烧伤二科复杂病例.pptx

山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 病史病史n n 患者：冯患者：冯患者：冯患者：冯XX,21XX,21岁，主述：右髋关节离断术后岁，主述：右髋关节离断术后岁，主述：右髋关节离断术后岁，主述：右髋关节离断术后9 9天。天。天。天。n n 现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于现病史：患者于9d9d前被前被前被前被5555吨大卡车碾压致右下肢、吨大卡车碾压致右下肢、吨大卡车碾压致右下肢、吨大卡车碾压致右下肢、右上肢及骨盆骨折，伤后两小时救治于山大二院行右右上肢及骨盆骨折，伤后两小时救治于山大二院行右右上肢及骨盆骨折，伤后两小时救治于山大二院行右右上肢及骨盆骨折，伤后两小时救治于山大二院行右侧股动静脉结扎术；膀胱造瘘术；右髋关节离断术；侧股动静脉结扎术；膀胱造瘘术；右髋关节离断术；侧股动静脉结扎术；膀胱造瘘术；右髋关节离断术；侧股动静脉结扎术；膀胱造瘘术；右髋关节离断术；右髂内动脉栓塞术；静脉补液，抗感染营养支持治疗右髂内动脉栓塞术；静脉补液，抗感染营养支持治疗右髂内动脉栓塞术；静脉补液，抗感染营养支持治疗右髂内动脉栓塞术；静脉补液，抗感染营养支持治疗等。术后腰背部坏死性筋膜炎形成，并发脓毒症，伤等。术后腰背部坏死性筋膜炎形成，并发脓毒症，伤等。术后腰背部坏死性筋膜炎形成，并发脓毒症，伤等。术后腰背部坏死性筋膜炎形成，并发脓毒症，伤后后后后7d7d后就诊北京积水潭医院，未予收治。为求进一后就诊北京积水潭医院，未予收治。为求进一后就诊北京积水潭医院，未予收治。为求进一后就诊北京积水潭医院，未予收治。为求进一步治疗，于伤后步治疗，于伤后步治疗，于伤后步治疗，于伤后9d9d转入我科治疗。转入我科治疗。转入我科治疗。转入我科治疗。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 伤情所见伤情所见山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右下腹壁软组织右下腹壁软组织缺损缺损膀胱外露，前壁膀胱外露，前壁变性坏死变性坏死髋臼裸露，骨皮髋臼裸露，骨皮质变性坏死质变性坏死右侧骨盆外露，右侧骨盆外露，骨膜坏死骨膜坏死耻骨联合骨折分耻骨联合骨折分离，游离死骨形离，游离死骨形成成臀部、腹部、会阴山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右髋关节离断术后，右髋关节离断术后，右髋关节离断术后，右髋关节离断术后，皮肤软组织缺损伴皮肤软组织缺损伴皮肤软组织缺损伴皮肤软组织缺损伴感染，耻骨坏死、感染，耻骨坏死、感染，耻骨坏死、感染，耻骨坏死、髂骨外露，右下腹髂骨外露，右下腹髂骨外露，右下腹髂骨外露，右下腹壁全层缺损，膀胱壁全层缺损，膀胱壁全层缺损，膀胱壁全层缺损，膀胱破裂外露、精索外破裂外露、精索外破裂外露、精索外破裂外露、精索外露，会阴软组织与露，会阴软组织与露，会阴软组织与露，会阴软组织与耻骨分离、局部肿耻骨分离、局部肿耻骨分离、局部肿耻骨分离、局部肿胀，炎性浸润明显，胀，炎性浸润明显，胀，炎性浸润明显，胀，炎性浸润明显，山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 背腰部筋膜炎背腰部筋膜炎山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 影像学资料影像学资料山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右上肢右上肢X X片片山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右上肢碾挫伤合并感染性筋膜炎伴肌肉坏死左下肢碾挫伤合并感染性筋膜炎伴肌肉坏死山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 辅助检查辅助检查 血系列：红细胞血系列：红细胞血系列：红细胞血系列：红细胞 2.01*102.01*101212/L/L，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白 56g/L56g/L，红细胞压，红细胞压，红细胞压，红细胞压积积积积 0.183L/L0.183L/L，血小板，血小板，血小板，血小板 49*1049*109 9/L/L。