学术讨论—肠内营养支持EN的合理应用.ppt

肠内营养(yngyng)支持的临床应用（Enteral Nutrition，EN）北京协和医院肠外肠内营养(yngyng)科李海龙第一页，共六十页。肠内营养支持的临床(ln chun)应用给予营养(yngyng)支持的考虑-人的因素（为什么给，谁适合给）-药物因素（制剂特点）-如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）第二页，共六十页。住院病人的情况(qngkung)-经口摄入不足（疾病(jbng)、情绪、神志影响）-炎症应激（高分解代谢，需求增多）供 需营养不良（能量、蛋白质）第三页，共六十页。肠道常驻菌、毒素（来自肠腔）肠粘膜屏障(pngzhng)（防止入侵）毒素(d s)、细菌进入淋巴管 血管肠粘膜(zhn m)屏障：功能、损伤后果400 种1.5 kg微绒毛600 m2经胸导管、门静脉（移位、侵入体循环）预后费用住院日第四页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)适应证适应证 经口摄食经口摄食(shsh)不足或不能实施不足或不能实施 不愿经口进食不愿经口进食 非故意的体重丢失非故意的体重丢失 6个月内体重丢失个月内体重丢失 10%3个月内体重丢失个月内体重丢失 5%营养摄入减少营养摄入减少 500 kcal/天天前提前提(qint)：胃肠道有（部分）功能：胃肠道有（部分）功能第五页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)禁忌证禁忌证肠功能障碍肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻完全性肠梗阻无法经肠道给予无法经肠道给予(jy)(jy)营养营养（严重烧伤、多发性创伤）（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题伦理学问题蔡威译：临床(ln chun)营养基础（第三版），2007，63第六页，共六十页。PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空肠管鼻空肠管(chnggu(chnggun)n)鼻胃管鼻胃管肠内营养途径肠内营养途径(tjng)(tjng)选择选择第七页，共六十页。鼻饲(b s)管的选择长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度(chd)（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入 第八页，共六十页。鼻饲管应定期鼻饲管应定期(dngq)更换更换第九页，共六十页。经皮内窥镜下胃造口术经皮内窥镜下胃造口术(PEG)(PEG)第十页，共六十页。肠内营养制剂肠内营养制剂(zhj)(zhj)的类型的类型 要素型要素型 要素形式要素形式氨基酸、葡萄糖、脂氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物肪、矿物质、维生素的混合物 短肽制剂短肽制剂 非要素整蛋白型非要素整蛋白型 氮源氮源整蛋白或蛋白质游离整蛋白或蛋白质游离(yul)物物 需经肠道消化后才能被吸收和需经肠道消化后才能被吸收和利用利用 包括包括匀浆膳、含牛奶配方、匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、不含乳糖配方、含不含膳含不含膳食纤维配方食纤维配方 组件型组件型 营养素组件营养素组件以某类营养以某类营养素为主的膳食，素为主的膳食，以适合病人的特殊需要以适合病人的特殊需要 包括包括蛋白质组件、脂肪蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件矿物质组件特殊疾病应用型特殊疾病应用型 婴儿用膳食、肺病专用婴儿用膳食、肺病专用(zhunyng)膳、糖尿病专用膳、糖尿病专用(zhunyng)膳、肝功能衰竭用膳膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症酮尿症第十一页，共六十页。蛋白质来源蛋白质来源(liyun)(liyun)整蛋白型整蛋白型价廉、味美、膳食渗透较低，价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。不易引起高渗性腹泻。氨基酸型氨基酸型无需消化即可被吸收无需消化即可被吸收 味道稍差，渗透压高，味道稍差，渗透压高，可能发生可能发生(fshng)(fshng)高渗性腹泻高渗性腹泻短短 肽肽 型型 适于消化和吸收功能受限病人适于消化和吸收功能受限病人 渗透压低渗透压低第十二页，共六十页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)来源来源长链甘油三酯（长链甘油三酯（LCTLCT）中链甘油三酯（中链甘油三酯（MCTMCT）LCT+MCTLCT+MCT混合混合(hnh)(hnh)制剂制剂第十三页，共六十页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)含量含量标准型：标准型：20%20%低脂肪型：低脂肪型：5%20%5%20%极低脂肪型：极低脂肪型：5%50%50%第十四页，共六十页。中链甘油三酯特点中链甘油三酯特点(tdin)(tdin)指含指含612612个碳链的脂肪酸个碳链的脂肪酸1.1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；2.2.