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胆道疾病胆道疾病(jbng)(jbng)的超声诊断的超声诊断西安医学院第二附属西安医学院第二附属西安医学院第二附属西安医学院第二附属(fsh)(fsh)医院医院医院医院超声科超声科超声科超声科 侯广立侯广立侯广立侯广立第一页，共一百页。胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病 胆管疾病胆管疾病胆管疾病胆管疾病主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)内容内容内容内容第二页，共一百页。第一节第一节第一节第一节 胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖胆道的超声解剖(jipu)(jipu)一一一一、解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要二二二二 、超声检查方法超声检查方法超声检查方法超声检查方法(fngf)(fngf)(fngf)三三三三 、正常声像图正常声像图正常声像图正常声像图第三页，共一百页。（一）（一）（一）（一）解剖解剖解剖解剖(jipu)(jipu)(jipu)概要概要概要概要胆道胆道 胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)及胆管及胆管胆管胆管 肝门肝门 肝内胆管肝内胆管(毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管)肝外胆管肝外胆管(肝总管、胆总管及胆囊肝总管、胆总管及胆囊)第四页，共一百页。右肝管右肝管右肝管右肝管左肝管左肝管左肝管左肝管第五页，共一百页。(一一)胆囊胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。长约长约长约7-12cm7-12cm7-12cm、宽约宽约宽约3cm3cm3cm、前后径约、前后径约、前后径约3cm3cm3cm。分为胆囊底。分为胆囊底。分为胆囊底、体和颈、体和颈 体表体表(t bio)(t bio)投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右侧第侧第9 9肋软骨处肋软骨处第六页，共一百页。胆囊与周围胆囊与周围胆囊与周围胆囊与周围(zhuwi)(zhuwi)(zhuwi)肠管的关系肠管的关系肠管的关系肠管的关系十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠(sh(sh(sh rzhchng)rzhchng)rzhchng)胆总管胆总管胆总管胆总管第七页，共一百页。(二二)肝外胆管肝外胆管 肝总管：长约肝总管：长约34cm34cm，直径，直径0.40.6cm0.40.6cm 胆总管：长约胆总管：长约48cm48cm，直径约，直径约0.60.8cm0.60.8cm，管壁厚管壁厚 0.20.3cm 0.20.3cm 十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)上段、十二指肠上段、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)后段、后段、十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)下段下段(胰腺段胰腺段)、十二指肠壁内段、十二指肠壁内段第八页，共一百页。肝外胆道的组成肝外胆道的组成肝外胆道的组成肝外胆道的组成(z(z(z chn)chn)chn)第九页，共一百页。二二二二 超声检查超声检查超声检查超声检查(jinch)(jinch)方方方方法法法法(一一一一)仪器仪器仪器仪器(yq)(yq)的选择的选择的选择的选择第十页，共一百页。探头探头(tn tu)(tn tu)的选的选择择 一般选用凸阵探头，频率为一般选用凸阵探头，频率为3.03.0或或3.5MHz3.5MHz。肥胖者。肥胖者用用 2.5MHz 2.5MHz，儿童，儿童(r tng)(r tng)和消瘦者用和消瘦者用5.0MHz5.0MHz的探头的探头第十一页，共一百页。仰卧、右前斜位、左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位(zu wi)或站立位。1.1.体位体位(t(t wi)wi)(二二二二)检查检查检查检查(jinch)(jinch)方法方法方法方法第十二页，共一百页。连 续(linx)(linx)追 踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法2.2.扫扫 查查 方方 法法(fngf)(fngf)(fngf)(二二二二)检查检查检查检查(jinch)(jinch)方法方法方法方法第十三页，共一百页。3.3.病人病人(bngrn)(bngrn)准备准备 检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影(zoyng)或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查(二二二二)检查检查检查检查(jinch)(jinch)方法方法方法方法第十四页，共一百页。