老年社区获得性肺炎奉老师老年医学会年会.pptx

老年社区获得性肺炎的几个热点问题南华大学附属第二医院呼吸科奉婷婷定义n社区获得性肺炎(CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n 老年CAP：指年龄超过65岁患者的CAPn目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会n我国在北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎我国现状老年CAP流行病学n超过75岁CAP发病率为34/1000n老年CAP患者病死率为15%35%n高龄是住院死亡的独立危险因素n男性多于女性n预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长热点问题1n老年CAP危险因素老年CAP危险因素n年龄相关变化口腔卫生差口腔卫生差粘膜纤毛清除下降粘膜纤毛清除下降免疫功能下降免疫功能下降n其他危险因素营养不良营养不良低蛋白血症低蛋白血症卧床卧床吸入吸入最近病毒感染最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征存在慢性器官功能障碍综合征 （包括间质性肺疾病）（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗最近抗生素治疗热点问题2n老年CAP的临床特点老年CAP的临床特点(1)n基础疾病多常合并多种慢性基础疾病如：常合并多种慢性基础疾病如：COPD、慢性心衰、糖、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等尿病、脑血管疾病、肿瘤或慢性肾功能不全等n起病隐匿表现为非特异性的健康状态恶化表现为非特异性的健康状态恶化常以常以”老年人公式老年人公式”出现出现:意识状态下降、活动能力降意识状态下降、活动能力降 低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、低、不适和社会性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热,以及伴发病如以及伴发病如糖尿病、心衰的恶化糖尿病、心衰的恶化呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现 老年CAP的临床特点(2)n临床表现常不典型患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊乱，典型表现可能被疏忽型表现可能被疏忽40%60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状的患者可有发热，但多不伴寒战等症状严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功严重的大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化，能恶化，约约20%50%的老年的老年CAP住院患者有神经系统住院患者有神经系统状态的改变状态的改变NHAP患者病情更为复杂患者病情更为复杂CAP的影像学检查n胸部X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据n胸部CT经常能提供有关X线浸润病因的重要附加信息n病情进展：病变累及一个肺叶以上病变累及一个肺叶以上出现空洞出现空洞病灶迅速扩散病灶迅速扩散出现胸腔积液出现胸腔积液 老年CAP的影像学特点(1)肺肺部部阴阴影影完完全全吸吸收收患患者者百百分分数数(%)Y70岁岁 N=74El-solh et al.Am J Respir Crit Care Med.2001 Mar;163(3 Pt 1):645-51.n吸收缓慢的肺炎：建议等待吸收缓慢的肺炎：建议等待1214周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断周肺部阴影仍不吸收时才考虑难吸收肺炎的诊断老年CAP的影像学特点(2)n影响肺部阴影吸收的因素影响肺部阴影吸收的因素基础疾病基础疾病初始肺部累及范围初始肺部累及范围功能状态功能状态病原菌病原菌n累及多叶和累及多叶和G-杆菌肺炎的杆菌肺炎的CAP患者肺部阴影吸收速度明显减慢患者肺部阴影吸收速度明显减慢n多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变多元回归分析显示合并的基础疾病和超过一叶以上的多叶病变对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值对肺部阴影吸收速率具有独立预测价值热点问题3n老年的诊断老年CAP的诊断n 同CAP的诊断n 注意老年CAP的临床特点的异同性n 临床症状和胸片表现的不典型性n 基础疾病对CAP症状的掩盖n CAP的严重程度的判断n 对合并症的诊断n新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛n发热发热n肺实变体征和（或）湿性啰音肺实变体征和（或）湿性啰音nWBC10 x109L或或4x109L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移n胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液性改变，伴或不伴胸腔积液CAP的临床诊断依据n以上14项中任何一款加第5项n并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等n可建立临床诊断CAP的临床诊断依据两个误区n咳嗽咳痰发热肺炎n肺部渗出性病变肺炎热点问题4n老年CAP的病原学老年CAP的病原学诊断nCAP病原学诊断十分重要n但病原学分离率很少超过50%n老年CAP与非老年CAP区别：G-杆菌及金黄色葡萄球菌分布有增加趋势影响分离率的因素分离前有无使用抗生素标本的来源分离和培养的技术送检痰标本是否合格是否用血清检测及尿液病原菌抗原病原体 30岁 3150岁 5170岁 71岁（116例)(151例)(193例)(150例)2 值P值肺炎链球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血杆菌 15.5 8.6 11.4 2.016.0610.001肺炎克雷伯杆菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黄色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大肠杆菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原体 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000肺炎衣原体 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺军团菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685刘又宁 等.