电解质：血清钠电解质：血清钠电解质：血清钠电解质：血清钠 126mmol/L126mmol/L，血清钾，血清钾，血清钾，血清钾 3.2mmol/L3.2mmol/L，血清，血清，血清，血清钙钙钙钙 0.93mmol/L0.93mmol/L。血凝：凝血酶原时间血凝：凝血酶原时间血凝：凝血酶原时间血凝：凝血酶原时间 16.8S16.8S，凝血酶原时间比值，凝血酶原时间比值，凝血酶原时间比值，凝血酶原时间比值 1.12S1.12S，凝血，凝血，凝血，凝血酶原时间国际化比值酶原时间国际化比值酶原时间国际化比值酶原时间国际化比值 1.14S1.14S，凝血酶时间，凝血酶时间，凝血酶时间，凝血酶时间 17.9S17.9S。蛋白：总蛋白蛋白：总蛋白蛋白：总蛋白蛋白：总蛋白 42.3g/L42.3g/L，白蛋白，白蛋白，白蛋白，白蛋白 19.5g/L19.5g/L。CRPCRP：56.27mg/L56.27mg/L。DD二聚体：二聚体：二聚体：二聚体：1017.9ng/mL1017.9ng/mL。降钙素原：降钙素原：降钙素原：降钙素原：7.42ng/mL7.42ng/mL。淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：淋巴细胞亚群：NKNK比例比例比例比例 1%1%，BB细胞比例细胞比例细胞比例细胞比例 39%39%。创面细菌培养：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。创面细菌培养：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。创面细菌培养：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。创面细菌培养：大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌。导管培养：大肠埃希菌。导管培养：大肠埃希菌。导管培养：大肠埃希菌。导管培养：大肠埃希菌。血培养：产酸克雷伯菌。血培养：产酸克雷伯菌。血培养：产酸克雷伯菌。血培养：产酸克雷伯菌。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 入院诊断入院诊断 严重严重严重严重 复杂性创伤；复杂性创伤；复杂性创伤；复杂性创伤；右髋关节离断术后；右髋关节离断术后；右髋关节离断术后；右髋关节离断术后；骨盆粉碎性骨折、右侧骨盆外露；骨盆粉碎性骨折、右侧骨盆外露；骨盆粉碎性骨折、右侧骨盆外露；骨盆粉碎性骨折、右侧骨盆外露；右侧髂内动脉栓塞、股动静脉扎术后；右侧髂内动脉栓塞、股动静脉扎术后；右侧髂内动脉栓塞、股动静脉扎术后；右侧髂内动脉栓塞、股动静脉扎术后；右侧肱骨远端骨折；右侧肱骨远端骨折；右侧肱骨远端骨折；右侧肱骨远端骨折；右下腹壁软组织缺损右下腹壁软组织缺损右下腹壁软组织缺损右下腹壁软组织缺损 膀胱外露、前壁膀胱外露、前壁膀胱外露、前壁膀胱外露、前壁坏死破裂；坏死破裂；坏死破裂；坏死破裂；会阴部撕脱伤并尿道断裂；会阴部撕脱伤并尿道断裂；会阴部撕脱伤并尿道断裂；会阴部撕脱伤并尿道断裂；右侧背腰部碾挫伤合并坏死性筋膜炎；右侧背腰部碾挫伤合并坏死性筋膜炎；右侧背腰部碾挫伤合并坏死性筋膜炎；右侧背腰部碾挫伤合并坏死性筋膜炎；左下肢、右前臂碾挫伤合并感染坏死性左下肢、右前臂碾挫伤合并感染坏死性左下肢、右前臂碾挫伤合并感染坏死性左下肢、右前臂碾挫伤合并感染坏死性筋膜炎；筋膜炎；筋膜炎；筋膜炎；创伤性失血性休克创伤性失血性休克创伤性失血性休克创伤性失