三三三三 正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)声像图声像图声像图声像图(一一)胆囊胆囊 多呈梨形，典型的囊性结构：多呈梨形，典型的囊性结构：长径长径 9cm 9cm、前后、前后(qinhu)(qinhu)径径 4 4cm cm、壁厚、壁厚 3 3mmmm(二二)肝内胆管肝内胆管 内径内径 2mm 2mm(三三)肝外胆管肝外胆管 内径上段内径上段:3.3:3.3 1.14mm1.14mm（与门脉伴行）与门脉伴行）、下段、下段 （与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆总（与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆总管管内径内径 3mm 3mm 双边影双边影 胆囊内回声的改变胆囊内回声的改变：稀疏稀疏(xsh)(xsh)或密集、细小或粗大回声斑点，或密集、细小或粗大回声斑点，云雾状云雾状 墨菲征阳性墨菲征阳性 多伴有胆结石多伴有胆结石 胆囊穿孔、胆囊周围积液胆囊穿孔、胆囊周围积液第二十二页，共一百页。急性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)穿孔穿孔第二十三页，共一百页。二二 慢性慢性(mn xng)(mn xng)胆囊炎胆囊炎 急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在(一一)病理病理:纤维组织增生和炎性细胞纤维组织增生和炎性细胞(xbo)(xbo)侵润侵润(二二)临床表现临床表现:多不典型，亦不明显，大多有胆多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史绞痛史第二十四页，共一百页。胆囊壁增厚胆囊壁增厚 3 3mmmm；胆囊内部回声胆囊内部回声改变改变，胆石或，胆石或沉积沉积(chnj)(chnj)性回声团性回声团 少数病例少数病例胆囊萎缩胆囊萎缩 显示不清，合并结石显示不清，合并结石:胆囊壁胆囊壁-结石结石-声影三合征声影三合征(WES(WES征征)胆囊收缩功能胆囊收缩功能不全不全 增殖型胆囊炎的壁显著增厚增殖型胆囊炎的壁显著增厚 1.5cm 1.5cm(三)超声声像图表现(bioxin)第二十五页，共一百页。胆结石合并胆结石合并胆结石合并胆结石合并(hbng)(hbng)(hbng)慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎第二十六页，共一百页。三三 胆囊结石胆囊结石 胆囊结石胆囊结石超声声像图表现超声声像图表现 典型的胆囊结石的典型的胆囊结石的三大主要征象：三大主要征象：稳定的强回声团、声影、移动稳定的强回声团、声影、移动(ydng)(ydng)阳性阳性 胆囊结石的声像图分类：胆囊结石的声像图分类：一型一型 (典型结石典型结石)二型二型 (填满型填满型)三型（小结石型、泥沙型）三型（小结石型、泥沙型）第二十七页，共一百页。胆胆胆胆 囊囊囊囊 结结结结 石石石石 (典型典型典型典型典型典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)结石结石结石结石结石结石)第二十八页，共一百页。胆胆胆胆 囊囊囊囊 结结结结 石石石石 (填满填满填满填满填满填满(tin mn)(tin mn)(tin mn)型型型型型型)WESWES第二十九页，共一百页。胆囊结石的鉴别胆囊结石的鉴别胆囊结石的鉴别胆囊结石的鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断1 1、肠道内气体、肠道内气体(qt)(qt)强回声团强回声团2 2、胆囊内非结石性高回、胆囊内非结石性高回 声病变声病变3 3、胆囊内回声伪像、胆囊内回声伪像4 4、弯曲的胆囊颈等、弯曲的胆囊颈等第三十页，共一百页。伪伪伪伪 像像像像第三十一页，共一百页。四四 胆囊癌胆囊癌 小结节(ji ji)型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型第三十二页，共一百页。小结节小结节(ji ji)(ji ji)型型第三十三页，共一百页。蕈蕈伞型伞型 第三十四页，共一百页。厚壁型厚壁型第三十五页，共一百页。混合型混合型第三十六页，共一百页。实块型实块型第三十七页，共一百页。五五 胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)(dnnng)(dnnng)增生性疾病增生性疾病1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症（胆囊息肉）、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织(zzh)和胆囊弹性组织(zzh)增生症统称为胆囊增生性疾病。第三十八页，共一百页。五五 胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)增生性疾病增生性疾病(一)胆囊(dnnng)胆固醇沉着症第三十九页，共一百页。三维超声立体三维超声立体(lt)(lt)显示胆囊息肉显示胆囊息肉第四十页，共一百页。五五 胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)增生性疾病增生性疾病 (二)胆囊(dnnng)腺肌增生症弥漫型 节段型 局限(jxin)型 第四十一页，共一百页。局限局限(jxin)(jxin)型型第四十二页，共一百页。