新员工中医病历书写基本规范培训.pptx

通许县中医院通许县中医院通许县中医院通许县中医院 马连中马连中马连中马连中中医病历书写中医病历书写基本规范基本规范一、概述一、概述 医医医医院院院院的的的的所所所所有有有有临临临临床床床床工工工工作作作作人人人人员员员员以以以以及及及及病病病病人人人人，均均均均须须须须对对对对病病病病历历历历资资资资料料料料十十十十分分分分珍珍珍珍视视视视，慎慎慎慎重重重重保保保保管管管管，不不不不可可可可丢丢丢丢失失失失。病病病病历历历历书书书书写写写写训训训训练练练练有有有有助助助助于于于于促促促促进进进进医医医医疗疗疗疗质质质质量量量量的的的的提提提提高高高高，也也也也是是是是培培培培养养养养中中中中医医医医临临临临床床床床医医医医务务务务人人人人员员员员业业业业务务务务水水水水平平平平和和和和科科科科学学学学态态态态度度度度的的的的主主主主要要要要途途途途径径径径之之之之一一一一，是是是是临临临临床床床床工工工工作作作作者者者者必必必必须训练的须训练的须训练的须训练的基本功基本功基本功基本功。一、概述一、概述n n（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义 n n1.1.1.1.病病病病历历历历是是是是重重重重要要要要的的的的临临临临床床床床诊诊诊诊治治治治资资资资料料料料。病病病病历历历历是是是是保保保保证证证证病病病病人人人人得得得得到到到到正正正正确确确确诊诊诊诊断断断断和和和和治治治治疗疗疗疗的的的的先先先先决决决决条条条条件件件件之之之之一一一一，也也也也是是是是复复复复诊诊诊诊、转转转转诊诊诊诊、会会会会诊诊诊诊等等等等的的的的重重重重要要要要资资资资料料料料。病病病病历历历历书书书书写写写写不不不不准准准准确确确确、不不不不及及及及时时时时，往往往往往往往往是是是是造造造造成成成成误误误误诊诊诊诊、误误误误治治治治的的的的重重重重要要要要原因。原因。原因。原因。一、概述一、概述n n（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义 2.2.2.2.病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种任等事项的一种任等事项的一种任等事项的一种事实依据事实依据事实依据事实依据。我国有关处理医。我国有关处理医。我国有关处理医。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。为证据使用。为证据使用。为证据使用。一、概述一、概述n n（一）、（一）、（一）、（一）、病历的意义病历的意义病历的意义病历的意义 n n3.3.病病病病历历历历是是是是考考考考察察察察医医医医院院院院管管管管理理理理水水水水平平平平、考考考考察察察察医医医医务务务务人人人人员员员员学学学学术术术术水水水水平平平平和和和和工工工工作作作作态态态态度度度度的的的的重重重重要要要要指指指指标标标标之之之之一一一一。病病病病历历历历书书书书写写写写的的的的质质质质量量量量，直直直直接接接接反反反反映映映映医医医医务务务务人人人人员员员员的的的的学学学学术术术术水水水水平平平平和和和和工工工工作作作作态态态态度度度度，它它它它既既既既是是是是考考考考察察察察医医医医务务务务人人人人员员员员工工工工作作作作质质质质量量量量、态态态态度度度度和和和和业业业业务务务务水水水水平平平平的的的的重重重重要要要要依依依依据据据据，也也也也反反反反映映映映了了了了医医医医院院院院的的的的管管管管理理理理水水水水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容一、概述一、概述n n（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义 n n4.4.4.4.病病病病历历历历是是是是中中中中医医医医临临临临床床床床科科科科研研研研不不不不可可可可欠欠欠欠缺缺缺缺的的的的基基基基础础础础材材材材料料料料。病病病病历历历历是是是是临临临临床床床床科科科科研研研研的的的的宝宝宝宝贵贵贵贵资资资资料料料料，通通通通过过过过对对对对大大大大量量量量病病病病历历历历内内内内容容容容的的的的统统统统计计计计分分分分析析析析，可可可可总总总总结结结结极极极极有有有有学学学学术术术术价价价价值值值值的的的的科科科科学学学学资资资资料料料料。病病病病历历历历可可可可提提提提供供供供诊诊诊诊断断断断治治治治疗疗疗疗、转转转转归归归归预预预预后后后后、流流流流行行行行病病病病学学学学、医医医医学学学学史史史史等等等等多多多多方方方方面面面面资资资资料料料料，对对对对研研研研究究究究各各各各种种种种方方方方剂剂剂剂、药药药药物物物物的的的的作作作作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。一、概述一、概述n n（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义 n n5.5.5.5.病病病病历历历历是是是是临临临临床床床床医医医医生生生生重重重重要要要要的的的的参参参参考考考考读读读读物物物物。古古古古代代代代病病病病历历历历蕴蕴蕴蕴涵涵涵涵着着着着名名名名医医医医的的的的学学学学术术术术思思思思想想想想与与与与经经经经验验验验，给给给给我我我我们们们们以以以以启启启启迪迪迪迪，其其其其秀秀秀秀美美美美的的的的文文文文笔笔笔笔可可可可丰丰丰丰富富富富中中中中医医医医词词词词汇汇汇汇，可可可可供供供供借借借借鉴鉴鉴鉴，病病病病历历历历可可可可训训训训练练练练辨辨辨辨证证证证论论论论治治治治的的的的技技技技能能能能，培培培培养养养养知知知知常达变的本领。常达变的本领。常达变的本领。常达变的本领。一、概述一、概述n n（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义（一）、病历的意义 n n6.6.6.6.病病病病历历历历是是是是中中中中医医医医教教教教学学学学中中中中理理理理论论论论联联联联系系系系临临临临床床床床最最最最有有有有价价价价值值值值的的的的资资资资料料料料，对对对对培培培培养养养养学学学学生生生生独独独独立立立立分分分分析析析析和和和和解解解解决决决决实实实实际际际际问问问问题题题题的的的的能能能能力力力力起起起起着着着着重重重重要要要要作作作作用用用用。