不需胰脂酶的分解即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；3.3.在肠道内的脂解速度在肠道内的脂解速度(sd)(sd)较快；较快；4.4.当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；5.5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；淋巴循环；6.6.可促进可促进LCTLCT的吸收。的吸收。第十五页，共六十页。碳水化合物碳水化合物乳糖含量乳糖含量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖葡萄糖增加增加(zngji)(zngji)配方的渗透压配方的渗透压低聚葡萄糖低聚葡萄糖 较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为仅为1/5第十六页，共六十页。膳食膳食(shnsh)(shnsh)纤维纤维（1 1）吸收水分利于排便）吸收水分利于排便（2 2）促进消化酶分泌）促进消化酶分泌（3 3）影响血糖水平）影响血糖水平（4 4）降低胆固醇阻止胆石形成）降低胆固醇阻止胆石形成（5 5）影响矿物质吸收）影响矿物质吸收（6 6）维护结肠）维护结肠(jichng)(jichng)粘膜完整性粘膜完整性第十七页，共六十页。氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂含含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，低脂肪，无渣，高渗透压无渣，高渗透压粪便排出量少，粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺胰腺(yxin)外分泌系统和肠管分泌的刺激外分泌系统和肠管分泌的刺激第十八页，共六十页。短肽型肠内营养混悬液短肽型肠内营养混悬液粉剂粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用容易被体内利用几乎完全几乎完全(wnqun)吸收，低渣吸收，低渣排粪便量少排粪便量少第十九页，共六十页。进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助(bngzh)消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白平衡型整蛋白(dnbi)制剂制剂第二十页，共六十页。高分子量、易于代谢的肠内营养制剂高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失减少氮丢失(dis)(dis)、促进蛋白质合成。、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养高蛋白、高能量肠内营养(yngyng)(yngyng)制制剂剂第二十一页，共六十页。糖尿病适用糖尿病适用(shyng)(shyng)型型肝病专用型肝病专用型肿瘤专用型。肿瘤专用型。疾病疾病(jbng)适用型制剂适用型制剂第二十二页，共六十页。肠内营养肠内营养支持支持(zhch)(zhch)的实施的实施推注推注 重力滴注重力滴注 连续泵喂养连续泵喂养(wiyng)(wiyng)小肠内喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养方式始终采用泵喂养方式!第二十三页，共六十页。肠内营养支持肠内营养支持(zhch)(zhch)计划计划计划(jhu)毫升/小时 滴数/分钟第一天 06 小时 50 15 612 小时 75 25 1224小时 100 35第二天 06 小时 100 35 125 40第三天 1224 小时 125 40 150 50第二十四页，共六十页。什么什么时时候需要通候需要通过过喂养喂养泵泵来来实实施施(shsh)(shsh)连续连续喂养喂养?误吸误吸/误吸风险误吸风险(e.g.(e.g.卧床卧床/嗜睡患者嗜睡患者)消化问题消化问题(e.g.(e.g.腹泻腹泻,呕吐呕吐,返流返流.).)开始喂养时开始喂养时十二指肠十二指肠/空肠管放置空肠管放置细管道喂养细管道喂养(FR 12)(FR 12)减少的胃容积减少的胃容积/幽门狭窄幽门狭窄 夜间喂养夜间喂养重症监护患者重症监护患者婴儿婴儿 /儿童儿童运动患者运动患者?第二十五页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持，护理是关键支持，护理是关键肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)并发并发症观察症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症并发症的预防并发症的预防(yfng)(yfng)调调“四度四度”“”“三冲洗三冲洗“第二十六页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)的护理原则的护理原则-输注护输注护理理连接肠内营养泵的营养袋管路建议连接肠内营养泵的营养袋管路建议(jiny)(jiny)24h要更换要更换速度：控制输注速度：控制输注 