中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期年龄对610例CAP病原体分布的影响老年CAP常见病原菌：肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增加10.5%5.2%4.2%3.9%0.6%老年老年CAP常见病原菌常见病原菌Saldias Penafiel F et al.Arch Bronconeumol.2003 Aug;39(8):333-40.老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多n非典型病原菌(如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌)的数目在增多 n血清学检查发现非典型病原菌占了20%，而革兰氏阴性杆菌只占12%n西班牙报道非典型病原体甚至高达32%n结构性肺疾病（支扩）n激素治疗(强地松10mg/d)n广谱抗菌药治疗7天n营养不良特殊病原感染的危险因素铜绿假单胞菌老年CAP的特殊危险因素n老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在误吸，特别是因以上存在误吸，特别是因CNS疾患导致吞咽疾患导致吞咽功能障碍的患者功能障碍的患者通常不伴有任何症状通常不伴有任何症状一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼一旦口咽部寄殖的细菌（主要是厌氧菌）进入下呼吸道是引起老年吸道是引起老年CAP及及HAP的重要危险因素的重要危险因素 NAKAGAWA,T,etal.Journal of Internal Medicine.2000 February;247(2):255-259CNS的疾患对肺炎的影响n静止性脑梗的患者，其静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照肺炎发生率较正常对照组明显增高（组明显增高（19.8%vs 4.9%），且深部脑梗的），且深部脑梗的患者，其肺炎发生率较患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增浅表脑梗的患者明显增高（高（29.2%vs 7.0%），），两疾病组之间有显著性两疾病组之间有显著性差异差异静止性脑梗正常对照组深部脑梗浅表脑梗吸入性肺炎的特点n 更年轻n 更可能去 ICUn 需要机械通气n 住院时间更长n 病死率更高Reza Shariatzadeh M，2006吸入的危险因素社区获得性吸入性肺炎（CAAP）康复院获得性吸入性肺炎（CCF-AP）因酒精,药物或肝衰引起意识损害为主72%有神经系统疾病引起吞咽障碍 80采用针对厌氧菌抗生素有效治疗Reza Shariatzadeh M，2006老年人胃管对菌落的影响n分离的致病菌落(以G-杆菌或金葡菌为主）Segal R,2006老年CAP的特殊危险因素n吞咽障碍及误吸并不是肺炎链球菌肺炎高危险因素n老年人口咽部寄殖的病原菌金黄色葡萄球菌、G-杆菌（如肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希氏杆菌）明显增加n治疗老年人CAP时应对老年患者进行吞咽障碍的筛选，及早发现有无存在着误吸的可能 热点问题5n老年CAP的严重程度判断卫生部CAP临床路径n满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议进入普通病房：件并存时，建议进入普通病房：n（1）年龄65岁。n（2）存在以下基础疾病或相关因素之一：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；恶性实体肿瘤或血液病；获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；近年内曾因CAP住院；精神状态异常；脾切除术后；器官移植术后；慢性酗酒或营养不良；长期应用免疫抑制剂。n（3）存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；动脉收缩压90mmHg(1mmHg0.133kPa)；体温40或20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时Pa0260mmHg，Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐(SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L；有脓毒血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。CURB65评分系统神志尿素氮呼吸频率血压中华医学会重症肺炎诊断标准美国ATS重症肺炎的诊断标准(2007)n主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 n次要标准：1.呼吸频率30次/分；2.氧合指数250；3多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少；7.血小板减少；8.低体温；9.低血压。n符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎老年老年CAP的治疗策略的治疗策略热点问题6老年CAP的治疗策略n一旦呼吸道感染发生，一旦呼吸道感染发生，快速诊断和立即给与经验合适的快速诊断和立即给与经验合适的治疗，可以降低病死率和缩短住院时间治疗，可以降低病死率和缩短住院时间 n应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药应根据当地病原菌的耐药性及有效性选择抗菌药n如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能如有误吸因素，要考虑到厌氧菌感染的可能 n依据近几年来老年依据近几年来老年CAP的发展变化，除了十分严重的患的发展变化，除了十分严重的患者均可采用经验治疗者均可采用经验治疗n老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑老年患者多合并基础疾病，药物治疗选择时要充分考虑到药物的安全性因素到药物的安全性因素 老年CAP的治疗策略n近年来许多研究认为单用一种新喹诺酮抗生素如莫西沙星等同或优于-内酰胺联合大环内酯的治疗 提高临床疗效提高临床疗效缩短住院时间缩短住院时间改善预后改善预后最近住过院或已住护理院的老年CAP的治疗n易发生以下严重肺部感染:多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药金黄色葡萄球菌多重耐药肺炎链球菌多重耐药肺炎链球菌G-杆菌包括铜绿假单胞菌杆菌包括铜绿假单胞菌常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎常并发厌氧菌参与的吸入性肺炎n抗菌药的选择与吸入发生环境和患者健康状态有关 n需选择覆盖G-杆菌和厌氧菌的抗生素 n抗菌药物的选择热点问题7CAP抗菌药物的选择n流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCGn口腔卫生n洗手n坐位n避免用镇静剂老年CAP的预防感谢您的指导、参与和聆听！