护理安全管理2012新护士.pptx

6.6.护理人员法律意识淡薄，服务观念滞后，自身保护护理人员法律意识淡薄，服务观念滞后，自身保护不力不力6.16.1保护措施不得力，导致坠床、离院自杀保护措施不得力，导致坠床、离院自杀例：手术后坠床、温岭三院病人自杀例：手术后坠床、温岭三院病人自杀对于精神有对于精神有异常的病人最有力的措施是异常的病人最有力的措施是及时发现及上报、家属交及时发现及上报、家属交待、记录签字待、记录签字6.26.2工作缺乏主动性和积极性，态度冷淡、强硬、不工作缺乏主动性和积极性，态度冷淡、强硬、不耐烦耐烦6.66.6、学生单独操作、学生单独操作护士条例护士条例21212121条条条条在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。在护士指导下开展有关工作。在护士指导下开展有关工作。在护士指导下开展有关工作。例：温州卫生干部学校来到产科实习的例：温州卫生干部学校来到产科实习的6.76.7、巡视不及时造成气切口暴露、吸氧管或、巡视不及时造成气切口暴露、吸氧管或CVCCVC管或管或输液管脱落、输液管脱落、血小板半小时摇着、输血超过血小板半小时摇着、输血超过4 4小时小时、血浆（凝血因子）吸痰无戴手套、疼痛评估欠缺：时血浆（凝血因子）吸痰无戴手套、疼痛评估欠缺：时间与事机不对，间与事机不对，“冷漠症冷漠症”、化疗及高渗药物渗、化疗及高渗药物渗漏处理不到位漏处理不到位夜班睡觉夜班睡觉渎职、不作为、漠视生命、投诉、纠纷渎职、不作为、漠视生命、投诉、纠纷6.8、胃管插入下呼吸道、洗手不重视、不规范、胃管插入下呼吸道、洗手不重视、不规范、谈话不注意场合和方法，暴露病人的隐私或在、谈话不注意场合和方法，暴露病人的隐私或在抢救病人或手术时谈论与治疗无关的话抢救病人或手术时谈论与治疗无关的话例：某医院急诊科护士在调试吸引器时轻轻地说例：某医院急诊科护士在调试吸引器时轻轻地说了了“糟了糟了”例：一位例：一位CO中毒昏迷的患者做高压氧治疗，护中毒昏迷的患者做高压氧治疗，护士由于过份紧张操作失误，脱口说了：士由于过份紧张操作失误，脱口说了：“高压氧高压氧仓坏了仓坏了”，病人由于，病人由于7 7、病人及压疮烫伤：宣教问题、病人及压疮烫伤：宣教问题口服药连壳、换瓶时瓶口无消毒投诉、体温计断口服药连壳、换瓶时瓶口无消毒投诉、体温计断在肛门、婴儿保暖箱损坏等在肛门、婴儿保暖箱损坏等8.8.严重违反核心制度，尤其是查对制度不到位严重违反核心制度，尤其是查对制度不到位例：浙一医输血事件例：浙一医输血事件例：杭州某医院输入过期一年的大输液例：杭州某医院输入过期一年的大输液例：例：案例案例 一中班护士在给病人换瓶时，发现病人一中班护士在给病人换瓶时，发现病人床头的输液巡视床头的输液巡视卡没有卡没有这瓶药这瓶药(5%GNS(5%GNS500ml500ml+10%KCL10ml)+10%KCL10ml)，认为这瓶药可能，认为这瓶药可能是临时医嘱，于是就把这瓶药名抄在输液卡上。当这瓶药是临时医嘱，于是就把这瓶药名抄在输液卡上。当这瓶药水将要输完毕时，病人家属发现瓶上的名字和床号不对水将要输完毕时，病人家属发现瓶上的名字和床号不对 该病人下午在使用立止血过程中出现过敏性休克抢救，该病人下午在使用立止血过程中出现过敏性休克抢救，病人及家属一致认为下午也是用错药引起的病人及家属一致认为下午也是用错药引起的 护士应该如何查对？护士应该如何查对？案例 患者术后回房，常规予以抽血气分析及血常规化验，值班医生未刷新电脑，将化验开在原来的抢1床患者上，总务护士打印后未核对，抽血护士也未核对条码上的姓名直接贴上送化验室。因之后一直未收到患者的化验报告，报告护士长，追查原因，发现以上错误。蛋糕的洞洞就这样穿过了。如何填平蛋糕上的洞洞或缩小洞洞的面积，不让危害穿过？v对规则、制度的存敬畏之心！我们要对规则、制度的敬畏！v 因为它们是前辈用血凝结而成的！用血的教训换来的，我们没必要再用“血”去尝试了！8.8.