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胆囊癌胆囊癌诊断诊断(zhndun)(zhndun)和治疗和治疗李海民13572452863第四军医大学西京医院肝胆第四军医大学西京医院肝胆(gndn)外外科科第一页，共六十一页。一、一般一、一般(ybn)(ybn)概况概况胆囊癌的发病的高危胆囊癌的发病的高危(owi)因素因素:是胆系恶性肿瘤中恶性是胆系恶性肿瘤中恶性程度最高的一种，其发病率仅次于胃、直肠、食管及胰腺程度最高的一种，其发病率仅次于胃、直肠、食管及胰腺而居消化道肿瘤的第而居消化道肿瘤的第5位。流行病学调查显示，胆囊癌位。流行病学调查显示，胆囊癌占胆道疾病的构成比为占胆道疾病的构成比为0.43.8%。女性多见。男女比例。女性多见。男女比例为为1:1.98，平均发病年龄为，平均发病年龄为59.6岁。并随着年龄的增长岁。并随着年龄的增长而增高。而增高。第二页，共六十一页。确切病因不明，可能与下列因素有关。确切病因不明，可能与下列因素有关。1.胆囊结石的慢性刺激。胆囊结石的慢性刺激。2.石胆酸的致癌作用。石胆酸的致癌作用。3.胆囊息肉癌变当息肉胆囊息肉癌变当息肉10mm时，恶变可能性很大。时，恶变可能性很大。4.其它因素其它因素胆胰管合流异常使胰液逆流胆胰管合流异常使胰液逆流(nli)至胆囊内，引起胆囊炎症与间变，至胆囊内，引起胆囊炎症与间变，乃至最终癌变。肠道炎性疾病、胆囊慢性伤寒杆菌感染、结肠息肉病等易乃至最终癌变。肠道炎性疾病、胆囊慢性伤寒杆菌感染、结肠息肉病等易引发胆囊癌。本病有家族性发病倾向。引发胆囊癌。本病有家族性发病倾向。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)第三页，共六十一页。三、病理三、病理(bngl)(bngl)(一一)分类分类(fnli)胆囊癌主要是腺癌约占胆囊癌主要是腺癌约占80%，其中，其中60%为硬化型癌，乳头状癌占为硬化型癌，乳头状癌占25%，胶样癌占胶样癌占15%。另有未分化癌（。另有未分化癌（6%），鳞状上皮癌（），鳞状上皮癌（3%），混合性癌），混合性癌（1%）。）。(二二)分期分期胆囊癌分期（胆囊癌分期（Nevin分期）较适用于临床。分期）较适用于临床。期：粘膜层内原位癌；期：粘膜层内原位癌；期：侵入粘膜和肌层；期：侵入粘膜和肌层；期：侵及胆囊壁全层；期：侵及胆囊壁全层；：侵及胆囊壁：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；全层合并周围淋巴结转移；期：侵犯或转移至肝或其它脏器、部位。期：侵犯或转移至肝或其它脏器、部位。第四页，共六十一页。四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)(一一)临床表现临床表现早期症状极不典型，诊断困难，或仅手术中发现。中晚期病例有早期症状极不典型，诊断困难，或仅手术中发现。中晚期病例有如下如下(rxi)特点：特点：a、长期反复发作的胆囊炎、胆石症病史或类似病长期反复发作的胆囊炎、胆石症病史或类似病史；史；b、体重减轻和衰弱。半数患者出现黄疸、瘙痒、尿色深、粪色体重减轻和衰弱。半数患者出现黄疸、瘙痒、尿色深、粪色浅；浅；c、右上腹可触及肿大、质硬、不规则、无压痛的胆囊，或肿大积液的右上腹可触及肿大、质硬、不规则、无压痛的胆囊，或肿大积液的胆囊。晚期由于癌细胞侵犯肝脏，使肝脏肿大；胆囊。晚期由于癌细胞侵犯肝脏，使肝脏肿大；d、由于肝门部癌性侵犯由于肝门部癌性侵犯或淋巴结转移导致进行性黄疸。随之明显消瘦、腹水、恶病质等晚或淋巴结转移导致进行性黄疸。随之明显消瘦、腹水、恶病质等晚期征象。期征象。第五页，共六十一页。