烧伤临床解析.pptx

烧伤临床解析铜仁地区医院 韦林概念概念n烧伤是指热力，包括：热液、蒸气、高烧伤是指热力，包括：热液、蒸气、高温气体、火焰、炽热的金属液体及固体温气体、火焰、炽热的金属液体及固体所引起的组织损害。另外，电弧烧伤、所引起的组织损害。另外，电弧烧伤、电击伤、酸碱等化学药品烧伤因为与其电击伤、酸碱等化学药品烧伤因为与其病理生理反应相似，亦归此列。病理生理反应相似，亦归此列。诊断诊断n面积面积n（1）九分法：中国九分法九分法：中国九分法 Wallace九分法九分法n（2）十分法：十分法：n（3 3）手掌法：手掌法：部位部位 中国九分法中国九分法 Wallace九分法九分法 十分法十分法头头 3 3 3面面 3 9 3 9 4 10颈颈 3 3 3手手 5 4 5上臂上臂 6 18 6 18 7 20前臂前臂 7 8 8前面前面 13 18 12后面后面 13 27 13 12会阴会阴 1 1 37 1 30臀部臀部 5 5 5足足 7 6 7小腿小腿 13 46 12 36 13 40大腿大腿 21 18 20注意事项注意事项na要注意深要注意深IIO、浅、浅IIO、IIIO各为多少面积各为多少面积nb尽量以整数计，小数点按四舍五入计算尽量以整数计，小数点按四舍五入计算nc大面积可以用大面积可以用100%减去正常面积减去正常面积nd d吸入性损伤不计面积，但诊断必须分度吸入性损伤不计面积，但诊断必须分度 2 2、深度：三度四分法、深度：三度四分法 一度：红肿型一度：红肿型 浅二度：小水疱型浅二度：小水疱型 深二度：大水疱型深二度：大水疱型 三度：焦痂型三度：焦痂型 四度六分法四度六分法严重程度的划分：中国分类法严重程度的划分：中国分类法（1）轻度：轻度：10%以下的以下的IIO烧伤烧伤（2）中度：总面积）中度：总面积1030%或或IIIO面积面积10%以以下下（3）重度：重度：n a：总面积：总面积3050%或或IIIO1020%n b：有休克、复合伤、呼吸道烧伤任何一项：有休克、复合伤、呼吸道烧伤任何一项 （4 4）特重度：总面积在）特重度：总面积在50%以上或以上或IIIO20%以以 上上 治疗治疗n急救急救n（1）原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离原则：迅速移除致伤原因，使伤员脱离现场并及时适当地治疗和做好转送准备现场并及时适当地治疗和做好转送准备n（2）祛除热源：脱离致热源，冷疗、稀释、祛除热源：脱离致热源，冷疗、稀释、冲洗。冲洗。n（3）检查：有无并发症、复合伤、吸入性损检查：有无并发症、复合伤、吸入性损伤、中毒等。电击伤可能需要现场心肺复苏伤、中毒等。电击伤可能需要现场心肺复苏n（4）保持呼吸道通畅，建立静脉通道保持呼吸道通畅，建立静脉通道n（5）对症：镇静止痛（注意呼吸抑制）、吸）对症：镇静止痛（注意呼吸抑制）、吸氧等氧等n（6 6）早期使用抗生素）早期使用抗生素 转送转送分段输液：即在短时间内输入一定量的分段输液：即在短时间内输入一定量的液体后继续后送液体后继续后送na 输入量：输入量：3050%（10001500ml），），5070%（15002000ml），），70%以上（以上（20002500ml）nb 输液速度：输液速度：23小时内输完小时内输完nc 输液内容：以生理盐水为主、亦可以按输液内容：以生理盐水为主、亦可以按晶体：胶体晶体：胶体=2：1或或1：1输入输入 注意事项注意事项 a 输液合并脑外伤应适当减速，若休克严输液合并脑外伤应适当减速，若休克严重则应加快输液重则应加快输液nb 早期（早期（24小时内）不宜输全血，原则小时内）不宜输全血，原则上不主张输血浆上不主张输血浆nc 有血红蛋白尿应酌情加量，并在液体充有血红蛋白尿应酌情加量，并在液体充足的前提下可适当使用利尿剂足的前提下可适当使用利尿剂nd 