静脉输液中安全隐患静脉输液中安全隐患8.18.1执行医嘱失误执行医嘱失误错误执行医嘱：国产与进口（紫杉醇）错误执行医嘱：国产与进口（紫杉醇）执行错误医嘱：乐度与乐定、糖尿病病人输入葡执行错误医嘱：乐度与乐定、糖尿病病人输入葡萄糖，超大剂量输入氯化钾等萄糖，超大剂量输入氯化钾等8.28.2违反配伍禁忌原则：导致药液浑浊、变性、违反配伍禁忌原则：导致药液浑浊、变性、浪费浪费8.38.3机械执行医嘱：糖尿病病人输入葡萄糖机械执行医嘱：糖尿病病人输入葡萄糖8.38.3沟通不到位沟通不到位无履行告知义务：（用药目的、不良反应、应无履行告知义务：（用药目的、不良反应、应该如何寻求帮助等）该如何寻求帮助等）服务态度不佳：在穿刺失误或渗漏后，不是表服务态度不佳：在穿刺失误或渗漏后，不是表示歉意反而责怪患者血管不好等示歉意反而责怪患者血管不好等8.48.4巡视不到位巡视不到位出现输液速度过快或过慢不符医嘱与治疗要求出现输液速度过快或过慢不符医嘱与治疗要求出现渗漏、回血没发现出现渗漏、回血没发现例例1 1：烧伤科病人：烧伤科病人度烧伤面积度烧伤面积68%68%病人病人8.58.5不遵守操作规程未执行查对制度不遵守操作规程未执行查对制度如轻信病人自诉（青霉素皮试、发药时病人或陪护乱如轻信病人自诉（青霉素皮试、发药时病人或陪护乱应姓名）、凭印象为病人输液、应姓名）、凭印象为病人输液、3030床铃响为床铃响为30A30A床病人床病人换液等换液等8.68.6感染控制不严：操作前后不洗手、深静脉置管换药感染控制不严：操作前后不洗手、深静脉置管换药不规范、操作不戴口罩等不规范、操作不戴口罩等8.78.7职业暴露方面：输液器回收不规范，造成针刺伤职业暴露方面：输液器回收不规范，造成针刺伤8.88.8发生输液反应未与病人一起完整封存发生输液反应未与病人一起完整封存证物证物？局部渗？局部渗漏未按药物性质给予冰敷、封闭等处理（如化疗病人漏未按药物性质给予冰敷、封闭等处理（如化疗病人的渗漏）的渗漏）9 9、违反交接班制度，忽视床头交接，护理病人机械、违反交接班制度，忽视床头交接，护理病人机械例：一位脑外伤病人，例：一位脑外伤病人，CTCT报告脑内小血肿，于某日报告脑内小血肿，于某日 9 9点入院点入院10.10.药物管理的安全隐患药物管理的安全隐患10.110.1社会变得复杂，吸毒人员每年以社会变得复杂，吸毒人员每年以10%10%的速度的速度上升。保险柜上升。保险柜例：杭州某医院急诊科来了一位胆囊炎病人例：杭州某医院急诊科来了一位胆囊炎病人10.210.2科室配备药物种类过多科室配备药物种类过多1111、护理记录方面安全隐患：、护理记录方面安全隐患：11.111.1护理记录内容过于简单空洞护理记录内容过于简单空洞11.211.2护理记录内容缺乏连续性护理记录内容缺乏连续性11.311.3护理记录不及时护理记录不及时11.411.4护理记录的内容不能反应患者的特点护理记录的内容不能反应患者的特点11.511.5护理记录缺乏科学性、严谨性护理记录缺乏科学性、严谨性案例一位术后7天病人，低钾、白蛋白低，血红蛋白低明显营养不良，与她沟通的时候非常乏力，整个身体贴在床上一样，下床活动但两腿无力，当我们问她吃什么时，她说每餐吃一点点粥，鱼什么不要吃，当我们给她饮食指导时，反问我们“鸡蛋可以吃的？我媳妇说手术后不可吃鸡蛋的”？而当我们询问责任护士时，她讲的头头是道！说得与做得不一样，做得与记录又不一样！我们的护士在健康指导方面令人不得不怀疑！有没做？我们的护理有质量吗？我们如何去建立我们的信任度？如何体现我们的价值？忙不要瞎忙，要忙出价值！案例一位多发伤出现休克患者（低血容量性、应激性等）BP从93/49、106/67、80/49、74/46mmHg，P120次/分左右，R20次左右，患者主诉腹部隐痛压痛、胸闷情况，护理记录“通知值班医生后予请普外科会诊；”“按普外科会诊医嘱予床旁B超检查，抽急诊血常规，血淀粉酶及备血”。“腹部床旁B超结果无异常。医嘱予下病危通知，请ICU会诊。”“ICU会诊无医嘱处理.”这些记录与护士关系大吗？是我们护士该记的吗这些记录与护士关系大吗？是我们护士该记的吗？我们护士该观察什么内容？我们护士该观察什么内容？时间历时21:30-1:00,3个半小时，中间我们的护士没有一点观察的内容、没有尿量记录、没有CVP记录（0点置深静脉）没有神志意识记录、没有皮温记录、更没有护理措施，仅仅看到21:30分时”予以加快输液速度110滴/分），医嘱予请麻醉可医生会诊行右颈内深静脉穿刺。急诊血常规提示血红蛋白88g/L，红细胞2.9*102/L。通知值班医生。15分钟后“右颈内深静脉导管固定在位，置管长度约13cm。”也没有CVP记录，根本没测，因为没有医嘱！