弥漫性血管内凝血及诊断王成彬主任.pptx

弥漫性血管内凝血及弥漫性血管内凝血及诊断断王成彬王成彬一、一、DIC概述概述弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系体系,导致凝血活化导致凝血活化,全身微血管血栓全身微血管血栓形成，凝血形成，凝血 因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为循环衰竭为特征的临床综合征特征的临床综合征。DIC是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾是一种病理过程，本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节病，只是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节1中华医学会血液学分会血栓与止血学组中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊断与治疗中国弥散性血管内凝血诊断与治疗中国 专家共识专家共识(2012年版年版)J.中华血液学杂志中华血液学杂志,2012,33(11):978-979.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2012.11.022.（一）（一）DIC定义定义（二）（二）DIC病因病因基基础疾病疾病 病因病因严重感染细菌，螺旋菌，立克次体，原虫，真菌，病毒创伤多发创伤，脑外伤，脂肪栓塞，烧伤恶性肿瘤实体瘤，血液系统肿瘤产科并发症羊水栓塞，胎盘早剥，子痫前期血管畸形 大血管动脉瘤，Kasabach-Merritt综合症器官损伤 重症胰腺炎，肝功能衰竭毒性反应 蛇咬伤,吸食毒品免疫反应 溶血性输血反应，移植排斥反应（二）（二）DIC病因病因（二）（二）DIC机制机制感染因子感染因子脂肪栓子脂肪栓子肉皮肉皮损伤 血管血管肿瘤瘤 免疫反免疫反应 活性因子活性因子 DIC发生机制示意图发生机制示意图ChemoattractantsTNF-,IL-1,IL-4IL-5,GM-CSFSelectin,ICAM-1IL-8TNF-,IL-1TNF-,IL-1,IL-4,IL-5,GM-CSF,NOIL-8,Eotaxin,MCP,MIP,PAFIL-3,IL-5,GM-CSFIL-5Blood streamEpithelial cells damaged swelling airway inflammation,Bronchohyperresponsiveness(BHR)airway obstruction Wheezing,breathlessness,chest tightness and cough eosinophils granules MajorBasicProteinEosinophilPeroxidaseEosinophilCationicProtein高凝状态高凝状态 微血栓微血栓 低凝状态低凝状态 多发性出血多发性出血致凝因子致凝因子启启动凝凝血反血反应启启动纤溶系溶系统消耗凝消耗凝血材料血材料成栓材成栓材料不足料不足成栓成栓趋势仍在仍在溶栓溶栓继续无米之炊无米之炊（二）（二）DIC机制机制存在易发生存在易发生DICDIC的原发病的原发病激活凝血系统纤维蛋白合成增强凝血因子和血小板消耗微血管血栓器官衰竭出血DIC突出的四大临床表现多多发性出血性出血微循微循环障碍障碍 微血管栓塞引起的器官衰竭 微血管性溶血微血管性溶血二、二、DIC临床表现临床表现三、三、DIC类型类型根据代根据代偿情况情况分分类根据凝血和根据凝血和纤溶的关系溶的关系分分类主主导发病机病机制制临床特点床特点相关原相关原发病病显性性DIC（失（失代代偿）出血型出血型纤溶亢溶亢进出血出血白血病白血病(eg.APL)，产科疾病，主科疾病，主动脉瘤脉瘤器官衰竭型器官衰竭型高凝状高凝状态微血栓引起微血栓引起的器官衰竭的器官衰竭感染，尤其是感染，尤其是败血血症症大量出血型大量出血型凝血因子的凝血因子的大量消耗大量消耗大量的出血大量的出血创伤，大手，大手术，产科疾病科疾病非非显性性（代（代偿）DIC无症状型无症状型pre-DIC都不都不显著著无无临床表床表现，仅有有实验室室指指标异常异常 四、四、DIC诊断诊断DIC评分评分实验室检查实验室检查血小板血小板敏感但非特异敏感但非特异。原发性病不能解释的进行性显著的下降原发性病不能解释的进行性显著的下降对DIC的诊断更有价值。凝血凝血筛查在凝血因子大量消耗时，PT和APTT延长。近半数DIC患者PT和APTT正常或缩短，需要动态监测。纤维蛋白原蛋白原急性期反应蛋白极为严重的DIC患者才会出现低Fg血症D-dimer，FDPDIC为继发性纤溶亢进在外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和D-dimer均会升高。阴性排除意义更大血栓血栓弹力力图（TEG）对整个凝血过程进行评估，包括血小板功能和凝块溶解。是TEG对危重病人的凝血状态的分析有帮助。实验室检查实验室检查凝血因子凝血因子在大多数DIC患者出现FVIII显著的升高。vWF裂解酶ADAMT-13水平减少，血浆中出现巨大vWF多聚体，可引起血栓性微血管病，是器官衰竭的原因之一。天然抗凝天然抗凝血物质血物质蛋白C（PC）和抗凝血酶（AT）减低出现在90%的DIC患者中，与DIC患者死亡率相关强。血栓调节蛋白（TM），组织因子途径抑制物（TFPI）血栓溶解血栓溶解在DIC的早期，纤溶酶激活物水平升高，特别是t-PA和u-PA。PAI-1持续升高，抑制纤溶酶，PAI-1显著升高与DIC的高死亡率相关。DIC分子生分子生物标志物标志在DIC患者中，凝血酶原活化肽F1+2(F1+2)和FX或FIX激活释放的肽片段升高。纤维蛋白原激活片段纤维蛋白肽A(FPA)升高。实验室检查实验室检查临床表现临床表现实验室指标实验室指标DIC的评分标准易致疾病易致疾病加加多多发出血出血严重微循重微循环问题微血管栓塞微血管栓塞同同时出出现下列下列 三三项血小板血小板进行性下降行性下降纤维蛋白元下降蛋白元下降FDP、DD升升高高PT、APTT异常异常DIC的评分标准n中国首次提出中国首次提出DIC诊断断标准：准：1986年年n第八届血栓止血会第八届血栓止血会议修修订：2001年年nDIC诊断与治断与治疗中国中国专家共家共识：2012年年DIC的评分标准2001ISTH国际血栓与止血学会theInternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis2009BCSH英国血液学标准委员会BritishCommitteeforStandardsinHaematology2010JSTH日本血栓与止血协会theJapaneseSocietyofThrombosisandHemostasis(JSTH2012SISET意大利血栓与止血委员会theItalianSocietyforThrombosisandHemostasis国国外外指指南南谢谢谢谢