切忌应用升压药物维持血压切忌应用升压药物维持血压 补液：中心环节是尽快（补液：中心环节是尽快（68小时）改善微循环，纠正休克小时）改善微循环，纠正休克n补液量：伤后第一个补液量：伤后第一个24小时内补液小时内补液第三军医大学公式第三军医大学公式n成人每成人每1%面积、每公斤体重、面积、每公斤体重、1.5ml 加上生理需要量加上生理需要量20002500ml/天天n36岁小孩按岁小孩按1.8ml/kg/1%n3岁以下儿童按岁以下儿童按2.0ml/kg/1%液体的选择液体的选择n胶体的选择胶体的选择I右旋糖酐：右旋糖酐：n中分子右旋糖酐（分子量中分子右旋糖酐（分子量75000，作用迅速，作用迅速，但维持时间短，可能导致出血时间延长，发生但维持时间短，可能导致出血时间延长，发生出血倾向及导致急性肾功能衰竭）出血倾向及导致急性肾功能衰竭）n低分子右旋糖酐（分子量低分子右旋糖酐（分子量2000040000，常用，常用，但但24小时不宜超过小时不宜超过1000m，可减低血液粘稠度，可减低血液粘稠度，解除红细胞聚集，改善微循环，亦有利尿作用）解除红细胞聚集，改善微循环，亦有利尿作用）II 尽量不补全血，一般不补血浆尽量不补全血，一般不补血浆 电解质的选择电解质的选择n生理盐水大量补入易造成高氯血症，导生理盐水大量补入易造成高氯血症，导致酸中毒加重，应适当加碱。故临床上致酸中毒加重，应适当加碱。故临床上以乳酸林格液最常用，亦可按以乳酸林格液最常用，亦可按 NS：SB=2：1配制配制n虽然胶体、晶体的比例有争议，但统一虽然胶体、晶体的比例有争议，但统一认为：中小面积浅度烧伤，单输电解质认为：中小面积浅度烧伤，单输电解质液是有效、合理的，大面积仍须补充部液是有效、合理的，大面积仍须补充部分胶体液分胶体液水分的选择水分的选择 生理需要量一般以成人生理需要量一般以成人24小时小时2000ml，可视情况酌情增加，由于休克期血糖升可视情况酌情增加，由于休克期血糖升高，故不宜输入高渗糖水高，故不宜输入高渗糖水 输入方法输入方法na 原则：以电解质溶液起步，胶体溶液后原则：以电解质溶液起步，胶体溶液后续，在补充血容量基础上，适当掌握水续，在补充血容量基础上，适当掌握水分补充，保证尿量分补充，保证尿量nb 小儿的特殊方法小儿的特殊方法 观察观察（1）尿量：在肾功能正常的情况下，尿量：在肾功能正常的情况下，能直接反应肾脏血液灌注情况。能直接反应肾脏血液灌注情况。n每小时尿量每小时尿量3050ml，比重，比重1.0101.020，以输液速度调整尿量。老年人、心脏，以输液速度调整尿量。老年人、心脏病或脑外伤者酌减，化学烧伤或有血红病或脑外伤者酌减，化学烧伤或有血红蛋白尿则酌加蛋白尿则酌加n（2）神志：反应大脑循环灌流情况，神志：反应大脑循环灌流情况，要注意有无要注意有无CO中毒、呼吸道梗阻、脑水中毒、呼吸道梗阻、脑水肿等。肿等。n（3）口渴：较常见，原因不明，早期口渴：较常见，原因不明，早期应禁饮食，待休克改善后可口服应禁饮食，待休克改善后可口服ORS液液n（4）生命体征生命体征：n（5）化验检查：有无血液浓缩，电解化验检查：有无血液浓缩，电解质及酸碱平衡失调等质及酸碱平衡失调等 对症治疗，预防并发症对症治疗，预防并发症创面处理创面处理 n创面早期处理创面早期处理n1、早期处理的目的早期处理的目的n（1）减痛减痛n（2）减少感染机会减少感染机会n（3）促愈合促愈合n（4）减少疤痕减少疤痕n（5 5）切断细菌入侵途径）切断细菌入侵途径 n早期清创的时机及方法早期清创的时机及方法n（1）无无休休克克的的中中小小面面积积烧烧伤伤应应伤伤后后立立即清创，争取不超过即清创，争取不超过6小时小时n（2）有有休休克克的的待待休休克克纠纠正正后后清清创创，先先用无菌单覆盖创面用无菌单覆盖创面n（3 