急性化脓性胆管炎简述.doc

急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive cholangitis，AOSC)，是指在胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升高，并发细菌感染，由此引起胆管急性化脓性性炎症和全身明显的中毒症状，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，在此基础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。本病具有起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。病因引起APC的原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，二者缺一不可，常见的病因有以下几种。一、 胆道梗阻梗阻可导致胆汁排泄不畅，是引起化脓性胆管炎最根本的原因。胆管结石胆管结石是引起APC的最常见原因，占80%以上。包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，其中以胆总管的结石最多见。这个部位的结石多为继发的，即由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道，胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例，但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系。它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石，在中国多见于农村地区，尤其是四川等地发病率为高。肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，胆囊结石一般不引起胆管炎，只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管和(或)胆总管，即Mirizzi综合征时才引起胆管炎。胆道寄生虫胆道寄生虫是引起APC的又一个常见原因，常见的寄生虫有胆道蛔虫，华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫喜欢碱性环境，并有钻孔的习性，因此，肠道蛔虫很容易进入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。蛔虫进入胆道的同时将细菌带入胆道，在胆道梗阻，胆汁淤积的情况下，细菌大量生长繁殖，便引起急性化脓性胆管炎。肿瘤肿瘤是引起APC的重要原因，主要是胆道及壶腹周围的肿瘤，肿瘤的生长引起胆道梗阻，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁继发细菌感染而引起APC。其他由于炎症、手术或外伤引起的胆管的良性狭窄，造成胆汁排泄不畅，容易遭致细菌感染引起急性化脓性胆管炎。随着胆道内镜、介入治疗等的应用，医源性导致了ASC的发生。二、 细菌感染胆管正常时，胆汁通常无菌。而胆道梗阻时，75%的患者可以培养出细菌，胆汁中细菌的来源有几个途径，主要是上行性感染，即肠道细菌经十二指肠的乳头后逆行进入胆道；也可以通过血路感染，主要通过门静脉，见于肠炎、坏疽性阑尾炎等疾病；身体其他部位的化脓性感染灶也可以通过血循环引起肝脓肿和胆道感染。胆道感染的细菌以需氧革兰阴性杆菌检出率最高，其中以大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和克雷白杆菌最多，革兰阳性球菌中以粪链球菌和葡萄球菌较多。25%30%可培养出厌氧细菌，其中以脆弱杆菌为主，认为需氧菌和厌氧菌可能存在协同作用。胆汁中革兰阴性杆菌裂解释放出一种脂多糖，具有很强的毒性作用，称为内毒素，它内毒素直接损害细胞、引起血细胞和血小板凝集，血栓形成，损害毛细血管内皮细胞，使其通透性增加，这种微血管损害可遍及全身各重要器官，引起中毒性休克和多脏器功能不全。病理生理在胆道梗阻时，梗阻以上的胆管扩张，胆囊增大，以暂时缓冲胆管内的高压。胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁的炎症，肝内和(或)肝外胆管壁黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿孔。如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，当压力超过30cmH2O时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化。炎症还可波及其周围组织及脏器，胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎。甚至发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。