在护理记录中还见到：CVP值（2cmH2O）告知某某医生，没有措施；主诉胸闷、呼吸费力，报告某某医生，没有措施，历时7个多小时，没有措施，就连最起码体位和吸氧流量调节都没有记录！我们护士该记录什么？该做些什么？饮食指导与疾病矛盾或指导错误：体现护士全面整体观念不足，机械病人低钾2.7g/L，病人出现腹泻多次，经过治疗刚刚恢复，而我们病人听了护士指导吃香蕉，结果又腹泻了病人方面病人方面1.1.病人的法律意识和自我保护意识增强病人的法律意识和自我保护意识增强“病人是上帝病人是上帝”观念观念病人不再是被动来接受治疗与护理，而是通过病人不再是被动来接受治疗与护理，而是通过法律手段来解决医疗护理过程中出现的问题法律手段来解决医疗护理过程中出现的问题2.2.当前的医疗水平与病人的期望值存在差异当前的医疗水平与病人的期望值存在差异病人和家属的心情病人和家属的心情希望护士技术高超、医生药希望护士技术高超、医生药到病除，立刻解除病痛。到病除，立刻解除病痛。医疗水平的局限医疗水平的局限诊断不明确、刀口愈合不良、诊断不明确、刀口愈合不良、晚期癌症治疗效果不满意等晚期癌症治疗效果不满意等护士往往成为病人或家属发泄不满情绪的对象护士往往成为病人或家属发泄不满情绪的对象3.3.医疗信息不对称医疗信息不对称 我们与患者之间占有一个医学信息不对等优势，我们与患者之间占有一个医学信息不对等优势，有时候也是劣势。你的诊断是正确的，可他病痛有时候也是劣势。你的诊断是正确的，可他病痛没有解除，他就是不认定你是个好医生。没有解除，他就是不认定你是个好医生。4 4.医疗费用的问题医疗费用的问题公费医疗改革、新农医、社保制度等与病人的经济公费医疗改革、新农医、社保制度等与病人的经济承受能力矛盾承受能力矛盾高新技术和新特药的引进使用与病人的经济承受能高新技术和新特药的引进使用与病人的经济承受能力矛盾力矛盾错收、漏收、补收等错收、漏收、补收等病人发现多收后病人发现多收后催款时语言不当催款时语言不当20102010版的做新修订版的做新修订病历书写基本规范病历书写基本规范明确规明确规定包含病重（病危）护理记录定包含病重（病危）护理记录第二十二条第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。20102010版的做新修订版的做新修订病历书写基本规范病历书写基本规范明确规定明确规定包含病重（病危）护理记录包含病重（病危）护理记录（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。士签名等。记录时间应当具体到分钟。责任侵权法责任侵权法20102010年年7 7月月1 1日开始实施日开始实施明确规定明确规定第六十一条第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、资料、护理记录护理记录、医疗费用等病历资料。、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。机构应当提供。医疗机构对住院志、医嘱单等病历资料的制作、保管及医疗机构对住院志、医嘱单等病历资料的制作、保管及向患者提供的医务的规定向患者提供的医务的规定护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高护理质量的高低直接影响到医疗质量低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了对病人病情护理文书不仅反映了对病人病情的观察记录过程，也的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。水平。因为护理记录最能体现护理人员的专科水平，该疾因为护理记录最能体现护理人员的专科水平，该疾病的演变过程、观察重点、预见性发现问题，给予相应的病的演变过程、观察重点、预见性发现问题，给予相应的护理措施等等，护理措施等等，在法律法规不断完善，全民法制意识不断提高在法律法规不断完善，全民法制意识不断提高,科学技术不科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科护理学科的的发展，有着十分重要的意义。发展，有着十分重要的意义。护理文书护理文书是护理人员在护理活动过程中形成是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称的文字、符号、图表等资料的总称是护理人员是护理人员科学的思维方式和业务水平科学的思维方式和业务水平的具体体的具体体现现，是病历的重要组成部分，是病历的重要组成部分 。