慢性胆囊慢性胆囊(dnnng)(dnnng)炎与胆囊炎与胆囊(dnnng)(dnnng)腺肌增生症的鉴别诊断腺肌增生症的鉴别诊断增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断(zhndun)的重要特征胆囊胆囊胆囊胆囊(dnnng)(dnnng)腺肌增生症腺肌增生症腺肌增生症腺肌增生症慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎第四十三页，共一百页。第三节第三节 胆管胆管(dngun)(dngun)疾病疾病一 胆管(dngun)结石二 先天性胆管囊状扩张症三 胆道蛔虫四 梗阻性黄胆的鉴别诊断第四十四页，共一百页。一一 胆管胆管(dngun)(dngun)结石结石(一)肝外胆管(dngun)结石 (二)肝内胆管结石第四十五页，共一百页。(一一)肝外胆管肝外胆管(dngun)(dngun)结石结石以原发胆总管结石(jish)为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史 声像图表现(bioxin)有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声 团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置 发生变动第四十六页，共一百页。胆总管结石胆总管结石(jish)(jish)第四十七页，共一百页。声像图表现 肝内循胆管的走向的强回声团 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上(yshng)的小胆管扩张，呈平行管征病理变化主要是肝胆(gndn)管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损伤(二)肝内胆管(dngun)结石第四十八页，共一百页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)结石结石第四十九页，共一百页。二二 先天性胆管先天性胆管(dngun)(dngun)囊状扩张症囊状扩张症病理：先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞 使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿分型：1.常见型，有胆总管囊肿，节段型胆总管扩张和 弥漫型梭型扩张 2.肝胆管憩室 3.胆总管末端(m dun)囊肿 4.肝内及肝外胆管多发囊肿、肝外胆管多发 囊肿 5.肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli病)第五十页，共一百页。1234a4b55第五十一页，共一百页。胆总管囊肿胆总管囊肿(nngzhng)(nngzhng)第五十二页，共一百页。Caroli病病第五十三页，共一百页。四四 胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)(huchng)扩张(kuzhng)的胆管内可见双线状长条形平行的高回声带第五十四页，共一百页。梗阻性黄疸梗阻性黄疸(hungdn)(hungdn)(hungdn)(hungdn)第五十五页，共一百页。一一.关于关于(guny)(guny)胆管梗阻有无的判断胆管梗阻有无的判断第五十六页，共一百页。1.1.肝内胆管扩张肝内胆管扩张(kuzhng)(kuzhng)：超超声声检检查查见见到到肝肝内内胆胆管管扩扩张张是是诊诊断断胆胆管管梗梗阻阻的的重重要要标标准准。正正常常左左右右肝肝管管的的超超声声测测量量，其其内内径径一般一般23mm3mm提示扩张。提示扩张。第五十七页，共一百页。肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行(pngxng)管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。第五十八页，共一百页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)轻度扩张轻度扩张第五十九页，共一百页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)中度扩张中度扩张第六十页，共一百页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)扩张，呈扩张，呈“平行管征平行管征”第六十一页，共一百页。肝内胆管肝内胆管(dngun)(dngun)重度扩张重度扩张第六十二页，共一百页。胆管极度扩张(kuzhng)，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状”向肝门部汇聚。第六十三页，共一百页。肝门部胆管癌肝门部胆管癌第六十四页，共一百页。“星芒状星芒状”扩张扩张(kuzhng)肝门部胆管癌肝门部胆管癌第六十五页，共一百页。2.肝外胆管扩张：（1）肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。（2）“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。8-10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。（3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸(hungdn)出现。第六十六页，共一百页。“双筒猎枪双筒猎枪(li qin)(li qin)征征”第六十七页，共一百页。“双筒猎枪双筒猎枪(li qin)(li qin)征征”第六十八页，共一百页。