从低到高：一般从低到高：一般4060ml/hr到到120150ml/h,极其危重患者起始输注速极其危重患者起始输注速度可从度可从20-30ml/hr开始开始浓度：控制输注也要由低到高浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的温度：要注意肠内营养液的 30 45C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输 注速度（浓度）或停注速度（浓度）或停止输注止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高角度：胃内喂养时，病人应取头高30 45或半卧位或半卧位 定时检查胃储留，以减少误吸发生率定时检查胃储留，以减少误吸发生率2004年年4月，月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南肠内营养指南 2004年年4月月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南成人肠内营养管饲的喂养指南第二十七页，共六十页。固定管道固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料造口敷料 应应 及时更换及时更换定时冲洗定时冲洗 连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水小时用无菌水或温开水冲洗冲洗;输输 注完毕冲洗注完毕冲洗管道给药管道给药，给药前后也务必冲洗管道，给药前后也务必冲洗管道(至少至少20-30毫升清水），当给予毫升清水），当给予 几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去冲洗。以免药物与营养液反应，而失去(shq)(shq)药效；又药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理肠内营养的护理(hl)(hl)原则原则管道护理管道护理第二十八页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)支持的并发症支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部(jb)感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征第二十九页，共六十页。加强肠内营养管理加强肠内营养管理(gunl)(gunl),避免严重并发症避免严重并发症正确正确(zhngqu)(zhngqu)方法方法错误方法错误方法第三十页，共六十页。标记非常标记非常(fichng)重要重要第三十一页，共六十页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)治疗治疗可能可能(knng)(knng)不可能不可能(knng)(knng)或不耐受或不耐受短期短期 (30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术肠外营养（肠外营养（TPNTPN）内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许长期长期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能肠内营养途径选择肠内营养途径选择第三十二页，共六十页。肠内营养制剂肠内营养制剂(zhj)(zhj)选择选择患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正常基本正常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食(多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）小分子量小分子量(要素要素)膳食膳食患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 严重受损严重受损 第三十三页，共六十页。PN适合(shh)哪些病人？基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者。胃肠道功能障碍或衰竭患者。1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)4.放疗和大剂量化疗5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者 6.重症急性胰腺炎，无法(wf)耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养第三十四页，共六十页。PN适合哪些(nxi)病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官(qgun)功能衰竭终末期。第三十五页，共六十页。氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质葡萄糖葡萄糖碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)电解质电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素维生素，微量元素水，胰岛素等水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要肠外营养所需补充的主要(zhyo)(zhyo)物质物质第三十六页，共六十页。