书写应做到客观、真实、准确、及时、完整书写应做到客观、真实、准确、及时、完整原原规范规范：护士需要填写或书写的护理文书为体：护士需要填写或书写的护理文书为体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录，其中护温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录，其中护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般病人护理记录（是指护士根据医嘱和病情对一一般病人护理记录（是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。即二、三级般患者住院期间护理过程的客观记录。即二、三级的病人）的病人）新新规范规范：护士需要填写或书写的护理文书变为：护士需要填写或书写的护理文书变为体温单、医嘱单、手术清点记录和病危、病重患者体温单、医嘱单、手术清点记录和病危、病重患者护理记录。未提及一般患者的护理记录。护理记录。未提及一般患者的护理记录。近期卫生部相关会议要求：简化护理书写，取消大近期卫生部相关会议要求：简化护理书写，取消大量一般患者护理记录量一般患者护理记录.把护士还给病人。把护士还给病人。浙江省护理中心关于护理病历书写有关问题浙江省护理中心关于护理病历书写有关问题一、护理人员必须书写的内容包括：一、护理人员必须书写的内容包括：体温单、医体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单等。记录单等。二、体温单为表格式，以护士填写为主二、体温单为表格式，以护士填写为主。内容包。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号号(或病案号或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。表单设计和填写方法按原要求不变。周数等。表单设计和填写方法按原要求不变。三、医嘱内容及起始、停止时间三、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。因抢救急护士填写其中的医嘱执行时间和签名。因抢救急危患者医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵危患者医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师据实一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间和签名。补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间和签名。四、手术清点记录四、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手术日期、手、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录单巡回护士和手术器械护士签名等。手术清点记录单可参照原手术护理记录单执行。可参照原手术护理记录单执行。五、病重五、病重(病危病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重病情对病重(病危病危)患者住院期间护理过程的客观记患者住院期间护理过程的客观记录。录。病重病重(病危病危)患者护理记录患者护理记录应当根据相应专科的应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号历号(或病案号或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。表单设计可按原护理病历书写规范要求执到分钟。表单设计可按原护理病历书写规范要求执行，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。行，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。