腹腔镜下保胆取石术1.pptx

腹腔镜下保胆取石术手术室 许慧娟2018-06胆囊为一梨状器官，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊的解剖胆囊的解剖功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空 胆囊三角胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。定 义 v胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。v胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。分 类按结石成分按结石成分:v胆固醇结石胆固醇结石v胆色素结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石）棕色胆色素结石v混合型结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。分 类按部位分按部位分:壶腹部嵌顿结石壶腹部嵌顿结石病因 胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道梗阻胆道梗阻 胆囊功能异常胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成形成有关。有关。临床表现v胆囊结石：胆囊结石：症状症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。作。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲墨菲氏（氏（MurphyMurphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。临床表现v肝外胆管结石：肝外胆管结石：消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷（雷诺）五联症：诺）五联症：CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+休克休克+中枢神经系统受抑中枢神经系统受抑制。制。v肝内胆管结石肝内胆管结石：临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。诊 断ERCPMRI主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。胆石症的治疗 急性急性发作期宜先行发作期宜先行非手术治疗非手术治疗，待症状控制后，进一步，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗法主要适应证非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者；初次发作的青年患者；经非手术治疗症状迅速缓解者；经非手术治疗症状迅速缓解者；临床症状不典型者；临床症状不典型者；发病已逾发病已逾3 3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。状有消退者。手术适应症手术适应症v1 胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；胆囊结石无合并化脓性胆囊炎；v2 症状轻微的单纯胆囊结石；症状轻微的单纯胆囊结石；v3 多发结石，但多发结石，但B超检测胆囊壁厚度小于超检测胆囊壁厚度小于6MM;v4 无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；无右上腹部大手术史，胆囊位置无异常；v5 非萎缩性胆囊结石；非萎缩性胆囊结石；v6 儿童及青少年胆囊结石。儿童及青少年胆囊结石。手术禁忌症手术禁忌症v1 胆囊萎缩胆囊消失者；胆囊萎缩胆囊消失者；v2 胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出胆囊管内结石无法取出，预计术后仍无法取出者；者；v3 胆囊管经术中造影证实梗阻者；胆囊管经术中造影证实梗阻者；v4 术前术前B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜无法发现者；无法发现者；v5 合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再合并有胆总管结石者，应先治疗胆总管结石再行保胆。行保胆。保胆取石术的优点保胆取石术的优点v1、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流、手术完后第一天可下床，可进食易消化的流质质v2、注院时间短至三五天注院时间短至三五天v3、由于手术只需微创，恢复也会很快、由于手术只需微创，恢复也会很快v4、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全、保胆取石术是在可视的情况下操作，手术安全系数很高，患者及家属都可以放心。系数很高，患者及家属都可以放心。病例介绍病例介绍v唐珍玲唐珍玲,性别性别:女女,年龄年龄:57岁岁,婚姻婚姻:已婚已婚,v主诉主诉:反复发作右上腹痛反复发作右上腹痛3年余年余v门诊以胆囊结石收治入院门诊以胆囊结石收治入院v入院时间入院时间:2017-10-29，拟于，拟于2017-10-31 行腹腔行腹腔镜下保胆取石术镜下保胆取石术现病史现病史v患者于患者于3年前无明年前无明显诱因下出因下出现上腹上腹胀痛不适，呈痛不适，呈间歇性，歇性，发作作时为阵发性疼痛，伴右背部放射，不伴性疼痛，伴右背部放射，不伴发热畏寒、畏寒、恶心呕吐、反酸心呕吐、反酸嗳气等表气等表现，疼痛程度能忍，疼痛程度能忍受，休息后症状能自行减受，休息后症状能自行减轻，后，后类似腹痛反复多次似腹痛反复多次发作，多予静脉作，多予静脉输液抗炎治液抗炎治疗可可缓解，近期至本院解，近期至本院查彩彩超提示胆囊超提示胆囊结石，石，门诊拟以以“慢性胆囊炎胆囊慢性胆囊炎胆囊结石石”收收住入科住入科拟行行进一步治一步治疗。既往史既往史v 否认有否认有“高血压、糖尿病、心脏病高血压、糖尿病、心脏病”史，否认有史，否认有“肝炎、伤寒、结核肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认有手术、等传染病史，否认有手术、外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防外伤、输血史，否认有药物及其他过敏史，预防接种随社会进行。接种随社会进行。