耳鼻喉科急诊处理.ppt

耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科急症处理急症处理复旦大学眼耳鼻喉科医院复旦大学眼耳鼻喉科医院(yyun)急诊科主任急诊科主任周潮明周潮明第一页，共六十六页。急急诊诊(jzhn)医医学学的的特特点点第二页，共六十六页。随随着着医医学学科科学学的的迅迅速速发发展展，特特别别是是某某些些(muxi)学学科科如如心心血血管管、神神经经外外科科领领域域的的多多方方面面突突破破性性发发展展，使使急急救救医医学学这这一一年年轻轻学学科科在在近近年年来来更更为为专专业业化化，更更引引起起了了医医学学界界的的关关注注。经经济济的的迅迅猛猛发发展展带带来来了了社社会会节节奏奏的的提提速速，对对急急救救医医学学的的要要求求也也越越来来越越高高。作作为为耳耳鼻鼻咽咽喉喉科科专专业业的的急急救救也也随随着着急急救救医医学学的的进进步而趋于完善。步而趋于完善。第三页，共六十六页。有人将急救有人将急救(jji)工作中先救治病工作中先救治病人后明确诊断的过程称为人后明确诊断的过程称为“先开枪先开枪后瞄准后瞄准”。在实际生活中，不得不。在实际生活中，不得不先采取措施然后寻找原因的例子比先采取措施然后寻找原因的例子比比皆是比皆是。第四页，共六十六页。2002年年9-11事件后美国出兵阿事件后美国出兵阿富汗，围剿本富汗，围剿本-拉登，实际上美国拉登，实际上美国并不了解拉登的确切地理位置，而并不了解拉登的确切地理位置，而是先打了再说，尽管至今是先打了再说，尽管至今(zhjn)尚未抓尚未抓住拉登，至少在当时抑制了恐怖势住拉登，至少在当时抑制了恐怖势力；力；第五页，共六十六页。2003年初年初(ninch)，英法的协和飞，英法的协和飞机在巴黎失事后，在原因不明的情机在巴黎失事后，在原因不明的情况下，先施行全世界所有协和飞机况下，先施行全世界所有协和飞机的立即停飞；的立即停飞；第六页，共六十六页。前一阵前一阵Baxter血液透析仪在克罗血液透析仪在克罗地亚发生地亚发生(fshng)了八名病人在透析过程中了八名病人在透析过程中透析后不明原因死亡，结果制造商将透析后不明原因死亡，结果制造商将相关相关A型及型及AF型的血透仪向全世界宣型的血透仪向全世界宣布停用，我国有类似机器布停用，我国有类似机器1.5万台，已万台，已有有70000多人次使用无不良反应，但也多人次使用无不良反应，但也被全部召回。被全部召回。第七页，共六十六页。以上这些都是以上这些都是“先开枪后瞄准先开枪后瞄准”的的例子。在生活中，尤其是紧急情况中，例子。在生活中，尤其是紧急情况中，瞄准与开枪是相辅相成的，临床医学，瞄准与开枪是相辅相成的，临床医学，特别在病情特别在病情(bngqng)危急时，更需要用危急时，更需要用“先先开枪后瞄准开枪后瞄准”的方法来对的方法来对“先瞄准后先瞄准后开枪开枪”、“边瞄准边开枪边瞄准边开枪”进行补充。进行补充。第八页，共六十六页。在平时我们的临床思维是：在平时我们的临床思维是：诊断上：追求准确定位诊断上：追求准确定位(dngwi)、定性。、定性。时间时间治疗上：强调对因举措。治疗上：强调对因举措。在急救医学的思维上恰恰要抢的就在急救医学的思维上恰恰要抢的就是时间。是时间。第九页，共六十六页。首首先先探探询询是是否否存存在在危危及及生生命命的的紧紧急急情情况况，运运用用最最简简单单的的、快快捷捷的的、可可靠靠(kko)的方法作出大致的判断：的方法作出大致的判断：1什么是当前病人最致命、最痛苦什么是当前病人最致命、最痛苦的问题？严重度？的问题？严重度？2干预的必要性和最佳的方法是什干预的必要性和最佳的方法是什么？么？3加重的因素加重的因素诱因是什么？诱因是什么？第十页，共六十六页。例如：例如：前庭功能检查：了解功能前庭功能检查：了解功能一位突发性一位突发性电测听：电测听：了解功能了解功能耳聋伴有眩晕耳聋伴有眩晕CT检查：检查：排除脑占位排除脑占位呕吐的病人呕吐的病人扩血管：可能的病因治疗扩血管：可能的病因治疗(zhlio)抗眩、止吐：抗眩、止吐：对症治疗对症治疗第十一页，共六十六页。耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科急症急症(jzhng)特点特点第十二页，共六十六页。耳鼻咽喉耳鼻咽喉头颈部是人体感觉器头颈部是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、表情等重要生理功能，耳鼻咽喉与颅内、气管、食管气管、食管(shgun)、眼眶相邻，所以耳鼻喉、眼眶相邻，所以耳鼻喉科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切科的疾病与这些器官的疾病的关系是密切却易混淆。却易混淆。第十三页，共六十六页。近十余年来国际国内将耳鼻喉与头近十余年来国际国内将耳鼻喉与头颈外科逐步融成了耳鼻喉颈外科逐步融成了耳鼻喉头颈外科，头颈外科，已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是已是一种必然趋势。耳鼻咽喉科急症是本学科范畴内一个很重要的方面，倘若本学科范畴内一个很重要的方面，倘若一位耳鼻喉科医生在急症方面的处理能一位耳鼻喉科医生在急症方面的处理能力很差，即使在其他方面成绩斐然，那力很差，即使在其他方面成绩斐然，那么他至少么他至少(zhsho)不是一位优秀的耳鼻喉科医不是一位优秀的耳鼻喉科医生，或者说是一位生，或者说是一位“畸形发展畸形发展”的耳鼻的耳鼻喉科医生。喉科医生。第十四页，共六十六页。我院五十多年来除了在硬件上对急我院五十多年来除了在硬件上对急症处理有很大的投入，更重要的在急症症处理有很大的投入，更重要的在急症工作的经验总结及规章制度的建立上投工作的经验总结及规章制度的建立上投入更大，许多规章制度都是通过入更大，许多规章制度都是通过(tnggu)一一个个实例用鲜血和生命换来，希望大家个个实例用鲜血和生命换来，希望大家能够共同享用这些珍贵的财富。能够共同享用这些珍贵的财富。第十五页，共六十六页。耳鼻喉科急症耳鼻喉科急症的特点的特点(tdin)如下如下第十六页，共六十六页。1起病急骤，无先兆：起病急骤，无先兆：大大部部分分耳耳鼻鼻喉喉急急症症起起病病突突然然，如如气气道道异异物物、食食道道异异物物、鼻鼻出出血血、小小儿儿急急性性喉喉炎炎、耳耳源源性性眩眩晕晕等等。可可以以没没有有任任何何的的先先兆兆症症状状下下突突发发疾疾病病，即即使使(jsh)给给予予针针对对性性处处理理，短短则则1-2天天长长则则数数星星期方能奏效。期方能奏效。第十七页，共六十六页。2体征隐蔽，易忽视：体征隐蔽，易忽视：有不少耳鼻喉急症存在着相当大的有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在性危险性，但由于潜在性危险性，但由于(yuy)体征隐蔽，极体征隐蔽，极易误诊、漏诊。易误诊、漏诊。第十八页，共六十六页。因口咽部没有明显的体征将急性会因口咽部没有明显的体征将急性会厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因颈部厌炎作一般处理而导致喉梗阻；因颈部没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿没有明显的伤口而忽视喉腔内的出血肿胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作胀而窒息；因鼻后部的出血咽入而误作为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前为上消化道出血处理；并不起眼的鼻前庭感染而直接导致颅内感染。以上庭感染而直接导致颅内感染。以上(yshng)事例并不鲜见。事例并不鲜见。第十九页，共六十六页。3累及邻近，症多变：累及邻近，症多变：耳耳鼻鼻喉喉科科疾疾病病毗毗邻邻眼眼眶眶、胸胸腔腔、颅颅脑脑。反反复复发发作作的的脑脑膜膜炎炎很很可可能能为为化化脓脓性性中中耳耳炎炎所所致致；急急性性鼻鼻窦窦炎炎会会引引起起眼眼球球突突出出、视视力力减减退退或或失失明明；反反复复发发生生的的肺肺部部感感染染是是否否有有气气道道异异物物；食食道道异异物物可可致致纵纵隔隔(zngg)感感染、大出血而致命。