腰椎滑脱20090528贵阳.pptx

定定 义义脊椎滑脱脊椎滑脱:椎体间骨性连接异常椎体间骨性连接异常一个椎体相对于另一个椎体一个椎体相对于另一个椎体向前或向后移位向前或向后移位Spondylolisthesis:(Spondylous=spine Olisthesis=slipping)Killian 1854病病 因因先天性因素先天性因素 化骨中心未融合说化骨中心未融合说 骨化缺损骨化缺损 遗传因素遗传因素后天性因素后天性因素 创伤因素创伤因素 退行性因素退行性因素流流 行行 病病 学学欧洲欧洲:46部分爱斯基摩人：高达部分爱斯基摩人：高达40国内：国内：5参与剧烈活动的运动员发病率高参与剧烈活动的运动员发病率高流流 行行 病病 学学好发于好发于L5及及L4椎体椎体:约占约占95其中其中L5椎体的发生率为椎体的发生率为8290其他腰椎少见其他腰椎少见偶尔发生于颈椎、胸椎偶尔发生于颈椎、胸椎分分 类类发育不良性滑脱发育不良性滑脱 Dysplastic 峡部病变性滑脱峡部病变性滑脱 Isthmic退行性滑脱退行性滑脱 Degenerative创伤性滑脱创伤性滑脱 Post-traumatic病理性滑脱病理性滑脱 Pathological医源性医源性（iatrogenic）Wiltse-Newman-MacNab(1976)根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)Type 1:发育不良性发育不良性骶骨上缘和或骶骨上缘和或L5椎弓发育不良椎弓发育不良多见于儿童多见于儿童无峡部缺损无峡部缺损可伴脊柱裂可伴脊柱裂峡部可有延长峡部可有延长Type 2:峡部病变性滑脱峡部病变性滑脱A 峡部应力骨折峡部应力骨折B 峡部延长峡部延长(峡部反复微骨折峡部反复微骨折)C 急性严重峡部骨折急性严重峡部骨折多见于多见于50岁以下患者岁以下患者 多为青少年多为青少年6岁左右发病岁左右发病 1115岁高发岁高发女性发病率高女性发病率高滑脱一般在滑脱一般在2030之间之间分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)Type 3:退行性滑脱退行性滑脱小关节慢性退行性变小关节慢性退行性变腰椎不稳腰椎不稳 滑脱滑脱L4-5L3-4 L5/S1多见于中老年人（多见于中老年人（50岁）岁）F:M=4:1 神经症状少见神经症状少见滑脱一般在滑脱一般在30以内以内分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)Type 4:创伤后滑脱创伤后滑脱峡部以外部分骨折峡部以外部分骨折（椎弓根、椎板、小关节等）（椎弓根、椎板、小关节等）创伤后几周或数月后出现创伤后几周或数月后出现峡部也骨折属峡部病变性滑脱峡部也骨折属峡部病变性滑脱C型型分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)Type 5:病理性滑脱病理性滑脱脊椎峡部或全身病变导致峡部骨质破坏或溶解脊椎峡部或全身病变导致峡部骨质破坏或溶解如成骨不全如成骨不全 Paget病病 感染感染 肿瘤等肿瘤等最难于处理最难于处理针对原发病治疗针对原发病治疗骨质量差骨质量差 影响植骨融合影响植骨融合分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)Type 