六、病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不作要求。六、病情稳定的一般患者的护理记录，原则上不作要求。级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者，需要护理记录的，由各地自行规殊治疗或处理的患者，需要护理记录的，由各地自行规定，可归入病历存档。省护理中心提出以下建议，供参定，可归入病历存档。省护理中心提出以下建议，供参照：照：1 1、简化书写，尽量采用表格式、时点记录法进行记录。、简化书写，尽量采用表格式、时点记录法进行记录。2 2、新入院、有病情变化及特殊处理时作记录。、新入院、有病情变化及特殊处理时作记录。3 3、原有的护理入院评估单不再作书写要求，简要、原有的护理入院评估单不再作书写要求，简要病史病史、过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况等在新入院患者首次过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况等在新入院患者首次护理记录中体现。护理记录中体现。4 4、产科、精神科等专科特殊护理记录由医院根据专科特、产科、精神科等专科特殊护理记录由医院根据专科特点进行书写。点进行书写。七、以保护医（护）患双方合法权益及管理为七、以保护医（护）患双方合法权益及管理为目的护理记录（目的护理记录（如输液巡视卡、等级护理巡视如输液巡视卡、等级护理巡视卡卡）由医院自定。此类记录不归入病历存档，）由医院自定。此类记录不归入病历存档，可由医院保存一定年份后销毁。可由医院保存一定年份后销毁。温州护理质控中心强调温州护理质控中心强调温州护理质控中心强调温州护理质控中心强调1 1 1 1、护理记录形式：、护理记录形式：、护理记录形式：、护理记录形式：一般护理记录和危重护理记录合而为一般护理记录和危重护理记录合而为一般护理记录和危重护理记录合而为一般护理记录和危重护理记录合而为一（即护理记录单），采用表格式的形式进一（即护理记录单），采用表格式的形式进一（即护理记录单），采用表格式的形式进一（即护理记录单），采用表格式的形式进行记录。采用行记录。采用行记录。采用行记录。采用时点记录法，不要作总结。时点记录法，不要作总结。时点记录法，不要作总结。时点记录法，不要作总结。2 2 2 2、记录范围及频次、记录范围及频次、记录范围及频次、记录范围及频次（1 1 1 1）危重病人、）危重病人、）危重病人、）危重病人、级护理病人、级护理病人、级护理病人、级护理病人、新病人及手术病人术前新病人及手术病人术前新病人及手术病人术前新病人及手术病人术前1 1 1 1天、天、天、天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、术后当天，有病情变化、有特殊处理、术后当天，有病情变化、有特殊处理、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的特殊用药的特殊用药的特殊用药的病人需要护病人需要护病人需要护病人需要护理记录。理记录。理记录。理记录。（2 2 2 2）记录频次：所有新病人均写首次护理记录；危重病人每）记录频次：所有新病人均写首次护理记录；危重病人每）记录频次：所有新病人均写首次护理记录；危重病人每）记录频次：所有新病人均写首次护理记录；危重病人每1-21-21-21-2小时记录小时记录小时记录小时记录1 1 1 1次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；级护理每日记录级护理每日记录级护理每日记录级护理每日记录1 1 1 1次，病情变化随时记录次，病情变化随时记录次，病情变化随时记录次，病情变化随时记录_ _ _ _我院不执行我院不执行我院不执行我院不执行术前术前术前术前1 1 1 1天、术后（天、术后（天、术后（天、术后（、级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录级护理病人）当日记录1 1 1 1次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；次，病情变化随时记录；我院规定：医生医嘱习惯没有病危、病重护理，只有我院规定：医生医嘱习惯没有病危、病重护理，只有我院规定：医生医嘱习惯没有病危、病重护理，只有我院规定：医生医嘱习惯没有病危、病重护理，只有I I I I级级级级护理医嘱，所以我们的护理医嘱，所以我们的护理医嘱，所以我们的护理医嘱，所以我们的I I I I级护理就是所说的危重病人的护级护理就是所说的危重病人的护级护理就是所说的危重病人的护级护理就是所说的危重病人的护理。