染、大出血而致命。第二十页，共六十六页。4全身疾病，局部现：全身疾病，局部现：鼻鼻出出血血除除了了鼻鼻部部本本身身原原因因外外相相当当(xingdng)一一部部分分是是由由于于高高血血压压、心心脏脏病病、糖尿病引起的血管病变所致；糖尿病引起的血管病变所致；第二十一页，共六十六页。突突发发性性耳耳聋聋有有大大部部分分为为内内耳耳的的微微小小血血管管阻阻塞塞或或出出血血(chxi)，故故有有的的书书中中将将其其称称为为“耳耳卒卒中中”（耳耳中风）；中风）；第二十二页，共六十六页。反反复复的的发发热热、咽咽喉喉肿肿痛痛(zhn tn)溃溃疡疡不不愈愈，可可能能为为系系统统性性结结核核病病在在局局部部的的表表现现，也也可可能能为为血血液液病病、性性病病、甚至是艾滋病在局部的体现。甚至是艾滋病在局部的体现。第二十三页，共六十六页。耳耳鼻鼻喉喉科科急急症症(jzhng)范范围围第二十四页，共六十六页。耳鼻喉科外伤：耳鼻喉科外伤：鼻窦鼻窦(bdu)、颞骨、喉部骨折，、颞骨、喉部骨折，锐器伤、钝性伤锐器伤、钝性伤耳鼻喉科蜂窝织炎：耳鼻喉科蜂窝织炎：鼻前庭，耳部，颜面部鼻前庭，耳部，颜面部鼻出血：局部或全身的原因鼻出血：局部或全身的原因第二十五页，共六十六页。急性鼻窦炎：急性鼻窦炎：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦咽后壁脓肿咽后壁脓肿(nngzhng)：有有“冷或热冷或热”脓肿脓肿之分急性扁桃体炎，扁桃体周围炎、急性扁桃体炎，扁桃体周围炎、周围脓肿，扁桃体术后出血周围脓肿，扁桃体术后出血急性喉阻塞：炎性、外伤性、急性喉阻塞：炎性、外伤性、占位性、异物性占位性、异物性第二十六页，共六十六页。急性中耳炎，乳突炎，急性外急性中耳炎，乳突炎，急性外伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅伤性鼓膜穿孔，急性耳源性颅内颅内颅外并发症外并发症耳鼻咽喉、气管、食管耳鼻咽喉、气管、食管(shgun)异物异物耳源性眩晕，突发性耳聋耳源性眩晕，突发性耳聋第二十七页，共六十六页。耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科急症急症(jzhng)处理处理第二十八页，共六十六页。炎炎症症耳鼻咽喉科急性耳鼻咽喉科急性(jxng)炎症涉及面很广炎症涉及面很广第二十九页，共六十六页。A.急性会厌炎（解剖特点）急性会厌炎（解剖特点）变化快、危险大、口咽部体征不明变化快、危险大、口咽部体征不明(bmn)显（例举过敏、饮酒二例）显（例举过敏、饮酒二例）致病菌较为特殊（嗜血杆菌、致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌）厌氧菌）激素的应用（注意副作用问题）激素的应用（注意副作用问题）诊断要点：症状与体征不符诊断要点：症状与体征不符重视间接喉镜的检查重视间接喉镜的检查第三十页，共六十六页。B.咽喉部的特殊性炎症：咽喉部的特殊性炎症：结核病、血液病、性病、艾滋病结核病、血液病、性病、艾滋病溃疡深、范围广、局部污秽溃疡深、范围广、局部污秽局部病损重、全身情况轻或反之局部病损重、全身情况轻或反之白血球过高或过低白血球过高或过低有毒瘾有毒瘾(dyn)的表现的表现第三十一页，共六十六页。外外伤伤第三十二页，共六十六页。警惕致命的颅内出血及喉梗阻警惕致命的颅内出血及喉梗阻处理处理(chl)上以脑外伤为先，其次为上以脑外伤为先，其次为本科疾病本科疾病预测喉外伤（尤其是钝性伤预测喉外伤（尤其是钝性伤拐杖）拐杖）第三十三页，共六十六页。开放性开放性喉外伤喉外伤(wishng)气管切开气管切开闭合性闭合性喉及气管成形术喉及气管成形术（保护喉支架、软组织）（保护喉支架、软组织）第三十四页，共六十六页。异异物物第三十五页，共六十六页。A：咽、食道咽、食道(shdo)异物异物尖刺状异物易停留在尖刺状异物易停留在咽喉部咽喉部间接喉镜间接喉镜骨、团、块状异物易嵌顿在骨、团、块状异物易嵌顿在食道内食道内食道钡透食道钡透病史的长短对处理意义较大，尤病史的长短对处理意义较大，尤应注意并发症应注意并发症第三十六页，共六十六页。