肠外营养(yngyng)配方的发展葡萄糖葡萄糖 葡萄糖葡萄糖 +水解蛋白水解蛋白 葡萄糖葡萄糖 +结晶结晶(jijng)(jijng)L-氨基酸氨基酸 葡萄糖葡萄糖 +氨基酸氨基酸 +脂肪乳脂肪乳 葡萄糖葡萄糖 +氨基酸氨基酸 +脂肪乳（脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素特殊营养素单能源(nngyun)双能源第三十七页，共六十页。PN处方(chfng)的内容葡萄糖静脉营养的主要底物，静脉营养的主要底物，4 kcal/g4 kcal/gMinimum 2-3 g/kgMinimum 2-3 g/kg、Optimum 4-5 g/kgOptimum 4-5 g/kg、输入输入(shr)(shr)速率速率 5 mg/kg/min 5 mg/kg/min每天最大利用率为每天最大利用率为750g750g，实际用量每天以实际用量每天以200300g200300g为宜为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖血糖维维持范持范围围 150-180mg/dl 150-180mg/dl(8.3-10 mmol/L)(8.3-10 mmol/L)第三十八页，共六十页。脂肪酸脂肪酸碳链长短碳链长短饱和程度饱和程度必需脂肪酸必需脂肪酸双键位置双键位置C6:0 己酸 MCTMCTSFASFA不必需不必需-C8:0 辛酸 C10:0 癸酸C12:0 十二碳酸C16:0 棕榈酸LCTLCTC18:0 硬脂酸C18:1-9 油酸MUFAMUFAC18:2-6 亚油酸PUFAPUFA必需必需-6-6C18:3-3 亚麻酸-3-3脂肪酸的分类(fn li)汇总第三十九页，共六十页。脂肪水脂肪乳微粒(wil)+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方(chfng)的内容脂肪乳乳粒表面(biomin)电位 乳化剂 Ph 8 -35mV第四十页，共六十页。脂肪乳的发展脂肪乳的发展(fzhn)力能英脱利匹特鱼油(y yu)橄榄油结构(jigu)脂肪乳SMOF标准脂肪乳标准脂肪乳平衡脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源最佳能源1961 瑞典1976 美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂第四十一页，共六十页。长链脂肪乳长链脂肪乳LCT物理物理(wl)混合混合MCT/LCT结构结构结构结构(jigu)(jigu)脂肪乳脂肪乳脂肪乳脂肪乳(STG)(STG)+LCFAMCFA甘油三酯结构甘油三酯结构(jigu)(jigu)示意图示意图第四十二页，共六十页。载脂蛋白MCFACoAFFA-CoA氧化(ynghu)ATP线粒体LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸CoA=辅酶(f mi)AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA和MCFA进入线粒体代谢(dixi)途径CPT细胞血液第四十三页，共六十页。SMOFSMOF脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂乳剂20%乳剂含 豆 油 30%MCT油30%橄榄油 25%鱼 油 15%6:3 2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡(pnghng)状态第四十四页，共六十页。改变表面电位(din wi)的因素 pH 降低 添加电解质 乳粒变大乳粒表面(biomin)电位 乳化剂 pH 8 -35mV脂肪乳AggregationCoalescence&Oiling outCreaming脂肪乳析出(xch)过程脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性第四十五页，共六十页。PN处方(chfng)的内容氨基酸必需(bx)氨基酸 条件必需(bx)氨基酸亮氨酸 谷氨酰胺赖氨酸 精氨酸缬氨酸 非必需氨基酸苏氨酸 丙氨酸异亮氨酸 酪氨酸苯丙氨酸 天门冬氨酸蛋氨酸 谷氨酸组氨酸 半胱氨酸色氨酸 甘氨酸 丝氨酸 脯氨酸Fischer JE,ed.In:Nutrition and Metabolism in the Surgical Patient.1st ed.Lippincott Williams and Wilkins Publishers;1996.RCOOH NH3第四十六页，共六十页。氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白(dnbi)分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等第四十七页，共六十页。平衡平衡(pnghng)(pnghng)型氨基酸型氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种(zhn)氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型 必需氨基酸40%50%,非必需氨基酸50%60%第四十八页，共六十页。