血性休克脓毒症；脓毒症；脓毒症；脓毒症；心包积液；心包积液；心包积液；心包积液；不全性肠梗阻；不全性肠梗阻；不全性肠梗阻；不全性肠梗阻；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；贫血；贫血；贫血；贫血；低蛋白血症；低蛋白血症；低蛋白血症；低蛋白血症；电解质紊乱；电解质紊乱；电解质紊乱；电解质紊乱；胸腔积液；胸腔积液；胸腔积液；胸腔积液；胃肠功能不全；胃肠功能不全；胃肠功能不全；胃肠功能不全；支气管肺炎（两肺）支气管肺炎（两肺）支气管肺炎（两肺）支气管肺炎（两肺）山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 全身综合治疗全身综合治疗 脓毒症综合救治脓毒症综合救治脓毒症综合救治脓毒症综合救治 n n 菌培养动态监测：菌培养动态监测：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、大肠埃希杆菌n n根据药敏结果选用敏感抗生素（亚胺培南西司他丁钠、硫根据药敏结果选用敏感抗生素（亚胺培南西司他丁钠、硫酸依替米星、头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺注射液斯沃）并酸依替米星、头孢哌酮舒巴坦、利奈唑胺注射液斯沃）并予以积极的创面处理（换药及手术治疗）予以积极的创面处理（换药及手术治疗）n n抑制炎性反应：大剂量乌司他丁、血必净应用抑制炎性反应：大剂量乌司他丁、血必净应用抑制炎性反应：大剂量乌司他丁、血必净应用抑制炎性反应：大剂量乌司他丁、血必净应用n n抗凝治疗、动态监测：低分子肝素钙应用抗凝治疗、动态监测：低分子肝素钙应用抗凝治疗、动态监测：低分子肝素钙应用抗凝治疗、动态监测：低分子肝素钙应用n n免疫功能调节：予以胸腺五肽、强化胰岛素治疗。免疫功能调节：予以胸腺五肽、强化胰岛素治疗。免疫功能调节：予以胸腺五肽、强化胰岛素治疗。免疫功能调节：予以胸腺五肽、强化胰岛素治疗。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 全身综合治疗全身综合治疗n n 肺部保护：雾化吸入、侧身拍背、大剂量氨溴索应用。肺部保护：雾化吸入、侧身拍背、大剂量氨溴索应用。肺部保护：雾化吸入、侧身拍背、大剂量氨溴索应用。肺部保护：雾化吸入、侧身拍背、大剂量氨溴索应用。n n胃肠屏障功能保护：大黄粉谷氨酰胺颗粒、乳果糖、双胃肠屏障功能保护：大黄粉谷氨酰胺颗粒、乳果糖、双胃肠屏障功能保护：大黄粉谷氨酰胺颗粒、乳果糖、双胃肠屏障功能保护：大黄粉谷氨酰胺颗粒、乳果糖、双歧三联活菌、莫沙必利片、等。歧三联活菌、莫沙必利片、等。歧三联活菌、莫沙必利片、等。歧三联活菌、莫沙必利片、等。n n肠内营养支持治疗：能全力、百普力胃十二指肠管泵入。肠内营养支持治疗：能全力、百普力胃十二指肠管泵入。肠内营养支持治疗：能全力、百普力胃十二指肠管泵入。肠内营养支持治疗：能全力、百普力胃十二指肠管泵入。辅以肠外营养支持。辅以肠外营养支持。辅以肠外营养支持。辅以肠外营养支持。n n生长激素应用生长激素应用生长激素应用生长激素应用 n n保护心肌治疗：果糖二磷酸钠、参芎注射液等保护心肌治疗：果糖二磷酸钠、参芎注射液等保护心肌治疗：果糖二磷酸钠、参芎注射液等保护心肌治疗：果糖二磷酸钠、参芎注射液等山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 化验指标动态改变化验指标动态改变山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 腰背部坏死性筋膜炎的处理腰背部坏死性筋膜炎的处理腰背部坏死性筋膜炎的处理腰背部坏死性筋膜炎的处理彻底清创、开洞绷线缝合法彻底清创、开洞绷线缝合法+封闭式负压治疗，有效闭合死封闭式负压治疗，有效闭合死腔。腔。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右上肢感染性坏死筋膜炎右上肢感染性坏死筋膜炎感染右上肢碾挫伤软组织剥脱合并感染筋膜炎，前臂部分屈肌坏死、肌间隙感染。