待我院医嘱能区危重病人与理。待我院医嘱能区危重病人与理。待我院医嘱能区危重病人与理。待我院医嘱能区危重病人与I I I I级护理病人的时候，再级护理病人的时候，再级护理病人的时候，再级护理病人的时候，再按以上要求执行。按以上要求执行。按以上要求执行。按以上要求执行。（3 3 3 3）新病人包括病人性别、年龄、拟什么诊断以）新病人包括病人性别、年龄、拟什么诊断以）新病人包括病人性别、年龄、拟什么诊断以）新病人包括病人性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院。什么方式入院。什么方式入院。什么方式入院。入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况，护理级别，饮敏史、跌倒评估分值、皮肤情况，护理级别，饮敏史、跌倒评估分值、皮肤情况，护理级别，饮敏史、跌倒评估分值、皮肤情况，护理级别，饮食及食及食及食及需要特殊说明需要特殊说明需要特殊说明需要特殊说明的情况等内容。的情况等内容。的情况等内容。的情况等内容。跌倒评分、压疮评分、管道评分，只要求做跌倒评分、压疮评分、管道评分，只要求做跌倒评分、压疮评分、管道评分，只要求做跌倒评分、压疮评分、管道评分，只要求做分值的记录，不需要表格入挡。分值的记录，不需要表格入挡。分值的记录，不需要表格入挡。分值的记录，不需要表格入挡。3 3、日常交班：、日常交班：化验、特检达到化验、特检达到预警值、预警值、特殊治疗、治疗过程特殊治疗、治疗过程中出现中出现非预见性非预见性的不良反应要有记录。手术前一天：的不良反应要有记录。手术前一天：例子例子“患者拟定明日（上午）行什么手术。常规术患者拟定明日（上午）行什么手术。常规术前准备前准备”，如果有特殊手术前准备要写明具体项目。，如果有特殊手术前准备要写明具体项目。手术后第一次交班：手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况，手术体位，引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况，手术体位，引流情况，特殊医嘱及其他特殊情况交代。手术后的第二天交班按照护理级别。况交代。手术后的第二天交班按照护理级别。4 4 4 4、强调意见：、强调意见：、强调意见：、强调意见：（1 1 1 1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或告知内容或告知项目或告知内容或告知项目或告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。采用健康教育项目执行单。采用健康教育项目执行单。采用健康教育项目执行单。（2 2 2 2）“跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估跌倒危险因子评估”、“压疮危险因子评估压疮危险因子评估压疮危险因子评估压疮危险因子评估”评估记录评估记录评估记录评估记录1 1 1 1次，只记录分值。管道关注在位和引次，只记录分值。管道关注在位和引次，只记录分值。管道关注在位和引次，只记录分值。管道关注在位和引流情况流情况流情况流情况（3 3 3 3）特殊用药（如血管活性药物、化疗药等）、病情改）特殊用药（如血管活性药物、化疗药等）、病情改）特殊用药（如血管活性药物、化疗药等）、病情改）特殊用药（如血管活性药物、化疗药等）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可。规的长期用药体现在医嘱单上即可。规的长期用药体现在医嘱单上即可。规的长期用药体现在医嘱单上即可。（4 4 4 4）取消口服药发放的执行记录。输血要有）取消口服药发放的执行记录。输血要有）取消口服药发放的执行记录。