体格检查体格检查 v体温体温36.2 脉搏脉搏72次次/分分 呼吸呼吸16次次/分分 血压血压125/75mmHgv患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤患者神清，右上腹隐痛不适，无畏寒发热、皮肤黄染，纳差黄染，纳差v两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现两便可，睡眠欠佳，近期体重无明显减轻表现v营养尚可，发育正常营养尚可，发育正常v自主体位自主体位v生理反射存在，病理反射未引出生理反射存在，病理反射未引出专科检查专科检查v腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见表浅静脉曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部曲张，触诊软，未扪及特殊异常包块，右上腹部及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及剑突下轻度压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，及，Murphys征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛征阴性，肝区无叩痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音（阴性，移动性浊音（-），肠鸣音不亢进。），肠鸣音不亢进。辅助检查辅助检查 v肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。肝胆胰脾彩超示：胆囊结石。护理诊断疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关有关护理措施：理措施：1 观察患者疼痛的性察患者疼痛的性质及持及持续时间 2 观察病人伴随症状有无察病人伴随症状有无恶心、呕吐等心、呕吐等 3 密切密切观察生命体征的察生命体征的变化化 4 术后遵医嘱使用止痛后遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，手格无菌操作，手术过程中医程中医师动作作轻柔柔 6 指指导病人减病人减轻疼痛的方法：疼痛的方法：a 给予吸氧，尽量深呼吸予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人分散注意力与病人进行交行交谈 护理诊断v焦虑、恐惧焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关与知识缺乏，担心手术有关 护理措施护理措施：1 巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相巡回护士与患者多交流，术前访视时讲解相 关关 知识，减知识，减 轻心理压力，分散注意力轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心给予解答，保持情绪稳定给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化密切观察病情变化v有感染的危险有感染的危险:与手术切口有关与手术切口有关 护理措施护理措施：1、术前遵医嘱使用抗生素、术前遵医嘱使用抗生素 2、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操、手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 3、器械护士在配合手术时感染器械分开放置、器械护士在配合手术时感染器械分开放置 4、注意保暖，严防手术患者低体温等并发症、注意保暖，严防手术患者低体温等并发症 的发生的发生 手术配合手术配合v手术名称：腹腔镜下保胆取石术手术名称：腹腔镜下保胆取石术v手术体位：平卧位手术体位：平卧位v手术麻醉：全麻手术麻醉：全麻物品准备物品准备2526打结钳打结钳直角钳直角钳27三通道硬质胆囊镜手手术物品准物品准备:吸引器吸引器2套、套、1000ml生理生理盐水、水、500ml灭菌注射用菌注射用水、水、庆大霉素大霉素3-0可吸收微可吸收微侨、鱼钩针、吸引管、吸引管2、电刀、刀、输血器血器手术步骤手术步骤29 正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，用一次性钻套将摄像头装入，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适手手术步步骤30腹腔穿刺，两孔 A(观察孔)：脐上缘 B(主操作孔)：胆囊在体表的投影 AB31建立气腹:將气腹针插入腹腔，然后冲入二氧化碳制造气腹32将胆囊提拉至切口，切开胆囊，进行探查33镜下取石镜下取石 用用取石网取石网篮取出结石，篮取出结石，垫上纱布弯盆放于切垫上纱布弯盆放于切口边用以收集取出体口边用以收集取出体外的结石，检查结石外的结石，检查结石取出干净，检查胆囊取出干净，检查胆囊内壁，保管好胆囊结内壁，保管好胆囊结石标本。石标本。34止血止血 连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续连接单极电凝棒止血，用灭菌注射用水持续冲洗冲洗缝合胆囊缝合胆囊 递递3-03-0可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝可吸收微侨缝线连续缝合胆囊，缝合合2 2遍遍巡回护士配合巡回护士配合手术配合手术配合v1、设备就位、设备就位 腔镜显示器放于患者左侧腔镜显示器放于患者左侧，高频电刀放于，高频电刀放于 患者右侧患者右侧v2、安全核查、安全核查 根据病历资料核对患者信息根据病历资料核对患者信息v3、建立静脉通道、建立静脉通道 于患者左上肢建立静脉通道，并固定好于患者左上肢建立静脉通道，并固定好v4、配合诱导麻醉、配合诱导麻醉 配合麻醉医生诱导麻醉工作配合麻醉医生诱导麻醉工作v5、摆放体位、摆放体位 贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定贴上电刀回路板，患者平卧，双下肢固定v6、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣、与器械护士共同清点物品，协助手术医生穿手术衣v7、冲洗液、冲洗液(1000ml生理盐水生理盐水+16万单庆大万单庆大)v8、及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管及时更换冲洗液，避免有空气进入冲洗管注意事项注意事项v1、严格执行无菌操作，物品灭菌要达到标准，防止院内感染的发生。v2 做好仪器的保养，腹腔镜器械精密昂贵，使用要轻拿轻放，使用后立即清洗。谢谢 谢！谢！