因因因因此此此此，指指指指导导导导学学学学生生生生书书书书写写写写病病病病历历历历是是是是教教教教学学学学中中中中不不不不可可可可缺缺缺缺少少少少的的的的环环环环节节节节，也也也也是是是是学学学学生生生生临床实践的重要步骤之一。临床实践的重要步骤之一。临床实践的重要步骤之一。临床实践的重要步骤之一。张孝骞：张孝骞：n n“通常在书写大病历的这个阶段是至通常在书写大病历的这个阶段是至为重要的，要通过它形成一种终身不为重要的，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治过程中不遗条件反射般运用，在诊治过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦丧失良机，就无法再弥纵即逝，一旦丧失良机，就无法再弥补，切不可等闲视之。补，切不可等闲视之。”一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n明清时期，收集和研究病历的工作受到了重明清时期，收集和研究病历的工作受到了重明清时期，收集和研究病历的工作受到了重明清时期，收集和研究病历的工作受到了重视。视。视。视。名医类案名医类案名医类案名医类案问世，该书一共问世，该书一共问世，该书一共问世，该书一共12121212卷卷卷卷205205205205门，收录了明代以前历代名医的验案，内容门，收录了明代以前历代名医的验案，内容门，收录了明代以前历代名医的验案，内容门，收录了明代以前历代名医的验案，内容丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病丰富，涉及内、外、儿、妇等临床各科，病历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症历格式包括了姓名、性别、年龄、病史、症状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按状、诊断、治疗和疗效等内容，并附编者按语。语。语。语。一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n1953195319531953年年年年卫卫卫卫生生生生部部部部将将将将中中中中医医医医的的的的诊诊诊诊籍籍籍籍、医医医医案案案案、病病病病历历历历等等等等正式定名为正式定名为正式定名为正式定名为“病案病案病案病案”。n n1982198219821982年拟定了年拟定了年拟定了年拟定了中医病历书写格式和要求中医病历书写格式和要求中医病历书写格式和要求中医病历书写格式和要求一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n1991199119911991年年年年国国国国家家家家中中中中医医医医药药药药管管管管理理理理局局局局制制制制定定定定了了了了中中中中医医医医病病病病案案案案书书书书写写写写规规规规范范范范，此此此此规规规规范范范范分分分分中中中中医医医医病病病病历历历历书书书书写写写写通通通通则则则则、中中中中医医医医病病病病历历历历的的的的统统统统一一一一名名名名称称称称、中中中中医医医医病病病病历历历历的的的的排排排排列列列列顺顺顺顺序序序序及及及及项项项项目目目目注注注注释释释释、中中中中医医医医病病病病历历历历书书书书写写写写格格格格式式式式、中中中中医医医医各各各各科科科科情情情情况况况况书书书书写写写写要要要要点点点点及及及及病病病病历历历历举举举举例例例例等等等等五五五五大大大大部部部部分分分分，详详详详细细细细规范了中医病历的书写要求。规范了中医病历的书写要求。规范了中医病历的书写要求。规范了中医病历的书写要求。一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n2000200020002000年，国家中医药管理局医政司委托有关年，国家中医药管理局医政司委托有关年，国家中医药管理局医政司委托有关年，国家中医药管理局医政司委托有关专家对专家对专家对专家对中医病案书写规范中医病案书写规范中医病案书写规范中医病案书写规范进行修定、完进行修定、完进行修定、完进行修定、完善，形成了新的善，形成了新的善，形成了新的善，形成了新的中医病案规范中医病案规范中医病案规范中医病案规范，作为全，作为全，作为全，作为全国各级各类中医医院及临床医师的中医病历国各级各类中医医院及临床医师的中医病历国各级各类中医医院及临床医师的中医病历国各级各类中医医院及临床医师的中医病历书写和管理的标准。书写和管理的标准。书写和管理的标准。书写和管理的标准。一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n2002200220022002年卫生部、国家中医药管理局发布年卫生部、国家中医药管理局发布年卫生部、国家中医药管理局发布年卫生部、国家中医药管理局发布中中中中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）医、中西医结合病历书写基本规范（试行）医、中西医结合病历书写基本规范（试行）医、中西医结合病历书写基本规范（试行）。包括门（急）诊、住院病历书写要求及。包括门（急）诊、住院病历书写要求及。包括门（急）诊、住院病历书写要求及。包括门（急）诊、住院病历书写要求及内容，将内容，将内容，将内容，将“病案病案病案病案”定名为定名为定名为定名为“病历病历病历病历”。一、概述一、概述n n（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革（二）、沿革n n2010201020102010年年年年6 6 6 6月月月月21212121日国中医药医政发日国中医药医政发日国中医药医政发日国中医药医政发201020102010201029292929号号号号下发下发下发下发中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范，成为至今最，成为至今最，成为至今最，成为至今最新的标准。新的标准。新的标准。新的标准。