支链氨基酸（BCAA）*骨骼肌的能量来源骨骼肌的能量来源*骨骼肌蛋白的前体物质骨骼肌蛋白的前体物质*丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物*提供蛋白质原料提供蛋白质原料(yunlio)(yunlio)，维持正氮平衡，维持正氮平衡*氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡*促进蛋白合成促进蛋白合成第四十九页，共六十页。在组织(zzh)间转运氮源体内体内浓度度(nngd)(nngd)最高的游离氨基酸最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤(piolng)、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺谷氨酰胺体内重要的游离氨基酸体内重要的游离氨基酸 在细胞外液中,占游离氨基酸的25%在细胞内液中，占游离氨基酸的60%主要存在于骨骼肌中 很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中第五十页，共六十页。微量营养素微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种-14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种第五十一页，共六十页。基本需要量是维持生命基本需要量是维持生命(shngmng)(shngmng)所必需。所必需。成人水分生理需要量成人水分生理需要量2000-2500ml2000-2500ml。电解质日需要电解质日需要:电解质电解质 需要量需要量mmol/d（g/d）钠钠 100-120（氯化钠（氯化钠6-10）钾钾 60-80 （氯化钾（氯化钾4.5-6）钙钙 5-10 （10%葡萄糖钙葡萄糖钙5-10ml）镁镁 7.5-12.5（25%硫酸镁硫酸镁5ml）磷磷 20mmol （甘油磷酸钠（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整需监测下调整(tiozhng)(tiozhng)，尤其对限制水、钠、钾患者慎，尤其对限制水、钠、钾患者慎重重不可或缺的关注不可或缺的关注(gunzh)(gunzh)：电解质：电解质第五十二页，共六十页。1L液体(yt)中：NaCl5.85g（10%NaCl近6支）谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol）甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（15%KCl近2.5支）谷氨酸钾20ml=2.309g KCl（1.54支）门冬氨酸钾镁=0.197g KCl（0.13支）离子离子(lz)(lz)浓度浓度第五十三页，共六十页。1L液体(yt)中：+MgSO40.838g（3.4mmol/L）25%MgSO4 1/3支（3L加1支）10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（2.4支）+葡萄糖酸钙0.762g（10%葡萄糖酸钙0.76支）+Ca2+Mg2+4mmol/L+Ca2+P盐75mmol/L离子离子(lz)(lz)浓度浓度第五十四页，共六十页。渗透压简化渗透压简化(jinhu)(jinhu)计算公式：计算公式：OTPN=（5mG+10mAA+1.3mFat+35mNacl+27mKcl）VTPN渗透压渗透压第五十五页，共六十页。水入量：水入量：4060ml/kg/d;能量：能量：CV 2035Kcal/kg/d；PV 1520Kcal/kg/d;能量分配：能量分配：Fat 40%Fat 40%50%，CHO 60CHO 6050%;50%;氨基酸氨基酸 ：35g70g/d,N=0.10.2g/kg/d其它其它(qt)(qt)：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，大于一周适量补充谷氨酰胺大于一周适量补充谷氨酰胺脏器功能正常脏器功能正常(zhngchng)(zhngchng)时时PNPN处方的基本设计处方的基本设计第五十六页，共六十页。软包软包软包软包装装装装 糖糖糖糖混合所混合所有营养有营养基质基质病人病人(bngrn)(bngrn)糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)输注方法输注方法RI-泵泵三通三通(sn(sn tn)tn)第五十七页，共六十页。CHOAAFATCHOAACHOAAFAT肝、肾、脂功能肝、肾、脂功能(gngnng)正常时可选择正常时可选择注意(zh y)：监测电解质FAT即用型即用型PNPN制剂制剂(zhj)(zhj)（RTURTU）短期）短期第五十八页，共六十页。规范应用规范应用 患者患者(hunzh)受益！受益！第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结肠内营养支持的临床应用（Enteral Nutrition，EN）。-人的因素（为什么给，谁适合给）。不需消化液或极少消化液便可吸收。小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，。小肠容易吸收的中链三酰甘油(n yu)（三酰甘油(n yu)）。肠内营养的护理原则-输注护理。不可能或不耐受。（肠粘膜细胞、免疫细胞）。NaCl5.85g（10%NaCl近6支）。KCl3.725g（15%KCl近2.5支）。患者受益第六十页，共六十页。