腰腿痛和颈肩痛重要.pptx

腰腿痛-颈肩痛重庆医科大学附属永川医院骨科重庆医科大学附属永川医院骨科腰腿痛/颈肩痛 几乎所有人都经历过颈肩、腰腿痛！几乎所有人都经历过颈肩、腰腿痛！流行病学调查60%80%一生中曾发生过下腰痛一生中曾发生过下腰痛瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度瑞典的统计学资料显示，腰痛发生率在轻度劳动者中占劳动者中占53%，在重度劳动者占，在重度劳动者占64%35%将会发展成为腰椎间盘突出症将会发展成为腰椎间盘突出症流行病学调查因腰腿痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，因腰腿痛而丧失工作能力的人口比例持续上升，其医疗费用亦逐步增加其医疗费用亦逐步增加统计学显示：病休超过一年，返回工作的可能统计学显示：病休超过一年，返回工作的可能性下跌性下跌20%，病休超过，病休超过2年，则返回工作的可能年，则返回工作的可能性几乎为零性几乎为零 颈肩痛颈肩痛 腰腿痛应该受到高度关注！腰腿痛应该受到高度关注！第一节第一节 腰腿痛腰腿痛o解剖生理概要o病因及分类o疼痛性质及压痛点p腰椎间盘突出症（最常见原因）o解剖生理概要前纵韧带前纵韧带后纵韧带后纵韧带横突间韧带横突间韧带黄韧带黄韧带棘间韧带棘间韧带棘上韧带棘上韧带小关节囊韧带小关节囊韧带椎间盘椎间盘1 椎间盘2 关节突关节3 韧带4 骶棘肌、腰背 肌、腹肌等o脊椎的生理弯曲 So脊柱组成 颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎解剖生理概要移行区易发生急慢性移行区易发生急慢性损伤及退行性变损伤及退行性变o脊椎的移行区 颈胸段 胸腰段 腰骶段 解剖生理概要o神经与椎管的关系病因及分类 创伤、炎症、肿瘤及先天性疾病（见p848 表68-1）疼痛性质及压痛点o疼痛性质 局部疼痛：病变或肌痉挛 牵涉痛或感应痛：腹盆腔内脏或腰骶 椎病变 放射痛:神经根损害o压痛点1脊肋角：常见于肾结石2 第三横突尖部：第三横突综合症3 骶棘肌：腰肌劳损4 L5-S1棘间：棘上韧带炎5 骶髂关节上份：骶髂关节炎、强 直性脊柱炎6臀肌髂嵴起点：臀肌筋膜炎7臀上皮神经：臀上皮神经腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛常见原因。腰椎间盘突出症流行病学 多见于青壮年，多见于青壮年，80%为为2040岁之间岁之间 近年青少年发病率明显增加近年青少年发病率明显增加男性与女性之比为男性与女性之比为712：1腰椎各节段均可发生，腰椎各节段均可发生，L4-5、L5-S1椎间盘发生率最高，椎间盘发生率最高，可占可占90%以上以上高位腰椎间盘突出症约占高位腰椎间盘突出症约占35%，两处同时突出者约占，两处同时突出者约占510%，三处以上同时突出者较少见，三处以上同时突出者较少见。腰椎间盘突出病因年龄年龄性别性别 男女比男女比7-12:1身高身高 男（男（1.8m），女（），女（1.7m)家族史、种族家族史、种族妊娠、哺乳期妊娠、哺乳期体力劳作、损伤体力劳作、损伤不良姿势不良姿势退变退变病因病因 椎间盘退行性变是基本因椎间盘退行性变是基本因损伤是主要原因损伤是主要原因 o腰部活动时正确的和错误的姿势前驱位活动或负重是导致腰段脊椎退变或损伤的不良姿势。分型及分型及病理病理膨出突出脱出游离分型及分型及病理病理膨隆型 保守治疗 可获得治愈突出型 大多需手术治疗脱出型 须手术治疗脱出游离型 须手术治疗Schmorl结节 保守治疗分型及分型及病理脱出型病理脱出型分型及分型及病理脱出型病理脱出型分型及分型及病理脱出型病理脱出型分型及分型及病理病理其它分型u 突出物与椎管位置的关系分：中央型.旁中央型.外侧型.极外侧性u 突出物与后纵韧带的关系分为：后纵韧带后方型.后纵韧带前方型.