输血要有）取消口服药发放的执行记录。输血要有开始时间、开始时间、开始时间、开始时间、15151515分钟及结束的时间分钟及结束的时间分钟及结束的时间分钟及结束的时间记录。记录。记录。记录。（5 5 5 5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间。签名并记录时间。签名并记录时间。签名并记录时间。（6 6 6 6）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导。动、药物等相关出院指导。动、药物等相关出院指导。动、药物等相关出院指导。存在问题：存在问题：该记的不记、不该记的写了一大张，接班的人该记的不记、不该记的写了一大张，接班的人不要看，医生不要看，连自己也不要看！不要看，医生不要看，连自己也不要看！对医生没有参考价值对医生没有参考价值没有体现病情演变过程、没有专没有体现病情演变过程、没有专科水平、没有法律的价值！所以，医生认为我们没水平科水平、没有法律的价值！所以，医生认为我们没水平抄医生的，连病人的病情变化观察不及时、不真抄医生的，连病人的病情变化观察不及时、不真实，病实，病人的实际问题解决不了，病人需要你时没有及时给予帮助人的实际问题解决不了，病人需要你时没有及时给予帮助！上午上午9 9：0000已经吃斯诺斯了；上午已经吃斯诺斯了；上午1010：3030把安定注射了把安定注射了和睡前已泡脚了和睡前已泡脚了 级、级、级护理病人属于敏感皮肤级护理病人属于敏感皮肤就是不知道书写护理交班和挂警示牌，就是不知道书写护理交班和挂警示牌，度压疮出来了度压疮出来了问题很多也很大问题很多也很大我们如何体现我们的护理专业水平？如何让人看得起？我们如何体现我们的护理专业水平？如何让人看得起？如让医生看得起我们？让病人看得起我们？让病人离不开如让医生看得起我们？让病人看得起我们？让病人离不开我们？我们就要将病人装入我们的心中，时刻评估病人的我们？我们就要将病人装入我们的心中，时刻评估病人的需求，时刻评估病人的病情，现在非常痛心的是需求，时刻评估病人的病情，现在非常痛心的是我们我们看不到护理的东西，看不出我们的专科水平，病人得不到看不到护理的东西，看不出我们的专科水平，病人得不到应该享受的护理内涵，护理的实质！并发症的发现与观察，应该享受的护理内涵，护理的实质！并发症的发现与观察，并发症的预防与内容等等，我们看不出来，时代在进步，并发症的预防与内容等等，我们看不出来，时代在进步，我们要学习才能赶得上，不然我们就要被淘汰，不要认为我们要学习才能赶得上，不然我们就要被淘汰，不要认为现在病源多，假如有新的医院现在病源多，假如有新的医院住院护理纠纷中与日常生活相关住院护理纠纷中与日常生活相关口头说的多，形成书面文字的少口头说的多，形成书面文字的少全院疾病查房提示全院疾病查房提示签字内容多，有用的少签字内容多，有用的少随便承诺的多，为自己免责的少随便承诺的多，为自己免责的少该告知没有该告知没有忙都来不及，哪有时间告知呀？麻木忙都来不及，哪有时间告知呀？麻木该报告医生不报该报告医生不报让我扛着吧，我力气很大让我扛着吧，我力气很大该记录的没记、该下护嘱的没有该记录的没记、该下护嘱的没有“护理部说的，护理部说的，2 2级、级、3 3级护理不级护理不用记用记”？或反正我已经做了？或反正我已经做了该拿出证据证明自己免责该拿出证据证明自己免责拿不出拿不出该规范操作该规范操作哪有时间？认为不规范操作是节省时间！哪有时间？认为不规范操作是节省时间！我们很忙，没办法做的我们很忙，没办法做的抽血交叉，所有病人集中在一起抽；抽血交叉，所有病人集中在一起抽；血气抽完后叫病人或家属按血气抽完后叫病人或家属按510510分钟，等分钟，等1010分钟后发现分钟后发现 案例案例 一中班护士在给病人换瓶时，发现病人一中班护士在给病人换瓶时，发现病人床头的输液巡床头的输液巡视卡没有视卡没有这瓶药这瓶药(5%GNS(5%GNS500ml+10%KCL10ml)+10%KCL10ml)，认为这瓶药，认为这瓶药可能是临时医嘱，于是就把这瓶药名抄在输液卡上。当可能是临时医嘱，于是就把这瓶药名抄在输液卡上。当这瓶药水将要输完毕时，病人家属发现瓶上的名字和床这瓶药水将要输完毕时，病人家属发现瓶上的名字和床号不对号不对 该病人下午在使用立止血过程中出现过敏性休克抢该病人下午在使用立止血过程中出现过敏性休克抢救，病人及家属一致认为下午也是用错药引起的救，病人及家属一致认为下午也是用错药引起的 护士违反了什么？