给予彻底清创、冲洗山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 皮瓣开洞、绷线缝合法减小死皮瓣开洞、绷线缝合法减小死腔，腔，VSD持续应用，感染控制，持续应用，感染控制，创面愈合。创面愈合。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 左大腿碾挫伤合并坏死性筋膜炎创面处理左大腿碾挫伤合并坏死性筋膜炎创面处理左大腿碾挫伤合并坏死性筋膜炎创面处理左大腿碾挫伤合并坏死性筋膜炎创面处理扩冲洗创扩冲洗创+皮瓣开洞，绷线缝合法减小皮瓣开洞，绷线缝合法减小死腔死腔+创面持续封闭负压引流术修复创面持续封闭负压引流术修复山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 坏死性筋膜炎的处理山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 右下腹、髋部会阴创面处理右下腹、髋部会阴创面处理 反复扩创 VSD应用山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 骨盆钻孔，皮瓣纽扣法固定，修复外露骨盆。残余创面植皮、负压应用。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 6060天天天天1010次手术治疗创面基本愈合次手术治疗创面基本愈合次手术治疗创面基本愈合次手术治疗创面基本愈合山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 膀胱及尿道的修复膀胱及尿道的修复 患者膀胱破裂及尿道损伤，在全身情况稳定后转患者膀胱破裂及尿道损伤，在全身情况稳定后转入山大一院泌尿科，仅予肾盂穿刺引流术，尿道入山大一院泌尿科，仅予肾盂穿刺引流术，尿道断裂缺损、膀胱破裂仍未能修复，患者再次转入断裂缺损、膀胱破裂仍未能修复，患者再次转入我院拟行复合组织皮瓣预制修复膀胱。我院拟行复合组织皮瓣预制修复膀胱。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 小结小结 1.1.严重复合性创伤治疗以积极处理原发病为前提，严重复合性创伤治疗以积极处理原发病为前提，注重全身各脏器功能支持治疗。标本兼职，固本注重全身各脏器功能支持治疗。标本兼职，固本培元。培元。2 2、脓毒症的综合救治技术。、脓毒症的综合救治技术。3 3、肠屏障功能维护、抗凝治疗、肠内肠外营养治、肠屏障功能维护、抗凝治疗、肠内肠外营养治疗疗4 4、此类患者的治疗需要多学科的交叉及配合（骨科、此类患者的治疗需要多学科的交叉及配合（骨科、泌尿外科）。、泌尿外科）。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O 本病例创面处理技术特色本病例创面处理技术特色n n充分运用用烧伤创面换药技术充分运用用烧伤创面换药技术n n模式化创面处理综合技术模式化创面处理综合技术（清创（清创-VSD-VSD治疗技术治疗技术-组织瓣移植技术组织瓣移植技术-植皮技术）植皮技术）n n先进的功能性敷料应用先进的功能性敷料应用技术（爱立敷、碳纤维敷技术（爱立敷、碳纤维敷料、汇涵术泰等）料、汇涵术泰等）n n创新性创新性创新性创新性的应用潜行腔隙开洞、绷线缝合技术、纽的应用潜行腔隙开洞、绷线缝合技术、纽扣绷线缝合法（将大的死腔扣绷线缝合法（将大的死腔“化整为零，分割引化整为零，分割引流流”）VSDVSD技术，有效的封闭了右骨盆外露技术，有效的封闭了右骨盆外露及右背部、左下肢、右上肢捻挫脱套伤合并坏死及右背部、左下肢、右上肢捻挫脱套伤合并坏死性筋膜炎等严重深部感染创面。性筋膜炎等严重深部感染创面。山山 西西 医医 科科 大大 学学 附附 属属 太太 钢钢 总总 医医 院院 GENERAL HOSPITAL OF T I S C O