3）彻底清创与简单清创比较彻底清创与简单清创比较-P0.01 注意事项注意事项na、陷陷入入创创面面的的异异物物可可不不必必勉勉强强除除去去，面面部除外部除外nb、浅浅IIO水疱皮可不必祛除水疱皮可不必祛除nc、疱液必须引流疱液必须引流nd d、不宜创面涂抹有色药物不宜创面涂抹有色药物 冷疗冷疗目的：目的：减减轻轻疼疼痛痛，阻阻止止热热力力继继续续损损害害，减减少少渗渗出出及及水水肿肿、降降低低局局部部组组织织氧氧耗耗量量（创创面面降降温温20%，血血流流减减少少30%，氧氧耗耗量量减减少少75%）n方法：方法：na、持续持续3060分钟，以疼痛消失或减轻为标准分钟，以疼痛消失或减轻为标准nb、可用自来水、清水、甚至冰敷可用自来水、清水、甚至冰敷nc、若污染严重择须同时清创若污染严重择须同时清创nd d、面积不宜过大，否则不利于抗休克面积不宜过大，否则不利于抗休克 后期创面的处理后期创面的处理n方法：方法：暴露、包扎、半暴露、湿敷、暴露、包扎、半暴露、湿敷、浸浴等浸浴等 包扎疗法的优越性包扎疗法的优越性na、对深对深IIO可降低创面水分蒸发速率，可降低创面水分蒸发速率，保持或恢复部分间生态组织的活力保持或恢复部分间生态组织的活力nb、对浅对浅IIO有良好的止痛效果有良好的止痛效果nc、包扎后创面包扎后创面PH值稍低，有利于值稍低，有利于抗菌；创面暴露可使抗菌；创面暴露可使CO2丢失加快，丢失加快，出现呼吸性碱中毒出现呼吸性碱中毒nd、包扎后创面温度稍高，利于创面包扎后创面温度稍高，利于创面愈合愈合ne、某些包扎材料可增强中性粒细胞某些包扎材料可增强中性粒细胞数量及吞噬能力，减少疤痕形成，数量及吞噬能力，减少疤痕形成，改善局部外观改善局部外观选择：各有利弊，具体分析、选择：各有利弊，具体分析、酌情选择酌情选择n（1）、大大面面积积创创面面倾倾向向暴暴露露，小小面面积积则则多包扎；浅度多包扎、深度多暴露多包扎；浅度多包扎、深度多暴露n（2）、四肢多包扎、躯干多暴露）、四肢多包扎、躯干多暴露n（3）、创创面面感感染染严严重重多多采采取取暴暴露露、感感染染轻则多包扎轻则多包扎n（4）、渗渗出出多多的的采采取取包包扎扎、渗渗出出少少的的多多暴露暴露浅度创面的处理浅度创面的处理n（1）原原 则则：以以 止止 痛痛、预预 防防 感感 染染 为为 主主 2周内愈合，不留疤痕周内愈合，不留疤痕n（2 2）方法：包扎、暴露均可）方法：包扎、暴露均可 深度创面的处理深度创面的处理原则：原则：na大大面面积积深深度度烧烧伤伤创创面面尽尽可可能能用用暴暴露露，若若必须包扎则不超过必须包扎则不超过35天天nb尽可能争取积极去痂，植皮尽可能争取积极去痂，植皮nc对环状焦痂应尽早切开，保护患肢血循对环状焦痂应尽早切开，保护患肢血循环环 切痂、削痂的应用切痂、削痂的应用na、深深度度焦焦痂痂（尤尤其其是是IIIO或或功功能能部部位位深深IIO）采取切痂采取切痂nb、背背、臀臀部部皮皮肤肤较较厚厚，可可削削痂痂，一一般般深深IIO创面用削痂创面用削痂n伤后伤后2周内进行，超过周内进行，超过2周的则采用脱痂周的则采用脱痂或剥痂或剥痂 蚕食脱痂法的应用（蚕食脱痂法的应用（3周以上）周以上）其他方法其他方法na、局部氧疗局部氧疗nb、局部酸化局部酸化nc、局部营养局部营养nd、低压直流电低压直流电ne、抗前列腺素制剂抗前列腺素制剂nf f、氧自由基清除剂氧自由基清除剂 感染创面的处理感染创面的处理原则：原则：充充分分引引流流，尽尽可可能能及及早早祛祛除除坏坏死死组组织，及时完善覆盖创面织，及时完善覆盖创面 方法方法na、淋洗、浸泡、湿敷等淋洗、浸泡、湿敷等nb b、抗菌药液：抗菌药液：按叶、黄连、公英、按叶、黄连、公英、1%新霉素、新霉素、1%甲磺灭脓、甲磺灭脓、1%磺胺嘧啶银等磺胺嘧啶银等 谢 谢 2007年10月