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慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 chronic glomerulonephritis,CGN2024/8/22周四2肾小球疾病概述肾小球疾病概述肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症2024/8/22周四3原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latentglomerulonephritis)肾病综合征(nephroticsyndrome)2024/8/22周四4发病机制 免疫介导的炎症反应免疫介导的炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。2024/8/22周四5（一）体液免疫（一）体液免疫1.1.循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC)CIC)沉积沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。2024/8/22周四62.2.原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。2024/8/22周四7（二）细胞免疫（二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。2024/8/22周四8（三）炎症反应（三）炎症反应炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等2024/8/22周四91 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障：电荷屏障：临床表现临床表现2024/8/22周四102 2、血尿、血尿 尿沉渣红细胞3个/HP 血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿变形RBC血尿非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿 机理：肾小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。2024/8/22周四113 3、水肿、水肿 基本病理：水钠潴留水钠潴留 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 2024/8/22周四124 4、高血压、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶激肽，前列腺素2024/8/22周四135 5、肾功能损害、肾功能损害 急进性肾炎急进性肾炎 急性肾衰竭急性肾衰竭 部分急性肾炎部分急性肾炎 一过性肾损害一过性肾损害 慢性肾炎、肾综慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭慢性肾衰竭2024/8/22周四14慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎病因和发病机制病理类型临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗2024/8/22周四15 概概 述：述：是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点：病程长，呈缓慢进行性。基本临床表现：蛋蛋白白尿尿、血血尿尿、高高血血压、水肿压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。2024/8/22周四16病因和发病机制病因和发病机制目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。免疫介导性炎症主要因素非免疫因素 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化；C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤；D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。2024/8/22周四17病病 理理双肾弥漫性受累的肾小球病变双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括：系膜增生性肾炎肾小球硬化系膜毛细血管性肾炎肾小管萎缩膜性肾病肾间质纤维化局灶节段性肾小球硬化肾体积缩小、肾皮质变薄2024/8/22周四18临床表现临床表现可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见，蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现。早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等）晚期表现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关2024/8/22周四19CRF病理类型保养，治疗慢性肾炎慢性肾炎感染，劳累血压高，或肾毒性药物2024/8/22周四20实验室检查实验室检查1、尿常规u 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 尿红细胞增多，可见管型尿红细胞增多，可见管型 2024/8/22周四212、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中中分分子子、高高分分子子蛋蛋白白尿尿或或混混合合性蛋白尿。性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜 尿畸形红细胞尿畸形红细胞8080，可能为肾性血尿 2024/8/22周四224、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才异常 5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 6、肾穿刺 2024/8/22周四23诊诊 断断1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 凡尿化验异常尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。2024/8/22周四24鉴别诊断鉴别诊断1、原发性高血压继发肾损害原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症）A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同2024/8/22周四252 2、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎 A：多见于20-30岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性 2024/8/22周四263 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 2024/8/22周四274 4、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退 5 5、急性肾炎、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复2024/8/22周四286、Alport综合征综合征常起病于青少年(多在10岁之前），患者有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。2024/8/22周四29治治 疗疗治疗目的治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。2024/8/22周四30一、积极控制高血压和减少尿蛋白一、积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。2024/8/22周四311、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）贝那普利（洛丁新）10mg qd 氯沙坦（代文）50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 2024/8/22周四32ACEIACEI的作用机制的作用机制通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积2024/8/22周四34ACEIACEI的作用机制的作用机制通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性1.舒张动，静脉，降低外周血管阻力2.减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管2024/8/22周四35ACEIACEI的作用机制的作用机制3.减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性5.减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。2024/8/22周四36 ACEIACEI的治疗作用的治疗作用1 1）降低血压）降低血压 高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。ACEI通过抑制ACE，阻断Ang合成，进而减少 醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。2024/8/22周四372)2)保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展 各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：2024/8/22周四38全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，对肾功能起保护作用。2024/8/22周四39抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。2024/8/22周四403)3)减少蛋白尿减少蛋白尿 ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄2024/8/22周四414)4)改善高脂血症改善高脂血症 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。2024/8/22周四42ACEIACEI的不良反应的不良反应1 咳嗽咳嗽 是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。2 2 低血压低血压 新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。2024/8/22周四433 3 高血钾高血钾 ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并立即停药。2024/8/22周四444 4 肾功能损害肾功能损害 所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害，尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高，故使用的第一月内最好每周监测。ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压，肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止于前者，相对禁忌于后者。2024/8/22周四455 5 神经血管性水肿神经血管性水肿 较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病率为0.10.2%，于 ACEI治疗的第一周多见，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其他活性物质刺激有关。2024/8/22周四466 6 消化系统消化系统 服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20%。2024/8/22周四477 7 粒细胞减少粒细胞减少 大多文献认为可能与ACEI的结构有关。多发生在用药时间较长，剂量较大且肾功能障碍患者，一般为可逆性，停药后粒细胞自动回升，药物治疗疗效也满意。2024/8/22周四488 8 过敏反应过敏反应 血液透析患者同时使用ACEI过敏反应发生率增高。常在透析初期的2-3分钟，轻者皮肤瘙痒，重者可致支气管痉挛，低血压和休克。多认为与ACEI的结构及个体差异有关。2024/8/22周四49肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症；所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化；用药开始的前2月宜每12周检测1次；使用使用ACEI的注意事项的注意事项2024/8/22周四50双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化；脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利尿脱水所导致的SCr异常升高；孕妇禁用。使用使用ACEI的注意事项的注意事项2024/8/22周四51二、限制食物中蛋白及磷入量二、限制食物中蛋白及磷入量 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）C：高能量（食糖、植物油）低磷食物（动物内脏、骨髓）适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿、高血压和少尿时限盐（3g/d）或禁盐2024/8/22周四52三、应用血小板解聚药物三、应用血小板解聚药物 大剂量潘生丁（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）治疗。对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用2024/8/22周四53四、糖皮质激素和细胞毒药物四、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极使用 但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症者可试用，无效者逐步撤去。2024/8/22周四54雷公藤制剂的作用及适应症作用于免疫抑制的多个环节：1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖；2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生；3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态。适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用2024/8/22周四55雷公藤制剂的用法和副作用 常用制剂：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤浸膏片 用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月 毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等 2024/8/22周四56五、避免加重肾损害的因素五、避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损害肾功能，导致肾功能恶化。2024/8/22周四57病变进展速度个体差异大，病理类型、是否重视保护肾及治疗是否恰当有关预预 后后2024/8/22周四58