n n第一章第一章第一章第一章 基本要求基本要求基本要求基本要求n n第二章第二章第二章第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求n n第三章第三章第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n第四章第四章第四章第四章 打印病历内容及要求打印病历内容及要求打印病历内容及要求打印病历内容及要求n n第五章第五章第五章第五章 其他其他其他其他二、二、基本要求基本要求n n第一条病历是指医务人员在医疗活动第一条病历是指医务人员在医疗活动第一条病历是指医务人员在医疗活动第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切过程中形成的文字、符号、图表、影像、切过程中形成的文字、符号、图表、影像、切过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等片等片等片等资料的总和资料的总和资料的总和资料的总和，包括门（急）诊病历和住，包括门（急）诊病历和住，包括门（急）诊病历和住，包括门（急）诊病历和住院病历。院病历。院病历。院病历。二、二、基本要求基本要求第二条第二条第二条第二条中医病历书写是指医务人员通中医病历书写是指医务人员通中医病历书写是指医务人员通中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进治疗、护理等医疗活动获得有关的资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。二、二、基本要求基本要求n n第三条第三条第三条第三条病历书写应当病历书写应当病历书写应当病历书写应当客观、真实、客观、真实、客观、真实、客观、真实、准确、及时、完整、规范。准确、及时、完整、规范。准确、及时、完整、规范。准确、及时、完整、规范。二、二、基本要求基本要求n n第四条第四条第四条第四条病历书写应当使用病历书写应当使用病历书写应当使用病历书写应当使用蓝黑墨水、蓝黑墨水、蓝黑墨水、蓝黑墨水、碳素墨水碳素墨水碳素墨水碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或，需复写的病历资料可以使用蓝或，需复写的病历资料可以使用蓝或，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。符合病历保存的要求。二、二、基本要求基本要求n n第五条第五条第五条第五条病历书写应使用病历书写应使用病历书写应使用病历书写应使用中文中文中文中文和和和和通用通用通用通用的外文缩写的外文缩写的外文缩写的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、，无正式中文译名的症状、体征、，无正式中文译名的症状、体征、，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。二、二、基本要求基本要求第六条第六条第六条第六条病历书写应当规范使用医学病历书写应当规范使用医学病历书写应当规范使用医学病历书写应当规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关的标准，规范术语，中医术语的使用依照相关的标准，规范术语，中医术语的使用依照相关的标准，规范术语，中医术语的使用依照相关的标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。语句通顺，标点正确。二、二、基本要求基本要求n n第七条第七条第七条第七条病历书写过程中出现错别字时，病历书写过程中出现错别字时，病历书写过程中出现错别字时，病历书写过程中出现错别字时，应当用应当用应当用应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、双线划在错字上，保留原记录清楚、双线划在错字上，保留原记录清楚、双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，可辨，可辨，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得并注明修改时间，修改人签名。不得并注明修改时间，修改人签名。不得并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。迹。迹。迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。书写的病历的责任。书写的病历的责任。书写的病历的责任。二、二、基本要求基本要求n n第八条第八条第八条第八条病历应按照规定的内容书写，病历应按照规定的内容书写，病历应按照规定的内容书写，病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。并由相应医务人员签名。n n实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过病历，应当经过病历，应当经过病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员本医疗机构注册的医务人员本医疗机构注册的医务人员本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。审阅、修改并签名。n n进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。专业工作实际情况认定后书写病历。二、二、基本要求基本要求n n第九条第九条第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数病历书写一律使用阿拉伯数病历书写一律使用阿拉伯数病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用字书写日期和时间，采用字书写日期和时间，采用字书写日期和时间，采用24242424小时制小时制小时制小时制记录。记录。记录。记录。二、二、基本要求基本要求n n第十条第十条第十条第十条病历书写中涉及的诊断，包病历书写中涉及的诊断，包病历书写中涉及的诊断，包病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断括中医诊断和西医诊断括中医诊断和西医诊断括中医诊断和西医诊断,其中其中其中其中中医诊断包括中医诊断包括中医诊断包括中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。疾病诊断与证候诊断。