肺心病临床医学课件.pptx

定义定义 支气管肺、肺血管或胸廓的慢性病变引起血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。流行病学（Epidemiology)n n我国肺心病发病率约为我国肺心病发病率约为4，大于，大于15岁人群岁人群约为约为7 n n我国肺心病患病率北方高于南方，农村高我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市于城市 n n肺心病占住院心脏病的肺心病占住院心脏病的38.5-46%，治疗效果，治疗效果差差 n n严重危害人民身体健康严重危害人民身体健康流行病学（流行病学（Epidemiology)我国肺心病我国肺心病发病率病率约为4，大于，大于15岁人群人群约为7 我国肺心病患病率北方高于南方，我国肺心病患病率北方高于南方，农村高于城市村高于城市 肺心病占住院心肺心病占住院心脏病的病的38.5-46%，治，治疗效果差效果差 严重危害人民身体健康重危害人民身体健康病因 n支气管肺病支气管肺病 COPD 90%n胸胸廓廓运运动动障障碍碍 胸廓畸形 神经肌肉病如神经脊髓灰质炎n肺肺血血管管病病 血管肉芽肿 肺血管栓塞 小动脉炎症n其其它它 先天性肺动脉高压 呼吸睡眠暂停综合征发病机制 肺动脉高压形成的原因肺动脉高压形成的原因 发病机制（Pathogenesis)1.肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成 n n功能性因素功能性因素(functional factors)n n解剖性因素解剖性因素(anatomy factors)n n血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加发病机制病机制肺肺动脉高脉高压的形成的形成功能性因素功能性因素功能性因素功能性因素 n n缺缺缺缺 氧氧氧氧n n高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症高碳酸血症n n呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n n收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质n n白三烯、白三烯、白三烯、白三烯、5-HT5-HT、PAFPAF、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素、血管紧张素等等等等n n肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加n n血清血清血清血清H+H+增高增高增高增高n n肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压缺氧缺氧呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 CO2潴留潴留肺血管肺血管收缩痉挛收缩痉挛 血容量增多和血液粘滞度增加血容量增多和血液粘滞度增加 慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉肺动脉压压 水水钠潴留潴留发病机制病机制肺肺动脉高脉高压的形成的形成发病机制病机制（Pathogenesis)n n2.心脏病变心脏病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure)n n肺动脉高压肺动脉高压 n n心肌缺氧心肌缺氧 n n酸碱平衡失调酸碱平衡失调 发病机制病机制（Pathogenesis)2.心心脏病病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure)肺肺动脉高脉高压 心肌缺氧心肌缺氧 酸碱平衡失酸碱平衡失调 发病机制病机制（Pathogenesis)2.心心脏病病变(heart diseases)和心力衰竭和心力衰竭(heart failure)肺肺动脉高脉高压 心肌缺氧心肌缺氧 酸碱平衡失酸碱平衡失调 发病机制病机制（Pathogenesis)3.其他重要器官的损害其他重要器官的损害n n主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的n n多器官功能损害。多器官功能损害。功能性因素较解剖学因素更重要。功能性因素较解剖学因素更重要。临床表现n n 肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期 n n 肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期 临床表现代偿期n n主要是慢阻肺的表现主要是慢阻肺的表现n n慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰 n n活动后气促、运动耐量减退活动后气促、运动耐量减退 n n肺气肿体征、剑突下心脏搏动肺气肿体征、剑突下心脏搏动 n n 可有可有P2亢进亢进 和三尖瓣区收缩期杂音和三尖瓣区收缩期杂音临床表现失代偿期n n 呼吸衰竭呼吸衰竭 n n 心力衰竭心力衰竭 n n 各种并发症的表现各种并发症的表现失代偿期呼吸衰竭n n 呼吸困难呼吸困难 n n 紫绀紫绀 n n 精神神经症状精神神经症状n n呼吸衰竭是失代偿期的主要表现呼吸衰竭是失代偿期的主要表现失代偿期心力衰竭n n主要为右心衰竭、体循环淤血表现主要为右心衰竭、体循环淤血表现n n 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 n n 消化道症状消化道症状 n n 皮肤水肿和浆膜腔积液皮肤水肿和浆膜腔积液 n n 肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大、肝颈静脉反流征阳性 n n 右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音失代偿期并发症n n 肺性脑病肺性脑病 n n 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 n n 心律失常心律失常 n n 休克休克 n n 消化道出血消化道出血 n n 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血肺性脑病n n由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。合征。