四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)(二二)实验室检查实验室检查晚期患者晚期患者T-BIL、D-BIL可增高，可增高，ALP增高，白细胞增高，白细胞10109/L，多数有贫血。胆囊癌标本多数有贫血。胆囊癌标本CEA免疫组化阳性率为免疫组化阳性率为100%，CA19-9、CA125、CA15-3等，随着癌浸润胆囊壁深度等，随着癌浸润胆囊壁深度(shnd)的增加，其阳性的增加，其阳性率也增高，无特异性，可作为本病的辅助检查。胆汁细胞学检查是率也增高，无特异性，可作为本病的辅助检查。胆汁细胞学检查是定性诊断的重要方法，阳性率定性诊断的重要方法，阳性率67%。第六页，共六十一页。四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)(三三)影像学检查影像学检查B超、超、CT均可发现胆囊粘膜固定的隆起性改变，胆囊壁增厚，胆囊的内均可发现胆囊粘膜固定的隆起性改变，胆囊壁增厚，胆囊的内腔缩小与消失，胆囊与肝床间的界线模糊不清或消失，或肝脏转移灶。下列腔缩小与消失，胆囊与肝床间的界线模糊不清或消失，或肝脏转移灶。下列情况应属胆囊癌高危人群：情况应属胆囊癌高危人群：a、55岁老年人；岁老年人；b、有较长时间的胆道疾有较长时间的胆道疾病史；病史；c、腹痛症状由间歇性转变为持续性；腹痛症状由间歇性转变为持续性；d、多发性胆囊结石，直径多发性胆囊结石，直径2.5cm的结石，胆囊颈部结石；的结石，胆囊颈部结石；e、胆囊萎缩、钙化、局部胆囊萎缩、钙化、局部(jb)增厚；增厚；f、直径直径1.0cm的胆囊息肉；的胆囊息肉；g、胆囊腺肌增生病；胆囊腺肌增生病；h、胆胰管汇合畸胆胰管汇合畸形等。对这类病例应作深入的检查。形等。对这类病例应作深入的检查。第七页，共六十一页。四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)(四四)鉴别诊断鉴别诊断术中对切除的胆囊标本的检查和判断，如胆囊呈灰白色、质术中对切除的胆囊标本的检查和判断，如胆囊呈灰白色、质硬，壁有肿块，胆囊腔内有坏死组织硬，壁有肿块，胆囊腔内有坏死组织(zzh)或有陈旧性血性液体，或有陈旧性血性液体，结石嵌入粘膜内，周围粘膜隆起，粘膜皱襞增厚扭曲，形成肿块结石嵌入粘膜内，周围粘膜隆起，粘膜皱襞增厚扭曲，形成肿块等征象，术中即应送冷冻切片或快速石蜡切片，以期诊断早期胆等征象，术中即应送冷冻切片或快速石蜡切片，以期诊断早期胆囊癌。囊癌。B超、超、CT等发现胆囊形态失常、壁不规则增厚、有不随体位等发现胆囊形态失常、壁不规则增厚、有不随体位改变的肿块；肿瘤标记物阳性等，应高度疑为本病。单发息肉，直改变的肿块；肿瘤标记物阳性等，应高度疑为本病。单发息肉，直径径1.0cm，广基或蒂粗大或逐渐增大；年龄，广基或蒂粗大或逐渐增大；年龄50岁，并存胆囊结石者。岁，并存胆囊结石者。应疑有息肉恶变，尽早手术治疗。应疑有息肉恶变，尽早手术治疗。第八页，共六十一页。五、治疗五、治疗(zhlio)(zhlio)以手术治疗为主。切除率仅以手术治疗为主。切除率仅10%30%。(一一)手术治疗手术治疗手术方法选择取决于临床分期；手术方法选择取决于临床分期；1.胆囊切除术胆囊切除术适于适于、期胆囊癌。期胆囊癌。2.扩大胆囊切除术扩大胆囊切除术适用于适用于、期者，其毗邻期者，其毗邻35cm肝组织应予切除肝组织应予切除(qich)，淋巴结及脂肪组织应予清除。淋巴结及脂肪组织应予清除。3.肝叶切除术肝叶切除术适于肝转移，酌情行胆囊切除及肝楔形切除，可右半肝或右三适于肝转移，酌情行胆囊切除及肝楔形切除，可右半肝或右三叶切除。叶切除。第九页，共六十一页。五、治疗五、治疗(zhlio)(zhlio)4.胆囊癌扩大根治术胆囊癌扩大根治术适于适于V期胆囊癌，年龄不大、健康状况良好者。范围包括期胆囊癌，年龄不大、健康状况良好者。