6:医源性术后滑脱医源性术后滑脱后路手术造成椎板、小关节切除过多后路手术造成椎板、小关节切除过多原属病理性滑脱型原属病理性滑脱型 目前已独立分型目前已独立分型后侧融合时常见后侧融合时常见 后外侧融合少见后外侧融合少见分类分类Wiltse-Newman-MacNab(1976)Wiltse-Newman-MacNab(1976)滑脱进展危险因素滑脱进展危险因素(Hensinger 1989)临床临床 生长年龄生长年龄(9 15)女孩女孩 男孩男孩反复发作背痛反复发作背痛姿势或步态异常姿势或步态异常影像学影像学发育不良性滑脱发育不良性滑脱垂直骶骨垂直骶骨50%滑脱滑脱滑脱角逐渐加重滑脱角逐渐加重前屈后伸像存在不稳前屈后伸像存在不稳临床表现临床表现疼痛（疼痛（后背痛后背痛 下肢痛下肢痛）下肢麻木、无力下肢麻木、无力间歇性跛行间歇性跛行异常姿势和步态异常姿势和步态临床表现临床表现疼痛疼痛 同姿势有关机械性疼痛同姿势有关机械性疼痛韧带损伤韧带损伤脊柱不稳脊柱不稳慢性神经刺激慢性神经刺激 神经牵拉神经牵拉受累节段椎间盘退变受累节段椎间盘退变 压痛压痛 台阶感台阶感 椎旁肌痉挛椎旁肌痉挛 躯干前屈受限躯干前屈受限 腘绳肌紧张腘绳肌紧张体格检查体格检查局局部部体体征征 l l前后位前后位 l l侧位侧位 滑脱分级滑脱分级l l双斜位双斜位峡部情况峡部情况 l l前屈后伸位前屈后伸位脊柱稳定性脊柱稳定性影像学诊断影像学诊断X线线滑脱分级滑脱分级Grade 1 75%Grade 5 椎骨脱离椎骨脱离(Spondyloptosis)Meyerding法法将滑脱下一椎体上表面分成四等份将滑脱下一椎体上表面分成四等份滑脱分级滑脱分级A为滑移距离为滑移距离A1为上位椎体前后径为上位椎体前后径滑脱度（滑脱度（AA1）100Taillard法法峡部裂影像学特征峡部裂影像学特征斜位像正常椎体投影似猎狗斜位像正常椎体投影似猎狗狗鼻子同侧横突狗鼻子同侧横突狗眼椎弓根狗眼椎弓根狗耳上关节突狗耳上关节突狗脖子峡部狗脖子峡部前后腿同侧和对侧的下关节突前后腿同侧和对侧的下关节突狗体椎弓狗体椎弓狗尾对侧横突狗尾对侧横突狗脖子挂项链狗脖子挂项链l l双边征双边征l l薄扫薄扫峡部情况峡部情况 l l椎体、椎管、神经根、椎间盘椎体、椎管、神经根、椎间盘影像学诊断影像学诊断普通普通CTl l软组织软组织l l峡部情况峡部情况 l l椎间盘退变情况椎间盘退变情况l l椎管椎管l l存在畸形时效果差存在畸形时效果差影像学诊断影像学诊断MRIl l台阶征台阶征l l硬膜囊、神经根袖的充盈情况硬膜囊、神经根袖的充盈情况l l神经受压情况神经受压情况l l有创有创影像学诊断影像学诊断椎管造影及椎管造影及CTMl l评估峡部损伤为急性慢性评估峡部损伤为急性慢性无高摄取慢性病变无高摄取慢性病变影像学诊断影像学诊断同位素扫描同位素扫描腰椎滑脱的治疗腰椎滑脱的治疗保守治疗保守治疗首选首选无无效效手术治疗手术治疗休息休息 限制活动限制活动药物治疗：药物治疗：NSAIDs 肌肉松弛剂肌肉松弛剂理疗理疗 肥胖者减肥肥胖者减肥腰围腰围 支具或石膏固定支具或石膏固定 激素封闭治疗激素封闭治疗 保守治疗保守治疗l l 无症状患者无症状患者l l 滑脱轻滑脱轻 无进展无进展 l l 