疾病诊断与证候诊断。疾病诊断与证候诊断。n n中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。二、二、基本要求基本要求n n第十一条第十一条第十一条第十一条对需取得患者对需取得患者对需取得患者对需取得患者书面同意书面同意书面同意书面同意方方方方可进行的医疗活动可进行的医疗活动可进行的医疗活动可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知应当由患者本人签署知应当由患者本人签署知应当由患者本人签署知情同意书。情同意书。情同意书。情同意书。患者患者患者患者不具备完全民事行为能力时，不具备完全民事行为能力时，不具备完全民事行为能力时，不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签应当由其法定代理人签字；患者因病无法签应当由其法定代理人签字；患者因病无法签应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字者，在法定代理人或被授权人无法及时签字者，在法定代理人或被授权人无法及时签字者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。负责人签字。负责人签字。负责人签字。二、二、基本要求基本要求n n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明因实施保护性医疗措施不宜向患者说明实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲实际情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关签署同意书的，由患者的法定代理人或者关签署同意书的，由患者的法定代理人或者关签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。系人签署同意书。系人签署同意书。系人签署同意书。三、三、门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写内容及要求内容及要求n n第十二条第十二条第十二条第十二条 门（急）诊病历内容包括门门（急）诊病历内容包括门门（急）诊病历内容包括门门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（急）诊病历首页（急）诊病历首页（急）诊病历首页 门（急）诊手册封面门（急）诊手册封面门（急）诊手册封面门（急）诊手册封面、病、病、病、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。资料等。资料等。资料等。三、三、门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写内容及要求内容及要求n n第十三条门（急）诊病历首页内容应包括第十三条门（急）诊病历首页内容应包括第十三条门（急）诊病历首页内容应包括第十三条门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。n n 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。三、三、门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写内容及要求内容及要求n n第十四条门（急）诊病历记录分为初诊第十四条门（急）诊病历记录分为初诊第十四条门（急）诊病历记录分为初诊第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录和复诊病历记录。病历记录和复诊病历记录。病历记录和复诊病历记录。n n初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊的情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。果，诊断及治疗意见和医师签名等。果，诊断及治疗意见和医师签名等。果，诊断及治疗意见和医师签名等。n n复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。n n急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。三、三、门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写内容及要求内容及要求n n第十五条第十五条第十五条第十五条 门（急）诊病历记录应当由接门（急）诊病历记录应当由接门（急）诊病历记录应当由接门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。诊医师在患者就诊时及时完成。诊医师在患者就诊时及时完成。诊医师在患者就诊时及时完成。三、三、门（急）诊病历书写门（急）诊病历书写内容及要求内容及要求n n第十六条第十六条第十六条第十六条 急诊留观记录急诊留观记录急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病是急诊患者因病是急诊患者因病是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。执行。执行。执行。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n第十七条第十七条第十七条第十七条住院病历内容包括：住院病案住院病历内容包括：住院病案住院病历内容包括：住院病案住院病历内容包括：住院病案首页、首页、首页、首页、入院记录、入院记录、入院记录、入院记录、病程记录、手术同意书、麻病程记录、手术同意书、麻病程记录、手术同意书、麻病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危通知书、医嘱单、（特殊治疗）同意书、病危通知书、医嘱单、（特殊治疗）同意书、病危通知书、医嘱单、（特殊治疗）同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。病理资料等。