是肺心病死亡的首要原因是肺心病死亡的首要原因辅助检查n n X线胸片检查线胸片检查 n n 心电图心电图 n n 超声检查超声检查 n n 实验室检查实验室检查辅助检查X线检查n n急性肺部感染征象急性肺部感染征象 n n右下肺动脉干增宽，其横径右下肺动脉干增宽，其横径15mm n n右下肺动脉干横径与气管横径之比右下肺动脉干横径与气管横径之比1.07 n n肺动脉段明显突出或其高度肺动脉段明显突出或其高度3mm n n右心室肥大征右心室肥大征辅助检查 心电图检查 肺肺 型型 P 波波辅助助检查 心心电图检查 肺肺 型型 P 波波 辅助检查 心电图检查n n电轴右偏电轴右偏电轴右偏右偏辅助助检查 心心电图检查辅助检查 心电图检查n nRV1+SV51.05mV n n右束支传导阻滞右束支传导阻滞 n nV5 R/S1 RV1+SV51.05mV 右束支右束支传导阻滞阻滞 V5 R/S1 辅助助检查 心心电图检查超声心动图n右室流出道内径（右室流出道内径（30mm）n右心室内径（右心室内径（20mm）n右室前壁厚度右室前壁厚度，左右室内径之比，左右室内径之比2 n右肺动脉内径、肺动脉干增粗右肺动脉内径、肺动脉干增粗n右心房肥大右心房肥大n n动脉血气动脉血气:可出现可出现PaO2 、PaC O2 、PH n n 血常规：血常规：RBC和和Hb n n 电解质：常出现低钠、低氯和低钾电解质：常出现低钠、低氯和低钾 n n 肝功能、肾功能：可出现异常肝功能、肾功能：可出现异常 n n 痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择痰细菌学检查：有利于抗菌药物的选择 动脉血气脉血气:可出可出现PaO2 、PaC O2 、PH 血常血常规：RBC和和Hb 电解解质：常出：常出现低低钠、低、低氯和低和低钾 肝功能、肝功能、肾功能：可出功能：可出现异常异常 痰痰细菌学菌学检查：有利于抗菌：有利于抗菌药物的物的选择辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查诊断(diagnosis)n n有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺有慢支、肺气肿、等基础肺胸疾病或者肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述心电肥大或右心功能不全表现，并有前述心电图、图、X线表现，再参考心电向量图、超声心线表现，再参考心电向量图、超声心动图，可以作出诊断动图，可以作出诊断。鉴别诊断n n冠心病冠心病 n n风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 n n原发性心肌病原发性心肌病治疗治疗n n急性加重期急性加重期 n n 缓解期缓解期治疗治疗急性加重期急性加重期 原原 则则n n积极控制感染积极控制感染 n n通畅呼吸道，改善呼吸功能通畅呼吸道，改善呼吸功能 n n纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留 n n控制呼吸和心力衰竭控制呼吸和心力衰竭 n n积极处理并发症积极处理并发症治疗急性加重期n n控制感染控制感染 n n经验用药，院外感染以经验用药，院外感染以G+菌占多数，院菌占多数，院内感染以内感染以G菌占多数菌占多数 n n根据痰培养及药敏选择有效抗生素根据痰培养及药敏选择有效抗生素 常用的有青霉素类、氨基糖甙类、常用的有青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药氟喹诺酮类、头孢菌素类等抗菌药治疗急性加重期n n 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留n n 排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液排痰、支气管舒张剂雾化吸入湿化痰液 n n 气管插管或气管切开建立人工气道气管插管或气管切开建立人工气道 n n 氧疗氧疗 n n 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂 n n 呼吸机的使用呼吸机的使用 治疗急性加重期3.控制心力衰竭控制心力衰竭 n n肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后肺心病一般在控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的心力衰竭可改善，对于治疗无效或较重的病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血病人可适当选用利尿、正性肌力药、扩血管药管药 治疗急性加重期利尿剂：利尿剂：原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂原则上使用作用轻、小剂量的利尿剂n n优点：优点：减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿减少血容量、减轻右心负荷、消除浮肿 n n缺点：缺点：易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱易引起电解质紊乱，尤其是低钾低氯性碱中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、中毒，可加重组织缺氧；可使血液浓缩、痰粘不痰粘不痰粘不痰粘不易咳出易咳出易咳出易咳出治疗急性加重期强心剂：强心剂：选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物选用小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物 ，如毒如毒如毒如毒K K、西地兰、西地兰、西地兰、西地兰应用指征应用指征应用指征应用指征n n感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取 得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭患者n n以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者 n n出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者出现急性左心衰竭者治疗急性加重期血管扩张药：血管扩张药：优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧优点：减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧 缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可缺点：在为改善通气时使用血管扩张剂，可 使通气使通气/血流比例失调加重，加重缺氧血流比例失调加重，加重缺氧 如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠如硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠治疗急性加重期控制心律失常控制心律失常抗凝治疗抗凝治疗 加强护理工作加强护理工作治疗缓解期 采用综合措施，增强患者免疫功能，康采用综合措施，增强患者免疫功能，康 复复治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重治疗、家庭氧疗，减少或避免急性加重 期期的发生。的发生。治治疗营养养疗法法预防预防n n戒烟戒烟 n n 积极防治原发病的诱发因素积极防治原发病的诱发因素 n n 加强卫生宣教加强卫生宣教 n n 改善大气污染改善大气污染思考题思考题n n肺动脉高压形成的机制n n肺心病的定义n n肺心病失代偿期的并发症n n肺心病的心电图、X线特点n n肺性脑病的定义