无神经功能障碍无神经功能障碍非手术治疗非手术治疗手术治疗手术治疗仅凭仅凭X片片测量测量决定决定手术治疗手术治疗临床表现临床表现X片测量片测量患者年龄患者年龄患者职业患者职业l l 34月保守治疗无效月保守治疗无效l l 影像学不稳且有临床症状影像学不稳且有临床症状l l 滑脱加重超过滑脱加重超过II度度l l 有症状的有症状的III度滑脱度滑脱l l IVV滑脱滑脱l l明显的或进行性的神经功能障碍明显的或进行性的神经功能障碍手术适应证手术适应证l l 邻近节段退变邻近节段退变 尤其是多节段病变尤其是多节段病变l l 患者顺应性差患者顺应性差l l 活动量很少者活动量很少者l l 患者期望高患者期望高手术相对禁忌证手术相对禁忌证目的目的手术治疗手术治疗1.1.解除后背疼痛和下肢痛解除后背疼痛和下肢痛2.2.恢复神经功能恢复神经功能3.3.建立脊柱稳定性建立脊柱稳定性4.4.改进姿势和步态改进姿势和步态手术入路：手术入路：前路后路前路后路手术节段：手术节段：峡部？单节段？峡部？单节段？邻近节段？邻近节段？手术方法：手术方法：减压？减压？复位？复位？内固定？内固定？融合？融合？融合方式？融合方式？手术选择手术选择前路：前路：暴露复杂暴露复杂 易伤及大血管、神经、输尿管易伤及大血管、神经、输尿管 椎体后病变无法解除椎体后病变无法解除 已很少用已很少用手术入路选择手术入路选择后路：后路：入路熟悉入路熟悉 常用常用前后路联合：前后路联合：重度滑脱者融合失败翻修重度滑脱者融合失败翻修SpondyloptosisSpondyloptosis手术创伤大手术创伤大并发症率高并发症率高手术入路选择手术入路选择1.1.峡部修复手术峡部修复手术2.2.减压减压 不融合不融合3.3.原位融合原位融合4.4.闭合复位闭合复位5.5.切开复位切开复位6.6.附加内固定附加内固定手术分类手术分类峡部裂修复术峡部裂修复术l 异体骨移植异体骨移植(融合率）融合率）正位正位侧位侧位 F 53 II度滑脱度滑脱(L4(L4 退行性退行性)前屈位前屈位后伸位后伸位CTCTM正位正位侧位侧位 减压减压 TSRH-3DTSRH-3D滑脱复位内固定滑脱复位内固定后外侧植骨融合后外侧植骨融合手术并发症手术并发症 感染感染 失血失血 神经功能障碍神经功能障碍 内固定物失败内固定物失败 假关节形成假关节形成 邻近节段退变邻近节段退变手术并发症手术并发症 脑脊液漏脑脊液漏 术中发现缝合硬膜术中发现缝合硬膜 明胶海绵覆盖明胶海绵覆盖 纤维蛋白凝胶纤维蛋白凝胶 术后发现术后发现腰椎脑脊液引流腰椎脑脊液引流35天天内固定并发症内固定并发症 内植物位置不当内植物位置不当 术中发现调整位置术中发现调整位置 重置重置 术后发现术后发现不影响整体效果观察不影响整体效果观察可能危险翻修可能危险翻修神经损伤神经损伤内脏、血管损伤内脏、血管损伤固定强度不足固定强度不足内固定并发症内固定并发症Cage移位移位 螺钉、杆断裂螺钉、杆断裂 螺钉松动螺钉松动 螺钉拔出螺钉拔出 连接器滑脱连接器滑脱椎弓根螺钉相关并发症椎弓根螺钉相关并发症手术要点手术要点 保证椎弓根螺钉把持力保证椎弓根螺钉把持力 正确选择螺钉入点正确选择螺钉入点合理选择螺钉直径及进钉方向合理选择螺钉直径及进钉方向螺钉置入一次完成螺钉置入一次完成骨质疏松严重者可于钉孔内充填骨水泥骨质疏松严重者可于钉孔内充填骨水泥 滑脱复位宜适度滑脱复位宜适度 重视植骨融合重视植骨融合认真准备植骨床认真准备植骨床 丰富植骨丰富植骨谢谢 谢谢