病理资料等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n第十八条第十八条第十八条第十八条 入院记录是指患者入院后，由入院记录是指患者入院后，由入院记录是指患者入院后，由入院记录是指患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。而成的记录。而成的记录。而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入可分为入院记录、再次或多次入可分为入院记录、再次或多次入可分为入院记录、再次或多次入院记录、院记录、院记录、院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入小时内入小时内入小时内入院死亡记录。院死亡记录。院死亡记录。院死亡记录。n n入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后者入院后者入院后2424小时小时小时小时内完成；内完成；内完成；内完成；2424小时内入出院记小时内入出院记小时内入出院记小时内入出院记录应当于患者出院后录应当于患者出院后录应当于患者出院后录应当于患者出院后2424小时小时小时小时内完成，内完成，内完成，内完成，2424小时小时小时小时内入院死亡记录应当于患者死亡后内入院死亡记录应当于患者死亡后内入院死亡记录应当于患者死亡后内入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时小时小时小时内完内完内完内完成。成。成。成。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n第十九条入院记录的要求及第十九条入院记录的要求及第十九条入院记录的要求及第十九条入院记录的要求及内容：内容：内容：内容：n n（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。记录时间、发病节气、病史陈述者。记录时间、发病节气、病史陈述者。记录时间、发病节气、病史陈述者。n n（二）主诉是指促使患者就诊的（二）主诉是指促使患者就诊的（二）主诉是指促使患者就诊的（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状主要症状主要症状主要症状（或（或（或（或体征）及持续体征）及持续体征）及持续体征）及持续时间时间时间时间。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。并书写。并书写。并书写。并结合中医问诊，记录目前情况结合中医问诊，记录目前情况结合中医问诊，记录目前情况结合中医问诊，记录目前情况。内容。内容。内容。内容包括发病情况、包括发病情况、包括发病情况、包括发病情况、主要症状特点主要症状特点主要症状特点主要症状特点及其发展变化情及其发展变化情及其发展变化情及其发展变化情况、况、况、况、伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状、发病后、发病后、发病后、发病后诊疗经过诊疗经过诊疗经过诊疗经过及结果、睡眠及结果、睡眠及结果、睡眠及结果、睡眠和饮食等一和饮食等一和饮食等一和饮食等一般情况般情况般情况般情况的变化，以及与鉴别诊断有的变化，以及与鉴别诊断有的变化，以及与鉴别诊断有的变化，以及与鉴别诊断有关的关的关的关的阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性阳性或阴性资料等。资料等。资料等。资料等。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n1 1 1 1发病情况：记录发病的发病情况：记录发病的发病情况：记录发病的发病情况：记录发病的时间时间时间时间、地点地点地点地点、起病起病起病起病缓急缓急缓急缓急、前驱症状、可能的、前驱症状、可能的、前驱症状、可能的、前驱症状、可能的原因或诱因原因或诱因原因或诱因原因或诱因。n n2 2 2 2主要主要主要主要症状特点症状特点症状特点症状特点及其发展变化情况：按及其发展变化情况：按及其发展变化情况：按及其发展变化情况：按发生的先后顺序发生的先后顺序发生的先后顺序发生的先后顺序描述描述描述描述主要症状的主要症状的主要症状的主要症状的部位部位部位部位、性质性质性质性质、持续时间持续时间持续时间持续时间、程度程度程度程度、缓解或加剧因素缓解或加剧因素缓解或加剧因素缓解或加剧因素，以及演变，以及演变，以及演变，以及演变发展情况。发展情况。发展情况。发展情况。n n3 3 3 3伴随症状：记录伴随症状：记录伴随症状：记录伴随症状：记录伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状，描述伴随，描述伴随，描述伴随，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。症状与主要症状之间的相互关系。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n4 4 4 4发病以来发病以来发病以来发病以来诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过及结果：记录患者及结果：记录患者及结果：记录患者及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（和手术名称需加引号（和手术名称需加引号（和手术名称需加引号（“”“”“”“”）以示区别。）以示区别。）以示区别。）以示区别。n n5 5 5 5发病以来一般情况：结合十问简要记发病以来一般情况：结合十问简要记发病以来一般情况：结合十问简要记发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。便、体重等情况。便、体重等情况。便、体重等情况。n n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。录。录。录。四、四、住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n（四）既往史是指患者过去的健康和疾（四）既往史是指患者过去的健康和疾（四）既往史是指患者过去的健康和疾（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、史、传染病史、预防接种史