范围包括肝右叶切除、淋巴结清扫、胰十二指肠切除、门静脉重建等联肝右叶切除、淋巴结清扫、胰十二指肠切除、门静脉重建等联合手术。但并发症与死亡率很高。合手术。但并发症与死亡率很高。5.姑息性手术姑息性手术适用于晚期、全身情况较差，又伴有梗阻性黄疸者，可行梗阻近端适用于晚期、全身情况较差，又伴有梗阻性黄疸者，可行梗阻近端胆管空肠胆管空肠(kngchng)Roux-y吻合、吻合、Longmire手术、或手术、或T管、管、U形形管支撑引流或管支撑引流或PTCD等。引起十二指肠或结肠肝曲梗阻者应分别等。引起十二指肠或结肠肝曲梗阻者应分别行捷径手术。行捷径手术。第十页，共六十一页。五、治疗五、治疗(zhlio)(zhlio)(二二)放射治疗放射治疗胆囊癌已广泛浸润邻近器官胆囊癌已广泛浸润邻近器官(qgun)、胆（肝）总管已受累、胆（肝）总管已受累梗阻，无法手术切除者，予以应用，疗效不肯定。梗阻，无法手术切除者，予以应用，疗效不肯定。(三三)化学疗法化学疗法已无手术指征者，部分病例有一定效果。多用于术后辅已无手术指征者，部分病例有一定效果。多用于术后辅助治疗。助治疗。(四四)其它治疗其它治疗含介入治疗、免疫治疗、基因治疗、各种生物反应调节剂如干含介入治疗、免疫治疗、基因治疗、各种生物反应调节剂如干扰素、白介素治疗，中医中药治疗等。扰素、白介素治疗，中医中药治疗等。第十一页，共六十一页。胆囊癌手术胆囊癌手术(shush)(shush)治疗治疗第十二页，共六十一页。病例病例(bngl)(bngl)1 1第十三页，共六十一页。第十四页，共六十一页。第十五页，共六十一页。第十六页，共六十一页。第十七页，共六十一页。第十八页，共六十一页。第十九页，共六十一页。第二十页，共六十一页。第二十一页，共六十一页。录像录像第二十二页，共六十一页。病例病例(bngl)(bngl)2 2第二十三页，共六十一页。第二十四页，共六十一页。第二十五页，共六十一页。第二十六页，共六十一页。第二十七页，共六十一页。第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。第三十页，共六十一页。第三十一页，共六十一页。病例病例(bngl)(bngl)3 3第三十二页，共六十一页。第三十三页，共六十一页。第三十四页，共六十一页。第三十五页，共六十一页。第三十六页，共六十一页。第三十七页，共六十一页。胆囊癌侵犯胆囊癌侵犯(qnfn)(qnfn)外胆管外胆管切除后行胆肠切除后行胆肠吻合术吻合术第三十八页，共六十一页。病例病例(bngl)(bngl)4 4第三十九页，共六十一页。第四十页，共六十一页。第四十一页，共六十一页。第四十二页，共六十一页。第四十三页，共六十一页。胆囊癌侵犯胆囊癌侵犯(qnfn)(qnfn)肝门部肝门部不能切除行支架治疗不能切除行支架治疗第四十四页，共六十一页。第四十五页，共六十一页。第四十六页，共六十一页。第四十七页，共六十一页。第四十八页，共六十一页。第四十九页，共六十一页。第五十页，共六十一页。第五十一页，共六十一页。第五十二页，共六十一页。第五十三页，共六十一页。第五十四页，共六十一页。第五十五页，共六十一页。第五十六页，共六十一页。第五十七页，共六十一页。第五十八页，共六十一页。第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结胆囊癌诊断和治疗。男女比例为1:1.98，平均发病年龄为59.6岁。肠道炎性疾病、胆囊慢性伤寒杆菌感染、结肠息肉病等易引发胆囊癌。胆囊癌分期（Nevin 分期）较适用于临床。期：侵犯或转移至肝或其它脏器、部位(bwi)。中晚期病例有如下特点：a、长期反复发作的胆囊炎、胆石症病史或类似病史。晚期由于癌细胞侵犯肝脏，使肝脏肿大。随之明显消瘦、腹水、恶病质等晚期征象。thank you第六十一页，共六十一页。