咽、食道咽、食道(shdo)异物异物异物异物注意注意1病史细问病史细问2检查到位检查到位3解释要留有余地解释要留有余地第三十七页，共六十六页。B：喉、气管异物喉、气管异物病病史史(bn sh)、听听诊诊、透透视视三三步步曲曲若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈若有声音嘶哑、喘鸣，可行颈侧位摄片侧位摄片第三十八页，共六十六页。喉、气管喉、气管(qgun)异物异物注意注意1诊断标准上宁紧勿松诊断标准上宁紧勿松2处理上抓紧时间，每处理上抓紧时间，每一秒钟都是珍贵的一秒钟都是珍贵的3气道异物不过夜（绿气道异物不过夜（绿色通道的体现）色通道的体现）第三十九页，共六十六页。凡凡疑疑气气道道、食食道道(shdo)异异物物的的病病人人接接诊时告知禁食，以备手术诊时告知禁食，以备手术收住入院时告知病情及手术的危收住入院时告知病情及手术的危险性（病人知情权，医生告知权）险性（病人知情权，医生告知权）第四十页，共六十六页。鼻鼻出出血血第四十一页，共六十六页。首先注意有否休克情况：血压？首先注意有否休克情况：血压？开放静脉开放静脉(jngmi)通道？通道？血、心电图检查：掌握原始情况，血、心电图检查：掌握原始情况，及时处理（尤其应及时发现血液及时处理（尤其应及时发现血液系统疾病）系统疾病）第四十二页，共六十六页。填塞掌握适应症（收敛、表麻、填塞掌握适应症（收敛、表麻、后鼻孔后鼻孔(bkng)纱球固定线保护）纱球固定线保护）填塞后并发症的防治（感染、填塞后并发症的防治（感染、CO2麻醉、饮食、低钾症）麻醉、饮食、低钾症）张口受限的后鼻孔填塞张口受限的后鼻孔填塞第四十三页，共六十六页。颅颅、鼻鼻外外伤伤(wishng)后后的的鼻鼻出出血血（外外伤伤(wishng)性性动脉瘤）动脉瘤）精神安慰的重要性精神安慰的重要性对出血原因的考虑思路广些，治对出血原因的考虑思路广些，治疗全面些（心血管、糖尿病、疗全面些（心血管、糖尿病、血液病、药物）血液病、药物）第四十四页，共六十六页。颅内外并发症颅内外并发症第四十五页，共六十六页。耳鼻咽喉外伤、感染，均可产耳鼻咽喉外伤、感染，均可产生颅内并发症生颅内并发症由于由于(yuy)抗生素的广泛使用，并发症抗生素的广泛使用，并发症的临床表现不典型，易忽视的临床表现不典型，易忽视充分利用充分利用CT检查（往往医生未想检查（往往医生未想到）到）第四十六页，共六十六页。喉喉阻阻塞塞第四十七页，共六十六页。炎症炎症尽可能通过药物，尤尽可能通过药物，尤其是激素治疗，其次气管切开其是激素治疗，其次气管切开异物异物尽早取出异物尽早取出异物肿瘤肿瘤气管切开指征放宽，气管切开指征放宽，尽尽 早早 手手 术术(shush)（“定定 时时 炸炸 弹弹”）外伤外伤尽早气管切开尽早气管切开第四十八页，共六十六页。眩眩晕晕突突发发性性耳耳聋聋第四十九页，共六十六页。首先排除心、脑血管疾病（心电首先排除心、脑血管疾病（心电图、眼底检查、肢体运动）图、眼底检查、肢体运动）应视为急症处理，因大部分原因应视为急症处理，因大部分原因是为耳微血管循环障碍，治疗方是为耳微血管循环障碍，治疗方法法虽虽无无突突破破，但但时时机机(shj)掌掌握握十十分分重重要要应排除听神经肿瘤所引起的眩晕、应排除听神经肿瘤所引起的眩晕、耳聋耳聋第五十页，共六十六页。急诊急诊(jzhn)工作工作注意事项注意事项第五十一页，共六十六页。古言道古言道“医为仁者医为仁者”、“医乃医乃生命所寄，责任非轻生命所寄，责任非轻”。作为一名。作为一名急诊急诊(jzhn)工作人员必须理解病人的心工作人员必须理解病人的心情，家属的心情，工作再忙再紧张情，家属的心情，工作再忙再紧张要化一点时间去做一些解释工作。要化一点时间去做一些解释工作。第五十二页，共六十六页。“磨刀不误砍柴功磨刀不误砍柴功”，当病人与家，当病人与家属理解了你的一切做法后，矛盾就会大属理解了你的一切做法后，矛盾就会大大减少。大减少。