椎间盘与神经的关系椎间盘与神经的关系relationship between nerves and disc临床表现临床表现 临床表现临床表现 症状：腰痛（最早）是突出髓核刺激窦椎神经所致 坐骨神经痛（最多）原因：化学物质刺激或自身免疫反应致神经根炎；突出髓核压迫牵拉神经根水肿所致；受压神经根缺血。马尾神经受压（最严重）二便障碍，鞍区感觉异常 临床表现临床表现 体征：活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 神经系统表现 腰椎侧弯 直腿抬高试验（60）及加强试验阳性 腰椎侧突腰椎侧突与椎间盘的关系：腰椎侧突与椎间盘的关系：1 椎间盘突出在神经根内侧（腋型）椎间盘突出在神经根内侧（腋型）2 神经根受压神经根受压力可因脊柱凸向健侧而缓解力可因脊柱凸向健侧而缓解 3 椎间盘突出在神经根外侧（肩型）椎间盘突出在神经根外侧（肩型）4 神经根收受神经根收受压力可因脊柱凸向患侧而缓解压力可因脊柱凸向患侧而缓解 134临床表现临床表现 神经系统表现 感觉异常 80%以上受损区域神经 肌力下降 70%以上受损区域神经 反射异常 70%踝反射，肛门括约肌张力下降，或肛周反射减弱，甚至消失直腿抬高试验及加强试验60体格检查体格检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛特殊检查特殊检查oX线oCToMRIoB超o电生理检查辅助检查辅助检查1.1.X X线平片：根据脊柱屈线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出接推断椎间盘突出2.2.X X线造影：准确率线造影：准确率80%80%，神经根显示不良，神经根显示不良3.3.CTCT和和MRIMRI：具有确诊价具有确诊价值值4.4.B B超：简便，图象不清，超：简便，图象不清，较少使用较少使用5.5.其它其它X-ray:indirect evidencemyelogramCT,MRI：direct evidenceUltrasoundothers 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症CT线表现MRI诊断诊断o病史、症状、体征、X线o结合CT、MRI。诊断诊断o腰椎间盘突出症诊断注意事项：腰腿痛原因确系椎间盘突出压迫神经所致 定位腰椎间盘突出压迫神经根与体征相吻合 确定椎间盘突出类型 排除其他合并疾病如：椎管狭窄、椎体滑脱等鉴别诊断鉴别诊断与腰痛为主要表现疾病鉴别o腰肌劳损、棘上韧带或棘间韧带损伤o第三腰椎横突综合症o腰椎峡部不连及腰椎滑脱o腰椎结核或肿瘤与腰痛伴神经根痛疾病鉴别o神经根及马尾神经肿瘤o椎管狭窄症与坐骨神经根痛疾病鉴别o梨状肌综合征o盆腔疾病预防预防 由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。1.长期坐位者：2.长弯腰劳动者：3.治疗后病人：尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤治疗治疗 绝对卧床休息是治疗椎间盘突出症最有效的方法o非手术治疗：绝对卧床休息 3周。持续牵引 理疗、推拿、按摩 封闭治疗 皮质激素硬膜注射 髓核化学溶解法 手术治疗o手术指征症状重，影响工作生活，经正规保守治疗无效症状重，不能接受牵引等非手术治疗有感觉明显减退、马尾神经损害、肌肉萎缩髓核或椎间盘组织脱出进入椎管压迫神经严重的间歇性跛行，CT证实合并严重的椎管狭窄合并腰椎峡部裂或椎体滑脱 中青年手术指征可适当放宽中青年手术指征可适当放宽，老年严格掌握，老年严格掌握 手术治疗o手术治疗 微创:椎间盘镜 介入治疗 激光、臭氧、等离子、射频消融 传统手术：椎间盘髓核摘除术 手术治疗解剖示意图微创治疗误区误区CT（MRI）报告椎间盘突出（膨出），而诊断）报告椎间盘突出（膨出），而诊断为椎间盘突出症？为椎间盘突出症？只有椎间盘突出伴有相应的临床症状，才能诊只有椎间盘突出伴有相应的临床症状，才能诊断椎间盘突出症断椎间盘突出症有腰腿痛就认为得了椎间盘突出症？有腰腿痛就认为得了椎间盘突出症？