胆管梗阻与黄疸(hungdn)胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸(hungdn)的主要依据。但它与黄疸(hungdn)并不等同，并非有梗阻就有黄疸(hungdn)；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。第六十九页，共一百页。第七十页，共一百页。二关于二关于(guny)(guny)梗阻部位的判定（准梗阻部位的判定（准确率确率94%94%左右）左右）第七十一页，共一百页。在分析判断梗阻(gngz)部位时应注意观察下列指征：肝内胆管有无(yu w)扩张。左右肝管有无扩张和连通。肝外胆管有无扩张。胆囊有无肿大和其他病变。胰管有无扩张。第七十二页，共一百页。判定梗阻部位(bwi)的要点：第七十三页，共一百页。一侧肝内胆管一侧肝内胆管(dngun)扩张，提示该侧肝管梗阻扩张，提示该侧肝管梗阻第七十四页，共一百页。左右肝内胆管扩张左右肝内胆管扩张(kuzhng)且不相通，提示肝门部梗阻且不相通，提示肝门部梗阻第七十五页，共一百页。胆总管扩张胆总管扩张(kuzhng)提示胆道下段梗阻。提示胆道下段梗阻。壶壶腹腹癌癌第七十六页，共一百页。胆总管末端胆总管末端(m dun)结石结石第七十七页，共一百页。多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致(yzh)的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。胆囊(dnnng)增大壶腹癌第七十八页，共一百页。胆囊胆囊(dnnng)增大增大壶腹癌壶腹癌第七十九页，共一百页。胰头癌胰头癌胆囊胆囊(dnnng)增大增大第八十页，共一百页。肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊胆囊(dnnng)空虚空虚第八十一页，共一百页。肝门部胆管癌肝门部胆管癌胆囊胆囊(dnnng)空虚空虚第八十二页，共一百页。胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身(bnshn)病变（胆囊癌，胆囊炎）。第八十三页，共一百页。胆囊癌（颈管部）胆囊癌（颈管部）第八十四页，共一百页。胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun)第八十五页，共一百页。胆囊癌侵及肝门部胆管胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun)第八十六页，共一百页。胆总管和胰管均扩张胆总管和胰管均扩张(kuzhng)(kuzhng)，提示，提示VaterVater壶腹壶腹水平发生梗阻。水平发生梗阻。第八十七页，共一百页。三关于梗阻三关于梗阻(gngz)(gngz)病因的判定（总病因的判定（总符合率符合率7381%7381%）准准确确率率取取决决于于病病种种、仪仪器器分分辨辨率率、医医生生经经验验等三个方面的因素。等三个方面的因素。胆胆管管的的病病理理征征象象对对梗梗阻阻的的病病因因诊诊断断有有重重要要(zhngyo)帮助。帮助。第八十八页，共一百页。管壁异常：管壁异常：炎症炎症(ynzhng)时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。则可能形成管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。第八十九页，共一百页。肿瘤形成肿瘤形成(xngchng)管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。管壁局限性增厚，狭窄及至堵塞管腔。第九十页，共一百页。腔内异常：腔内异常：胆管结石或蛔虫均有特征性图像，胆管结石或蛔虫均有特征性图像，炎症炎症(ynzhng)或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，或阻塞时管腔内可出现沉积物回声，肿瘤也有多种不同的特征性表现。肿瘤也有多种不同的特征性表现。第九十一页，共一百页。胆总管结石胆总管结石(jish)第九十二页，共一百页。胆总管结石胆总管结石(jish)第九十三页，共一百页。胆道蛔虫胆道蛔虫(huchng)第九十四页，共一百页。四、胆道梗阻四、胆道梗阻(gngz)超声诊超声诊断的临床评价断的临床评价第九十五页，共一百页。绝大多数患胰头癌、壶腹癌、肝门部胆管癌的患者表现为梗阻性黄疸，超声是首选的影像学检查(jinch)方法。第九十六页，共一百页。超声对诊断胆道疾病也存在一定局限性，超声难于显示胆管系统的立体形态和全貌，总体病变定位不如ERCP和PTC清楚，显示肝外胆管下段病变也不如两者清楚。胆管肿瘤由于边界(binji)不清或受气体干扰，其范围不好精确确定。第九十七页，共一百页。为了减轻胆管压力，特别是化脓性胆管炎的感染中毒症状或阻塞造成的黄疸症状，提高患者的手术耐受性，超声引导下的经皮经肝穿刺胆囊(dnnng)或胆管置管引流术有一定的临床价值。第九十八页，共一百页。第九十九页，共一百页。内容(nirng)总结胆道疾病的超声诊断。肝总管：长约34cm，直径0.40.6cm。先行超声检查后再进行上述检查。胆囊内回声的改变：稀疏或密集、细小或粗大(cd)回声斑点，云雾状。急性胆囊炎 胆囊穿孔。胆囊内部回声改变，胆石或沉积性回声团。三型（小结石型、泥沙型）。（3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸出现。但它与黄疸并不等同，并非有梗阻就有黄疸。三关于梗阻病因的判定（总符合率7381%）。谢谢大家第一百页，共一百页。