动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心肺功动和谵妄，人机对抗明显，并伴有心肺功能的异常。重新能的异常。重新(chngxn)应用镇静及肌松剂，应用镇静及肌松剂，患者症状立即减轻。患者症状立即减轻。考虑患者烦躁可能为考虑患者烦躁可能为过度镇静后停用药物所引起的戒断症状。过度镇静后停用药物所引起的戒断症状。病例病例(bngl)报告报告第六十一页，共六十九页。行去戒断治疗行去戒断治疗(zhlio)第第1天：天：丙泊酚丙泊酚80mg/h、咪唑安定、咪唑安定(ndng)5mg/h，停阿曲库胺。加口服，停阿曲库胺。加口服苯妥英钠、卡马西平和佳乐定；苯妥英钠、卡马西平和佳乐定；第第2天：天：丙泊酚丙泊酚50mg/h、咪唑、咪唑(m zu)安安定定3mg/h；病例报告病例报告第六十二页，共六十九页。第第3天：天：丙泊酚丙泊酚30mg/h、咪唑、咪唑(m zu)安定安定2mg/h，停多巴胺；停多巴胺；第第4天：天：停用镇静药，患者烦躁停用镇静药，患者烦躁(fnzo)仅给小剂仅给小剂量镇静药静脉注射。量镇静药静脉注射。20h后患者神志基本正常，后患者神志基本正常，没有躁动，配合治疗；没有躁动，配合治疗；病例病例(bngl)报告报告第第58天：天：逐渐停口服镇静药并撤机拔管。逐渐停口服镇静药并撤机拔管。第六十三页，共六十九页。戒断治疗过程中如果患者戒断治疗过程中如果患者(hunzh)出现躁动，只要不影出现躁动，只要不影响治疗和护理，一般不做处响治疗和护理，一般不做处理，如果影响治疗和护理，理，如果影响治疗和护理，静脉注射小剂量镇静药，但静脉注射小剂量镇静药，但尽量不用肌松剂。尽量不用肌松剂。患者恢复患者恢复良好，良好，8d后转出后转出ICU。病例病例(bngl)报告报告第六十四页，共六十九页。1.1.单选题单选题思考题思考题BIS产生产生(chnshng)机理机理A、根、根据公式据公式(gngsh)计算计算B、计算、计算(j sun)机计机计算算(j sun)C、以数千患者以数千患者EEG资料为基础，经统计学处理资料为基础，经统计学处理后得到的脑电信息后得到的脑电信息D、根、根据经验得来据经验得来第六十五页，共六十九页。2.2.多多选题选题(xun t)(xun t)复习题复习题ICU常规常规(chnggu)镇静剂镇静剂包括包括C、安定、安定(ndng)A、咪唑安定、咪唑安定B、丙泊酚、丙泊酚D、氟哌利多、氟哌利多E、鲁米那钠、鲁米那钠第六十六页，共六十九页。3.3.简答题简答题复习题复习题ICU镇静、镇痛镇静、镇痛(zhn tn)的概念的概念第六十七页，共六十九页。ICU镇静、镇痛身心无限关怀让我们医护人员携手给患者一个适当(shdng)的镇静、镇痛一个舒适的治疗这是我们每位医护人员的职责!谢谢您的聆听谢谢您的聆听(ln tn)！第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结山东省千佛山医院解建。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南。ICU患者镇痛镇静治疗指南。诊断/治疗/护理费用增加。32(6):1272-6.。0.050.15mg/kg(一般总量应10mg/次)。重症医学分会,中华外科杂志(zzh),2006。首剂 250750ug静注，持续静滴3060ug/(kg.h)。1d后出现昏迷及呼吸功能障碍，再次气管插管、呼吸机辅助呼吸。谢谢您的聆听第六十九页，共六十九页。