因为腰痛原因复杂因为腰痛原因复杂腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症误区误区椎间盘突出越明显其症状就越严重？椎间盘突出越明显其症状就越严重？因为腰间盘突出引起腰腿痛的机制复杂因为腰间盘突出引起腰腿痛的机制复杂椎间盘突出越明显就越需要手术？椎间盘突出越明显就越需要手术？因为腰间盘脱出的脱出组织可自行吸收因为腰间盘脱出的脱出组织可自行吸收腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症误区误区椎间盘突出症的患者症状反复发作期就需要手椎间盘突出症的患者症状反复发作期就需要手术治疗？术治疗？严格卧床休息是最好的治疗严格卧床休息是最好的治疗椎间盘突出手术伤及神经而拒绝手术？椎间盘突出手术伤及神经而拒绝手术？严重的椎间盘突出长期压迫可导致根性瘫痪和严重的椎间盘突出长期压迫可导致根性瘫痪和二便障碍二便障碍腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症误区误区 椎间盘手术容易复发就拒绝手术？椎间盘手术容易复发就拒绝手术？再次发生腰腿痛的原因很多：粘连、再次发生腰腿痛的原因很多：粘连、其它节段突出等其它节段突出等腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症误区误区微创手术是椎间盘突出症的最佳选微创手术是椎间盘突出症的最佳选择？择？手术应根据病情具体选择，手术应根据病情具体选择，“椎管开窗髓核椎管开窗髓核摘除术摘除术”仍是评价椎间盘突出疗效的金标准仍是评价椎间盘突出疗效的金标准腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症误区误区椎间盘突出症手术须行内固定？椎间盘突出症手术须行内固定？坚强的固定会给邻近节段间盘带来灾难，固坚强的固定会给邻近节段间盘带来灾难，固定应根据腰椎的稳定性来决定定应根据腰椎的稳定性来决定腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症第二节第二节 颈肩痛颈肩痛o解剖生理概要o病因及分类：o颈椎病解剖生理概要o颈椎有7个椎体，6个间盘o颈椎连接特点：颈椎有间盘、钩椎关节、关节突关节连接 后纵韧带 中部宽厚 棘上韧带 特别坚强p颈椎是脊柱活动度最大节段p颈椎有关的神经结构复杂 颈膨大为最大的生理性膨大 颈1-4前支组成颈丛 颈5-胸1前支组成臂丛 颈脊髓没有交感神经的节前纤维 解剖生理概要病因分类 创伤 炎症 肿瘤 先天性疾病 颈椎病（常见原因）8岁儿童颈椎 颈椎病 因颈椎间盘退变及继发性椎间关节退变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征。病因颈椎先天性椎管狭窄颈椎先天性椎管狭窄（1416mm）颈椎间盘颈椎间盘退行性变退行性变损伤损伤颈椎病颈椎病临床表现临床表现o神经 受压o脊髓 受压o血管 受压o混合型颈椎病分型o神经根型颈椎病发病率最高（50-60%）典型症状：颈肩痛伴上肢放射痛，感觉障碍，肌力下降，严重者患肢不能垂直放下 体征：压头试验（Spurling)，臂丛神经牵拉试验（Eaton)X片示：弧度改变，不稳，骨刺CT/MRI可显示椎间盘、椎管及神经根管狭窄、脊髓神经压迫情况颈椎病分型o交感型颈椎病 发病机制不清发病机制不清 可能是颈椎各种病变的刺激通过脊髓反可能是颈椎各种病变的刺激通过脊髓反射或脑射或脑-脊髓反射引起一系列交感神经症状脊髓反射引起一系列交感神经症状症状：症状：交感神经兴奋症状，头痛、头晕（转动时加重）交感神经兴奋症状，头痛、头晕（转动时加重）伴恶心、呕吐；视力下降、视物模糊；心率加快、心率伴恶心、呕吐；视力下降、视物模糊；心率加快、心率不齐、血压升高；上肢出汗、耳鸣、听力下降不齐、血压升高；上肢出汗、耳鸣、听力下降 交感神经抑制症状，头昏、眼花、心动过缓、交感神经抑制症状，头昏、眼花、心动过缓、血压下降、胃肠胀气血压下降、胃肠胀气 X X线、线、CT/MRICT/MRI表现与神经根型颈椎病相似表现与神经根型颈椎病相似颈椎病分型o脊髓型颈椎病约占颈椎病的10-15%症状：临床以侧束、锥体束损害为主要表现 疼痛不明显，脊髓受压表现（四肢无力，行走和疼痛不明显，脊髓受压表现（四肢无力，行走和 持物不稳等，自下而上的上位运动神经元瘫痪持物不稳等，自下而上的上位运动神经元瘫痪体征：感觉、肌力、生理反射、病理反射。