“人处疾则贵医人处疾则贵医”说得就是说得就是(jish)人在病中大多十分尊重医生的，人在病中大多十分尊重医生的，“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。”在医患纠纷中无理取闹则为少数，而往在医患纠纷中无理取闹则为少数，而往往是往是“有理取闹有理取闹”。第五十三页，共六十六页。因此我们的行为因此我们的行为(xngwi)举止对病举止对病人的病情影响很大，对医院的形人的病情影响很大，对医院的形象影响也很大，所以应克服以下象影响也很大，所以应克服以下不足：不足：第五十四页，共六十六页。对疾病认识不足：对疾病认识不足：如对会厌炎，喉部钝性伤可能如对会厌炎，喉部钝性伤可能发生发生(fshng)喉阻塞而估计不足。喉阻塞而估计不足。第五十五页，共六十六页。对社会了解不足：对社会了解不足：医生是个社会工作者，工作中对医生是个社会工作者，工作中对社会的治安纠纷、交通事故、吸社会的治安纠纷、交通事故、吸毒、凶杀、性病应了解、应警惕。毒、凶杀、性病应了解、应警惕。（犯人吞食旅行剪刀、打火机、（犯人吞食旅行剪刀、打火机、手表手表(shubio)、筷子）（协查某些特殊伤、筷子）（协查某些特殊伤的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪的嫌疑人）不要被毒瘾发作的怪异表现所迷惑或不知所措。异表现所迷惑或不知所措。第五十六页，共六十六页。医患沟通不足：医患沟通不足：医生的举止医生的举止(jzh)、言语使病人不、言语使病人不信任，抵触、投述。如电脑信任，抵触、投述。如电脑上看武狭小说；听着耳机接上看武狭小说；听着耳机接待病人。待病人。第五十七页，共六十六页。临床思维不足：临床思维不足：先入为主、偏重先入为主、偏重(pinzhng)局部、习惯局部、习惯思思维（非个体化）忽视全身疾病维（非个体化）忽视全身疾病可局部表现，局部疾病可影响可局部表现，局部疾病可影响全身，全身，一种疾病在各个个体上一种疾病在各个个体上可表现不同。可表现不同。第五十八页，共六十六页。治疗不当治疗不当：粗暴操作：如鼻腔填塞。粗暴操作：如鼻腔填塞。主次不分：主次不分：对一个病人而言：对一个病人而言：区分轻重缓急区分轻重缓急对一群病人而言：对一群病人而言：用用药药(yn yo)不不当当：针针对对性性用用药药(yn yo)，不不要被医要被医药代表所左右，盲目使药代表所左右，盲目使用新技术用新技术第五十九页，共六十六页。病史书写病史书写(shxi)不当：不当：02年年9月出台的医疗法规提出月出台的医疗法规提出了举证倒置，病史的书写应了举证倒置，病史的书写应尽可能完整。尽可能完整。第六十页，共六十六页。急不等于乱，急不等于缺，急急不等于乱，急不等于缺，急诊工作中应及时记录、完整记诊工作中应及时记录、完整记录（病程录、时间、用药、剂录（病程录、时间、用药、剂量量）既是医疗）既是医疗(ylio)质量的需要质量的需要也是自我保护的需要。也是自我保护的需要。第六十一页，共六十六页。解释工作不当解释工作不当(bdn)：急诊工作中有许多想不到的急诊工作中有许多想不到的意外，在解释除了立足医学、意外，在解释除了立足医学、医德的角度外，也要考虑病医德的角度外，也要考虑病人接受的程度，这就是技巧人接受的程度，这就是技巧和艺术。和艺术。第六十二页，共六十六页。例例1“夜餐时夜餐时口腔科会诊口腔科会诊”2“不要住院的，除非你去找熟人不要住院的，除非你去找熟人”3“现在现在(xinzi)不手术，等我们吃好饭不手术，等我们吃好饭”（食道异物）（食道异物）第六十三页，共六十六页。急急诊诊工工作作是是一一个个医医院院、一一个个城城市市、甚甚至至是是一一个个国国家家(guji)的的窗窗口口，在在工工作作中要时刻重视中要时刻重视“窗口意识，急诊意识窗口意识，急诊意识”。第六十四页，共六十六页。第六十五页，共六十六页。内容(nirng)总结耳鼻咽喉科。1什么是当前病人最致命、最痛苦。前庭(qintng)功能检查：了解功能。因鼻后部的出血咽入而误作为上消化道出血处理。并不起眼的鼻前庭(qintng)感染而直接导致颅内感染。锐器伤、钝性伤。收住入院时告知病情及手术的危险性（病人知情权，医生告知权）。用药不当：针对性用药，不要被医。谢谢第六十六页，共六十六页。