护士违反了什么？气管套管带子割伤颈部皮肤出了问题怎么办？出了问题怎么办？补救的流程补救的流程不找任何借口，体现的不找任何借口，体现的是一种服从、诚实的态度是一种服从、诚实的态度是一种敬业、负责的态度是一种敬业、负责的态度是一种完善的执行能力是一种完善的执行能力借口是风险的温床借口是风险的温床借口的实质是推卸责任借口的实质是推卸责任找借口，不如说找借口，不如说“我不知道我不知道”千万别着借口！工作中没有借口！千万别着借口！工作中没有借口！人生中没有借口！失败没有借口！人生中没有借口！失败没有借口！成功也不属于那些寻找借口的人！成功也不属于那些寻找借口的人！瞒报的结果：对任何人没有好处！造成的后果瞒报的结果：对任何人没有好处！造成的后果是你科室的发生的事件会越来越多！是你科室的发生的事件会越来越多！瞒报时后你暂时认为没有事了，但是，问题仍瞒报时后你暂时认为没有事了，但是，问题仍然存在、仍没有解决，而自己不知道问题出在然存在、仍没有解决，而自己不知道问题出在哪里，如何解决？哪里，如何解决？还会重犯！还会重犯！张院长在一次院周会上说过：张院长在一次院周会上说过：“实事求是，首先用良心对待病人，先用什么办法抢救实事求是，首先用良心对待病人，先用什么办法抢救病人？病人安全了，再总结分析我们的缺陷在哪里病人？病人安全了，再总结分析我们的缺陷在哪里?用用诚恳谦卑的态度先向病人道歉，诚心诚意的，会取得病诚恳谦卑的态度先向病人道歉，诚心诚意的，会取得病人的理解和谅解，狡辩为自己隐瞒，越抹越黑，就是骂人的理解和谅解，狡辩为自己隐瞒，越抹越黑，就是骂也是应该的！发生事件后要立即上报。不上报就是你的也是应该的！发生事件后要立即上报。不上报就是你的责任更大！为什么你把全部的责任交给了自己？责任更大！为什么你把全部的责任交给了自己？如何圆满解决，基础就是实事求是，站在病人的角如何圆满解决，基础就是实事求是，站在病人的角度考虑问题，最大聪明不外乎靠技术和道德！度考虑问题，最大聪明不外乎靠技术和道德！”当我们犯了错误的时候，不妨拿出勇当我们犯了错误的时候，不妨拿出勇气来先把别人放在一个比我们高的位置上，气来先把别人放在一个比我们高的位置上，特别是他的职业虽说不高贵，但却能管限特别是他的职业虽说不高贵，但却能管限你的时候，你一定要放大他的这个角色，你的时候，你一定要放大他的这个角色，把自己缩小。这不是胆怯，而是智慧！把自己缩小。这不是胆怯，而是智慧！必要时的示弱，不是胆怯，必要时的示弱，不是胆怯，而是智慧！而是智慧！重视病人知情权重视病人知情权护士要正确处理护士要正确处理病人有权知道自己的病情、病人有权知道自己的病情、治疗方案、各种检查、化验结果等，对保护性治疗方案、各种检查、化验结果等，对保护性医疗制度又要求对一些难治或不治之症在与病医疗制度又要求对一些难治或不治之症在与病人交谈中慎重或保密。人交谈中慎重或保密。防范措施防范措施护士告知义务护士告知义务护士告知的内容包括：护士告知的内容包括：入院时的告知、住院期间的告入院时的告知、住院期间的告知、出院时的告知。知、出院时的告知。住院时的告知住院时的告知一般生活护理告知、给药告知、特一般生活护理告知、给药告知、特殊检查告知、手术告知、留取化验标本的告知、治疗殊检查告知、手术告知、留取化验标本的告知、治疗费用的告知、健康教育知识的告知。费用的告知、健康教育知识的告知。病人提出问题自己不明白时，病人提出问题自己不明白时，应向病人讲明，应向病人讲明，待了解清楚后在告述病人。待了解清楚后在告述病人。有关有关病情严重程度病情严重程度、预后预后、详细治疗方案详细治疗方案、重重要检查的目的及结果要检查的目的及结果、手术方式手术方式、手术并发症手术并发症及预防措施及预防措施、医药费用情况医药费用情况等方面的知识应请等方面的知识应请主管医师跟病人交待，以免医护不一致引起不主管医师跟病人交待，以免医护不一致引起不必要的纠纷。必要的纠纷。病人有权接受或拒绝提供的治疗、护理信息病人有权接受或拒绝提供的治疗、护理信息 1 1、病人入院后应立即对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、病人入院后应立即对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安电插座的使用规