体征：感觉、肌力、生理反射、病理反射。X X线线：X X片片示弧度改变，不稳，骨刺，椎管矢径小（椎示弧度改变，不稳，骨刺，椎管矢径小（椎管比值管比值0.75)0.75)。造影、。造影、CTCT、MRIMRI示脊髓受压示脊髓受压颈椎神经根分布颈椎病分型o椎动脉型颈椎病病因：颈椎横突孔增生狭窄或先天性狭窄刺激压迫椎动脉；上关节突增生肥大刺激压迫椎动脉；颈椎失稳，颈部活动过度牵拉椎动脉；经交感神经兴奋反射性引起椎动脉痉挛症状：眩晕为主要表现，颈部活动后加重；眩晕为主要表现，颈部活动后加重；头痛，头痛，以枕部、顶枕部为主，血管扩张所致；以枕部、顶枕部为主，血管扩张所致；视觉障碍，以视觉障碍，以突发性弱视、失明、复视为主，短期内可恢复；突发性弱视、失明、复视为主，短期内可恢复；猝倒，猝倒，椎动脉突然痉挛所致；椎动脉突然痉挛所致；其他如精神症状等其他如精神症状等体征：无明显的临床体征体征：无明显的临床体征X X片片CT/MRICT/MRI示：关节不稳，钩椎关节增生，横突孔狭窄示：关节不稳，钩椎关节增生，横突孔狭窄 造影可显示椎动脉狭窄造影可显示椎动脉狭窄颈椎病分型o混合型 以上各型表现诊断中年以上，病史、体检、X片。必要时CT、磁共振、造影。鉴别诊断 肩周炎 马尾综合征 OPLL 侧束硬化症 胸廓出口综合征 美尼尔氏综合征鉴别诊断p神经根型颈椎病神经根型颈椎病 鉴别鉴别 粘连性肩关节囊炎、腕管综合症粘连性肩关节囊炎、腕管综合症粘连性肩关节囊炎、腕管综合症粘连性肩关节囊炎、腕管综合症 肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症肌萎缩型侧索硬化症 对称性发病；感觉正常；无神经根痛对称性发病；感觉正常；无神经根痛 胸廓出口综合征胸廓出口综合征胸廓出口综合征胸廓出口综合征 前斜角肌综合征、肩锁综合征、肋锁综合征前斜角肌综合征、肩锁综合征、肋锁综合征神经根肿瘤神经根肿瘤鉴别诊断p脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 马尾综合征马尾综合征脊髓肿瘤脊髓肿瘤后纵韧带骨化症（后纵韧带骨化症（OPLLOPLL）后纵韧带骨化鉴别诊断p椎动脉型和交感神经型颈椎病椎动脉型和交感神经型颈椎病 眩晕眩晕冠心病冠心病 心前区疼痛心前区疼痛锁骨下动脉缺血综合征锁骨下动脉缺血综合征 上肢疼痛、麻木、乏力。椎动脉造上肢疼痛、麻木、乏力。椎动脉造影发现锁骨下起始端狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动影发现锁骨下起始端狭窄或闭塞，伴患侧椎动脉血液向锁骨下动脉远端逆流可肯定诊断脉远端逆流可肯定诊断治疗非手术治疗：非手术治疗：牵引、理疗、按摩、药物牵引、理疗、按摩、药物手术治疗手术指征手术指征手术指征手术指征脊髓型颈椎病诊断明确，正规保守治疗无效脊髓型颈椎病诊断明确，正规保守治疗无效脊髓型颈椎病诊断明确，正规保守治疗无效脊髓型颈椎病诊断明确，正规保守治疗无效脊髓型颈椎病症状体征进行性加重或短期内急性加重脊髓型颈椎病症状体征进行性加重或短期内急性加重脊髓型颈椎病症状体征进行性加重或短期内急性加重脊髓型颈椎病症状体征进行性加重或短期内急性加重突发型颈椎病或外伤诱发，造成四肢瘫突发型颈椎病或外伤诱发，造成四肢瘫脊髓型、神经根型混合型颈椎病，症状重，影响工作生脊髓型、神经根型混合型颈椎病，症状重，影响工作生活活颈颈椎间盘突出合并明显脊髓压迫症状者椎间盘突出合并明显脊髓压迫症状者手术治疗o前路椎间盘摘除加固定前路椎间盘摘除加固定o后路开门减压或椎板切除加固定。后路开门减压或椎板切除加固定。颈椎手术示意图手术治疗o单开门、双开门手术