急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划.doc

急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：恐惧；舒适的改变；自我形象紊乱；清理呼吸道低效；有口腔粘膜溃疡的危险；疼痛；有皮肤完整性受损的危险；潜在的并发症-感染性休克；潜在并发症-胆道出血；潜在并发症-胆漏。 一、 恐惧 相关因素： 1 剧烈腹痛、寒颤、高热。 2 呼吸型态的改变。 3 预感生命受到威胁。 4 顾虑手术效果。 5 失去应对能力。 主要表现： 1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。 2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。 护理目标： 1 病人主诉恐惧感减轻或消除。 2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。 3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。 护理措施： 1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。 2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。 3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。 5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。 6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。 重点评价： 1 病人情绪是否稳定。 2 病人是否具有应对恐惧的能力。 3 病人能否接受手术治疗。 二、舒适的改变 相关因素： 1 剧烈腹痛。 2 寒颤。 3 高热。 主要表现： 1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。 2 寒颤。 3 继发高热40，面色潮红，主诉口渴。 护理目标： 1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。 3 体温降至39以下或恢复正常。 护理措施： 1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。 5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。 6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。 重点评价： 1 腹痛有无改善及其改善程度。 2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。 3 降温效果如何。 三、自我形象紊乱 相关因素： 1 皮肤黄染。 2 长期留置引流管（T管）。 主要表现： 1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。 2 注重他人评价。 3 术后生活方式改变。 护理目标： 1 病人掌握T管的护理方法。 2 病人掌握合理修饰的技巧。 3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。 护理措施： 1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。 2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。 重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜溃疡的危险 六、疼痛 以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。 七、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 长期卧床。 2 病人营养状况差，抵抗力降低。 主要表现： 1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。 2 受压皮肤发红、压痛感。 护理目标： 1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。 2 皮肤清洁、无破损、无异味。 护理措施： 1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。 2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。 3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。 4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。 5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮食，必要时给予静脉高营养液输入，以提高机体抵抗力。 重点评价： 1 皮肤是否完整，有无异样。 2 病人是否掌握自我护理皮肤的方法。 八、潜在并发症-感染性休克 参照外科休克病人标准护理计划中的相关内容。 九、潜在并发症-胆道出血 相关因素：胆道炎症侵蚀血管壁。 主要表现： 1 诉上腹部剧烈腹痛、畏寒、呼吸费力。 2 黄疸加深，呕血、便血，引流管引流出新鲜血液，脉细数100次/分，呼吸浅快、血压下降。 护理目标： 1 病人情绪稳定，接受现状，配合治疗。 2 生命体征平稳。 3 胆道出血减少或停止，表现为无呕血及便血现象，引流管无血性液流出，引流通畅。 护理措施： 1 严密监测体温、脉搏、呼吸、血压。 2 观察引流液，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。 3 观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。 4 做好心理护理，疏导病人紧张情绪，并嘱其安静，头偏向一侧以防呕吐物至误吸。 5 及时为病人清除呕吐物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入。 6 立即开放两条静脉通路，补充血容量，输入止血药和同型新鲜血，维持病人有效循环血量。 7 注意保暖，必要时置热水袋。 8 准确记录24小时尿量，密切观察病人生命体征变化和神志情况。 9 积极完善术前准备，以急诊手术止血。 重点评价： 1 有无出血性休克的先兆症状。 2 止血效果。 十、潜在并发症-胆漏 相关因素： 1 胆管严重感染。 2 胆道梗阻、引流不畅。 3 T管脱出。 主要表现：伤口敷料渗湿、污染、引流管周围渗液，周围皮肤发红、溃烂。 护理目标： 1 引流管通畅、固定良好。 2 伤口敷料干燥、清洁，引流管周围皮肤无溃烂。 护理措施： 1 妥善固定引流管，保留适当的长度以利翻身，防止牵扯引流管导致胆汁外漏。 2 按时挤压引流管，防止堵塞。 3 仔细观察腹部置管处有否胆汁流出或病人有无腹痛、发热等感染症状。 4 注意更换置管处渗湿的敷料，并涂以氧化锌软膏，保护周围皮肤。 5 胆汁外渗多时，可给予瘘口处持续负压抽吸，以保持皮肤干燥。 重点评价： 1 皮肤有无破损或引流管周围皮肤溃烂的范围是否缩小。 2 胆汁外漏的量是否减少，引流是否通畅，病人有无伴随症状。疾病查询